韋艷 李愛琴 趙鵬 楊長寶 晉輝 毋領(lǐng)娟 柴文文 鄭海軍

(焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科,河南 焦作 454002)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)前必須準(zhǔn)確掌握冠狀動脈靶病變狀況,既往冠狀動脈造影(CAG)術(shù)作為評估冠狀動脈狀況的金標(biāo)準(zhǔn),曾被廣泛用于指導(dǎo)PCI治療。但因CAG 的分辨率較低,只能顯示冠狀動脈的二維輪廓,對靶血管的狹窄程度只有粗略了解,而無法顯示管腔內(nèi)立體結(jié)構(gòu)、血管壁組成全貌、斑塊及血栓〔1〕。而隨著血管內(nèi)超聲(IVUS)和光學(xué)相干斷層成像(OCT)的出現(xiàn),很好地克服了CAG的上述缺陷,因為二者可將微小的探頭置于冠狀動脈血管內(nèi)斷層成像,可準(zhǔn)確地測量管腔直徑、清晰觀察血管內(nèi)壁、辨別斑塊性質(zhì),從而為選擇手術(shù)方式、優(yōu)化手術(shù)過程、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪等方面提供重要指導(dǎo)〔2〕。2018年歐洲心臟病學(xué)會心肌血運重建指南已經(jīng)推薦對合適的患者應(yīng)用IVUS或OCT指導(dǎo)PCI治療以優(yōu)化支架置入〔3〕。由于兩種檢測技術(shù)的原理不同,表現(xiàn)在具體的應(yīng)用上側(cè)重也有所不同。二者的優(yōu)勢和不足,均值得進一步研究和探討,目前有關(guān)此類的前瞻性臨床研究少有報道。本文探討光學(xué)相干斷層成像與血管內(nèi)超聲在冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年1月至2021年5月在焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)CAG已確診為不穩(wěn)定型心絞痛并需要PCI的患者102例(128個病變)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲;(2)診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕,CAG證實至少有1處缺血相關(guān)血管狹窄>70 %;(3)符合行PCI手術(shù)適應(yīng)證,而無PCI禁忌證;(4)同時適合并完成了IVUS和OCT檢測,并獲得良好可分析的圖像,臨床資料完整;(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動脈完全閉塞、無保護左主干和左主干口部病變;(2)嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常、重度心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定;(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、風(fēng)濕免疫性疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、特發(fā)性肺動脈高壓、惡性腫瘤、精神病、電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重感染;(4)嚴(yán)重的凝血功能障礙、抗凝禁忌或?qū)Ρ葎┻^敏;(5)不能配合醫(yī)生完成治療或相關(guān)操作,臨床資料不完整。本研究己經(jīng)過焦作市人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(倫理編號：202002)。

1.2方法 先常規(guī)進行充分肝素化抗凝。若常規(guī)CAG發(fā)現(xiàn)管腔狹窄較重,IVUS或OCT通過困難,或存在游離血栓,或心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級≤2級,應(yīng)先用直徑≤2.0 mm的擴張球囊進行低壓預(yù)擴張,或行反復(fù)血栓抽吸,恢復(fù)冠脈前向血流至TIMI 3級,生命體征平穩(wěn)。若無用藥禁忌,應(yīng)向冠脈靶病變血管內(nèi)注射硝酸甘油150～300 μg,以防治導(dǎo)管誘發(fā)的冠脈痙攣。之后分別在術(shù)前、預(yù)處理(旋磨聯(lián)合切割)后、支架置入后及術(shù)后12個月隨訪時,對靶病變依次行IVUS和OCT檢測。兩種檢測方法均由同一組技術(shù)人員完成,排除質(zhì)量差圖像。最終選擇2位與課題無關(guān)經(jīng)驗豐富的影像學(xué)專業(yè)醫(yī)師,根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對收集的影像參數(shù)獨立進行離線分析。

