齊越凡 楊道科

1)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 鄭州 450052;2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 鄭州 450014

隨著我國成年女性普遍晚婚及三孩政策的推廣,不孕癥的發(fā)生率呈升高趨勢。輸卵管性因素所導(dǎo)致的不孕占總不孕癥患者的25%～35%[1],主要包括輸卵管炎導(dǎo)致的輸卵管阻塞、通而不暢或積水等,輸卵管的功能狀態(tài)對女性受孕極為重要。子宮輸卵管造影是評估輸卵管是否存在堵塞、扭曲、積水的傳統(tǒng)影像學(xué)方法[2],碘油、碘水均是常用的顯影劑。有研究認為,碘油造影劑能提高臨床妊娠率,但隨著子宮輸卵管造影數(shù)據(jù)的增加,有研究發(fā)現(xiàn)脂溶性造影劑、水溶性造影劑對妊娠率的影響不大[3-4]。本研究回顧性分析行子宮輸卵管造影術(shù)的不孕癥患者的臨床與隨訪資料,比較碘油與碘水子宮輸卵管造影術(shù)應(yīng)用于不孕癥患者輸卵管異常檢出率和妊娠結(jié)局的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-01—2021-12于我院行子宮輸卵管造影術(shù)的不孕癥患者的臨床資料。納入標準:(1)原發(fā)不孕。(2)配偶精液檢查正常。(3)卵巢功能正常。(4)雙合診檢查顯示正常。(5)符合子宮輸卵管造影術(shù)適應(yīng)證。排除標準:(1)生殖系統(tǒng)急性或慢性炎癥。(2)子宮肌瘤、宮頸癌等子宮病理性改變。(3)碘過敏。(4)有輸卵管切除史或