1.2.1IVUS檢測 采用型號H749iLab220C270 IVUS診斷系統(tǒng)(美國Boston Scientific公司)檢測,探頭為2.5 F,頻率為40 MHz。先將6 F指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或股動脈送到冠狀動脈口,送入指引導(dǎo)絲到靶血管遠(yuǎn)端,順著導(dǎo)絲方向?qū)⒊暀z測探頭送至靶病變的遠(yuǎn)端。讓超聲探頭由遠(yuǎn)及近自動回撤至病變近端,回撤速度1 mm/s,成像速度30幀/s。圖像應(yīng)包括靶病變前后5 mm的區(qū)域,持續(xù)錄像采集。之后應(yīng)用IVUS系統(tǒng)的軟件進行定性和定量分析。

1.2.2OCT檢測 采用型號為C7-XR OCT的OCT系統(tǒng)(美國Jude Medical公司)檢測。通過指引導(dǎo)絲將C7 Dragonfly成像導(dǎo)管(工作長度135 cm,外徑2.7 F)送至超過靶病變斑塊遠(yuǎn)端或支架遠(yuǎn)端約1 cm處,并連接OCT成像系統(tǒng)。確認(rèn)導(dǎo)管的同軸性后通過指引導(dǎo)管快速注射對比劑(左冠6～8 ml,右冠4～5 ml),同時點擊開始記錄冠狀動脈血管影像。讓成像導(dǎo)管由遠(yuǎn)及近自動回撤,回撤速度10～25 mm/s,成像速度100幀/s。圖像應(yīng)包括靶病變前后5 mm的區(qū)域。之后利用OCT系統(tǒng)的軟件進行定性和定量分析。

1.3術(shù)前檢測 冠狀動脈斑塊成分特征：(1)斑塊成分：包括脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊;(2)斑塊特征：斑塊侵蝕、斑塊破裂、鈣化結(jié)節(jié)、薄帽纖維粥樣斑塊(TCFA)、紅、白血栓。斑塊侵蝕：纖維帽完整,未見斑塊破裂,或伴血栓形成,血栓下斑塊結(jié)構(gòu)可識別;斑塊破裂：脂質(zhì)斑塊的纖維帽連續(xù)性中斷,管腔和斑塊內(nèi)核相通或斑塊內(nèi)脂質(zhì)空腔形成〔5〕;鈣化結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)樣鈣化突出到管腔內(nèi),伴纖維帽破裂,可伴血栓形成;TCFA：具有巨噬細(xì)胞浸潤且富含壞死脂質(zhì)核心,在一個斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分占據(jù)2個象限,即180 °,纖維帽厚度<65 μm〔6〕;偏心斑塊：斑塊未累及整個血管周壁,且最厚處與最薄處比值超過2∶1;紅血栓：因富含紅細(xì)胞,OCT的近紅外光不能穿透血栓在表面被反射回來,呈現(xiàn)高背反射和強衰減性,不能見到血栓之外的血管結(jié)構(gòu);白血栓：因富含血小板,OCT的近紅外光能穿透血栓不被反光,呈現(xiàn)低背反射,信號均勻,弱衰減性,可以見到血栓之外的血管結(jié)構(gòu)。病變管徑相關(guān)參數(shù)：包括近端參考血管直徑、近端參考血管面積、遠(yuǎn)端參考血管直徑、遠(yuǎn)端參考血管面積、靶病變最小管腔直徑、靶病變最小管腔面積、靶病變長度、斑塊負(fù)荷、血管重構(gòu)指數(shù)、內(nèi)襯纖維帽厚度。近/遠(yuǎn)端參考血管管腔面積/直徑：靶病變兩端5 mm以內(nèi)的正常血管段,具有完整的中膜結(jié)構(gòu)(≥180 °),選取3個截面,取平均值;斑塊負(fù)荷：(外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積)/外彈力膜橫截面積;血管重構(gòu)指數(shù)：病變處的外彈力膜橫斷面積/平均參考血管外彈力膜面積〔7〕;平均血管外彈力膜面積=(遠(yuǎn)端參考血管外彈力膜面積+近端參考血管外彈力膜面積)/2。

1.4支架置入后及遠(yuǎn)期隨訪檢測 (1)支架置入后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括支架貼壁不良,支架邊緣夾層,支架內(nèi)殘余血栓,支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂。支架貼壁不良：支架小梁內(nèi)側(cè)與管壁的距離≥200 μm;支架邊緣夾層：支架邊緣(5 mm以內(nèi))線樣組織長度≥200 μm,且明顯地與管壁分離或?qū)Ρ葎?支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂：支架置入后,支架內(nèi)突入管腔的組織,且與支架架絲相連,當(dāng)突入組織面積>10%的管腔面積,厚度≥500 μm。組織脫垂按成分不同,可分為斑塊脫垂和血栓脫垂。斑塊脫垂通常表面光滑且無明顯的信號衰減,而血栓脫垂通常表面不規(guī)則并伴有強衰減。(2)支架內(nèi)管徑參數(shù)：最小支架內(nèi)直徑,最小支架內(nèi)面積,最大支架內(nèi)直徑,最大支架內(nèi)面積。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行配對樣本t檢驗、Kappa一致性檢驗(Kappa≥0.75說明兩種方法診斷結(jié)果一致性較好;0.4≤Kappa<0.75一致性一般;Kappa<0.4一致性較差)和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前靶病變斑塊成分及特性 102例患者共檢測出128處靶病變,術(shù)前OCT脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊的檢出率均明顯低于IVUS,混合斑塊、斑塊侵蝕及斑塊破裂的檢出率均明顯高于IVUS(P<0.05);兩種方法鈣化斑塊、鈣化結(jié)節(jié)檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);上述指標(biāo)均為Kappa≥0.75,說明兩種方法診斷結(jié)果一致性較好,具有良好的相關(guān)性。OCT檢出TCFA 62個,紅、白血栓57個,IVUS不能識別TCFA及紅、白血栓。見圖1、表1。

表1 PCI術(shù)前后兩種方法檢測靶病變相關(guān)參數(shù)比較

A1：脂質(zhì)斑塊,內(nèi)膜增厚,呈邊界模糊的低信號區(qū);A2：脂質(zhì)斑塊,回聲強度低于血管外膜回聲的軟斑塊。B1：纖維斑塊,內(nèi)膜增厚,呈明亮、均一的強信號區(qū)。B2：纖維斑塊：回聲強度與外膜相似或高于血管外膜回聲,但無聲影。C1：鈣化斑塊,內(nèi)膜增厚,呈輪廓明顯、邊界清晰的低信號區(qū)。C2：鈣化斑塊,病變回聲強,超過外膜組織的回聲,伴后方聲學(xué)遮擋現(xiàn)象(后面的無回聲區(qū))。D1：斑塊破裂,脂質(zhì)斑塊纖維帽連續(xù)性中斷,管腔和斑塊內(nèi)核相通或斑塊內(nèi)脂質(zhì)空腔形成。D2：斑塊破裂,不能顯示脂質(zhì)斑塊的纖維帽,斑塊內(nèi)脂質(zhì)空腔呈現(xiàn)片狀低回聲區(qū)。E1：典型TCFA病變,具有巨噬細(xì)胞浸潤且富含壞死脂質(zhì)核心,在1個斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分占據(jù)2個象限,纖維帽厚度<65 μm。E2：不能顯示纖維帽,無法明確TCFA病變圖1 各種斑塊OCT和IVUS圖像

2.2術(shù)前靶病變管徑參數(shù) OCT與IVUS檢出的近端參考血管直徑、近端參考血管面積、遠(yuǎn)端參考血管直徑、遠(yuǎn)端參考血管面積、靶病變最小管腔直徑、靶病變最小管腔面積及靶病變長度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);IVUS能檢測出斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)指數(shù),而OCT不能檢測出斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)指數(shù);OCT能檢測出內(nèi)襯纖維帽厚度,而IVUS不能檢測出內(nèi)襯纖維帽厚度。見表1。

2.3支架置入后即刻檢測 OCT支架貼壁不良、支架邊緣夾層、支架內(nèi)殘余血栓及支架內(nèi)斑塊脫垂檢出率均明顯高于IVUS(P<0.05);上述指標(biāo)均為Kappa≥0.40且<0.75,說明兩種方法診斷結(jié)果一致性一般;支架植入后兩種方法檢測的最小支架內(nèi)直徑、最小支架內(nèi)面積、最大支架內(nèi)直徑及最大支架內(nèi)面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4術(shù)后12個月隨訪檢測 102例患者(128處靶病變)中發(fā)生心臟猝死、心力衰竭死亡、腦出血死亡、糖尿病酮癥酸中毒死亡、交通事故意外死亡各1例,住址變動失聯(lián)3例,患者拒絕再次冠狀動脈內(nèi)影像檢測5例,共失訪13例。完成隨訪89例患者,對應(yīng)術(shù)前記錄109處靶病變。再次用兩種方法復(fù)查,OCT晚期支架貼壁不良、支架邊緣夾層及支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂檢出率均明顯高于IVUS(P<0.05),上述指標(biāo)均為Kappa≥0.40且<0.75,說明兩種方法診斷結(jié)果一致性一般;兩種方法檢測的最小支架內(nèi)直徑、最小支架內(nèi)面積、最大支架內(nèi)直徑及最大支架內(nèi)面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.5血管重構(gòu)在斑塊中的分布 正性重構(gòu)病變多見于脂質(zhì)斑塊、偏心斑塊、TCFA及斑塊破裂;負(fù)性重構(gòu)多見于鈣化斑塊。正性重構(gòu)多發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。見表2。

表2 血管重構(gòu)在斑塊中分布〔n(%)〕

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,OCT識別易損斑塊的能力明顯優(yōu)于IVUS。這是因為新一代的頻域OCT(FD-OCT)光源采用頻率可變的近紅外光,波長1 250～1 370 nm。依據(jù)光學(xué)干涉原理,通過改變光源光波的頻率來實現(xiàn)信號的干涉。探測器收集組織反向散射回來的光信號后,經(jīng)過計算機Fourier轉(zhuǎn)換便可得到顯示不同深度組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)的高解析度斷層圖像。因其波長較短,OCT具有比聲學(xué)成像更高的軸向分辨率(12～15 μm)及橫向分辨率(20 μm),已接近組織學(xué)水平,被譽為活體組織顯微鏡,并可對其進行三維重建〔8〕。與IVUS相比,更易對一些狹窄嚴(yán)重的病變進行成像,且圖像非常清晰。不但能從血管腔組織學(xué)層面準(zhǔn)確地鑒別靶病變處斑塊成分(脂質(zhì)斑塊呈現(xiàn)邊界模糊、高背反射和強衰減低信號區(qū)域,在其表面可見高信號帶的纖維帽;纖維斑塊呈現(xiàn)同質(zhì)、高信號和弱衰減區(qū)域,其中有時可見內(nèi)、外彈力膜;鈣化斑塊呈現(xiàn)邊緣銳利、邊界清晰、厚度均勻的低信號或不均勻區(qū)域,且無遮擋現(xiàn)象),而且還能清楚地顯示靶病變處斑塊的特性,尤其是對組織學(xué)檢查定義的易損斑塊(包括斑塊破裂、TCFA、微小或點狀鈣化)及斑塊內(nèi)微血管的識別,OCT的診斷均具有較高的敏感性(90%)和特異性(79%)〔9〕。OCT還能夠檢測易損斑塊TCFA纖維帽的厚度(<65 μm)、纖維帽中巨噬細(xì)胞及新生內(nèi)膜滋養(yǎng)微血管(直徑50～100 μm),巨噬細(xì)胞的特征為高反射、強衰減的點狀或條帶狀結(jié)構(gòu),且常在其后形成放射狀光影。Prati等〔10〕研究證實,OCT檢出的易損斑塊已成為患者后期隨訪發(fā)生主要不良心血管事件的獨立預(yù)測因素(HR7.54,95%CI：3.1～18.6,P<0.001)。其次,根據(jù)紅細(xì)胞不透光性的特性,OCT信號在血栓結(jié)構(gòu)當(dāng)中衰減的原理,OCT便能有效分辨出紅(紅細(xì)胞)、白(血小板)血栓,且僅紅血栓有遮擋現(xiàn)象(后面組織無顯現(xiàn))〔11〕。IVUS是利用斑塊的密度差異對超聲波的回聲強弱來對斑塊性質(zhì)進行分辨,斑塊鈣化回聲最強,伴隨聲學(xué)遮擋現(xiàn)象(后面的無回聲區(qū));纖維斑塊回聲中等;脂質(zhì)斑塊回聲最弱〔12〕。斑塊回聲有強到弱依次為鈣化斑塊≥纖維斑塊≥脂質(zhì)斑塊。IVUS軸向分辨率(100～150 μm)及橫向分辨率(150～300 μm)均較低,為其最大的弱點,不能測量纖維帽厚度(<65 μm)和纖維帽中巨噬細(xì)胞的含量,也就無法檢出TCFA。探測低回聲軟斑塊時,若未發(fā)現(xiàn)厚而高密度的纖維帽,僅能提示可能是易損斑塊,對斑塊纖維帽完整性及斑塊局部炎癥反應(yīng)等細(xì)微變化的觀察能力明顯不足〔13〕。IVUS探測到管腔中呈不規(guī)則的模糊影像,提示存在血栓,但無法識別紅、白血栓〔14〕。由于IVUS探測不同組織的回聲特征非常相近,圖像清晰度較差,僅能顯示斑塊的大致輪廓,很難辨別區(qū)分斑塊的成分及特性〔15〕。因此本文中IVUS混合斑塊、斑塊侵蝕及斑塊破裂檢出率均低于OCT。而IVUS脂質(zhì)斑塊及纖維斑塊的檢出率均高于OCT,并不能說明IVUS對脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊鑒別診斷價值高于OCT,反而正是因為IVUS較低的分辨率,無法準(zhǔn)確鑒別混合斑塊、斑塊破裂、斑塊侵蝕,因此誤將混合斑塊判斷成了脂質(zhì)斑塊或纖維斑塊,導(dǎo)致這兩類斑塊的例數(shù)增加。因此,OCT 對易損斑塊鑒別能力優(yōu)于IVUS〔16〕。對于鈣化斑塊或鈣化結(jié)節(jié)邊緣清晰銳利,在兩種檢測方法中均能清楚地顯示,這與既往許多文獻(xiàn)報告相一致〔17〕。但因為OCT透射深度不夠,不推薦用于檢測左主干病變。

評估斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu) IVUS評估斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)具有獨特的優(yōu)勢,IVUS雖分辨率不及OCT,但對病變的透射深度(4～8 mm)卻優(yōu)于OCT(1～2 mm),通過組織回聲特性的差異,能直觀、準(zhǔn)確地顯示冠狀動脈橫斷面解剖結(jié)構(gòu)全層,能清晰完整地顯示動脈管腔的三層膜狀結(jié)構(gòu)：依次為內(nèi)膜、中膜、外膜及外膜組織。并且能夠準(zhǔn)確測量血管直徑、脂質(zhì)池容積和病變長度,得到量化的斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)指數(shù)〔18〕,便于術(shù)前手術(shù)策略的選擇及支架直徑和長度的選取。而由于OCT穿透力較差,對于稍大斑塊負(fù)荷較重的斑塊,OCT無法探查到斑塊深部;對于直徑>4 mm的冠脈,它無法測評參考血管直徑、血管重構(gòu)指數(shù)及斑塊負(fù)荷,選取支架直徑也難以達(dá)到最佳狀態(tài),不利于指導(dǎo)PCI術(shù)式的正確選擇〔19〕。血管重構(gòu)指數(shù)反映了動脈粥樣硬化進展中血管壁的發(fā)展方向,>1.05為正性重構(gòu),<0.95 為負(fù)性重構(gòu)。已有研究證實,斑塊中的脂質(zhì)核心體積與重構(gòu)指數(shù)成正相關(guān),即脂肪核心體積越大,正性重構(gòu)就越顯著,斑塊就越不穩(wěn)定〔20〕。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),正性重構(gòu)多見于脂質(zhì)斑塊、偏心斑塊、TCFA及斑塊破裂,這幾類正性重構(gòu)斑塊從IVUS圖像上分析含有較多的脂質(zhì)成分,斑塊負(fù)荷較重;從OCT圖像上觀察正性重構(gòu)斑塊多伴有斑塊破裂(纖維帽中斷,合并空洞形成)、纖維帽較薄(<65 μm)或富含脂質(zhì)和大量巨噬細(xì)胞浸潤。已有研究顯示,支架植入過程中出現(xiàn)無復(fù)流、組織脫垂及術(shù)后不良的心血管事件與術(shù)前發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)密切相關(guān)〔21〕;支架術(shù)后出現(xiàn)晚期支架內(nèi)血栓形成、晚期獲得性支架貼壁不良、支架邊緣狹窄多與支架術(shù)后血管正性重構(gòu)密切相關(guān)〔22〕。這是由于正性重構(gòu)的病變在病理生理學(xué)上處于病變增殖期,炎癥反應(yīng)處于激活狀態(tài),斑塊較極穩(wěn)定,易促發(fā)生斑塊破裂而導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征(ACS)〔23〕。因此,IVUS發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)可預(yù)測即將發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良事件,對于治療策略的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。本文結(jié)果顯示,負(fù)性重構(gòu)的病變多見于鈣化斑塊、纖維斑塊等相對穩(wěn)定的斑塊,發(fā)生年齡多>65歲,多見于糖尿病、發(fā)生部位多見于冠狀動脈分叉或開口處。目前其病理發(fā)生機制尚未明確,可能與血管壁損傷、全身炎癥或先天因素等有關(guān)。提示對于CAG顯示的冠狀動脈嚴(yán)重狹窄,尤其年齡>65歲、糖尿病患者,且病變位于分叉或開口處時,應(yīng)注意有無負(fù)性重構(gòu)的病變,其相對于CAG的指導(dǎo)意見有可能會改變術(shù)者的治療策略。在本文中負(fù)性重構(gòu)的病變多是2支或以上病變患者,推測另外一支靶病變才是發(fā)生UAP的主要病因,因為負(fù)性重構(gòu)多誘發(fā)穩(wěn)定型心絞痛〔24〕。其次,斑塊負(fù)荷與斑塊的穩(wěn)定性也密切相關(guān),斑塊的負(fù)荷增加,提示斑塊的易損性增加。纖維帽厚度<52 μm及斑塊負(fù)荷≥76%為斑塊破裂的臨界點〔25〕。

本研究結(jié)果說明,IVUS與OCT均可用于測定冠狀動脈管腔面積及狹窄程度。但通過仔細(xì)比較二者靶病變各種管徑參數(shù)的均數(shù)發(fā)現(xiàn),無論是平均管腔直徑還是平均管腔面積,OCT的檢測值均稍小于IVUS。雖然統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異,但也可能是本文參與研究樣本量較小的原因。此差異若真實存在,說明可能存在OCT高估了病變程度,或IVUS低估了病變程度。而有學(xué)者同時對5個已知管腔大小的體外模型進行研究,分別用OCT和IVUS進行測量,結(jié)果顯示OCT的平均管腔面積等同于模型的實際管腔面積,最接近實際的數(shù)值,變異度較小;而IVUS則高估了模型管腔面積的5%〔26〕。因此,造成二者測量數(shù)值差異可能是由于OCT的分辨率較高,能夠清晰地顯示IVUS無法顯示的管腔內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu),如微小的血栓、組織的脫垂和管壁微小夾層等。OCT測量的管腔面積實際上是減去了這部分面積,從而導(dǎo)致測量值略小于IVUS測量值。其次是在心動周期的不同時相測量也會對冠狀動脈管徑測量值產(chǎn)生影響,心臟收縮期管徑充盈測量值會變大,心臟舒張期管徑回縮測量值會變小。IVUS的回撤速度(0.5～2.0 mm/s)采錄一個序列的成像要用30～50 s,這其中包含了幾十個心動周期,IVUS對血管腔的測量在收縮期和舒張期的偏差可達(dá)12%;OCT的回撤速度(10～25 mm/s),完成一個序列的成像僅需3～5 s,這其中只包含幾個心動周期。但OCT采錄是在收縮期和舒張期圖像混合而成,無法區(qū)分哪一期,由此可能引起了測量值不同于IVUS。

本研究說明,術(shù)后12個月時靶病變已有明顯變化,開始出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,故選取術(shù)后12個月作為研究時間點。支架置入后即刻檢測及術(shù)后12個月隨訪中,OCT支架貼壁不良、支架邊緣夾層及支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂檢出率均高于IVUS。由于OCT分辨率比IVUS清晰度高10倍,成像迅速,可清晰地呈現(xiàn)血管三維立體圖像,不但能及時發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良、支架邊緣夾層及支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂,指導(dǎo)術(shù)者及時干預(yù),而且還可觀察支架置入后動脈血管內(nèi)膜修復(fù)、血管內(nèi)是否有新生的斑塊、內(nèi)膜增生等情況,從而避免近期和遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生〔27〕。從本文結(jié)果分析,支架貼壁不良多發(fā)生在鈣化病變和斑塊負(fù)荷較重的偏心性纖維病變〔28〕,可能原因是支架置入前對靶病變預(yù)處理不夠充分。因此,對于纖維偏心斑塊應(yīng)進行充分預(yù)擴張,嚴(yán)重鈣化病變應(yīng)進行旋磨或球囊切割術(shù)。支架置入后,OCT一旦發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良應(yīng)及時應(yīng)用非順應(yīng)性球囊進行高壓后擴張支架后應(yīng)再次行OCT檢查,以確保擴張達(dá)標(biāo)。支架置入術(shù)后出現(xiàn)血管夾層多因操作損傷血管壁,易發(fā)生在支架邊緣,OCT更容易發(fā)現(xiàn)。通過立即置入支架來補救。并盡量從OCT顯示的冠狀動脈夾層遠(yuǎn)端正常處覆蓋內(nèi)膜撕裂片,以維持管腔,防止夾層擴展或血腫壓閉管腔。

綜上,IVUS組織穿透力較強,探查范圍及深度較廣,在管腔結(jié)構(gòu)之外可獲取血管壁完整結(jié)構(gòu),能夠評估斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu),在術(shù)前支架選取和優(yōu)化支架植入方面占優(yōu)勢〔29〕;而OCT空間分辨率更高,圖像更清晰,可高效地觀察冠脈斑塊表面形態(tài)及管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu),如纖維帽厚度、微小夾層、滋養(yǎng)血管、巨噬細(xì)胞活性及支架置入后的貼壁情況,與組織學(xué)結(jié)果高度相關(guān),在術(shù)后評價療效及并發(fā)癥方面具有得天獨厚的優(yōu)勢〔30〕。事實上,兩者各有優(yōu)缺點,是互為補充而不是互相取代的關(guān)系。如果能夠做到合二為一進行優(yōu)勢互補,才是未來血管內(nèi)成像技術(shù)最佳的發(fā)展方向〔31〕。本研究為單中心研究,樣本量較少,存在局限性,更科學(xué)的結(jié)論有待多中心擴大樣本進一步研究。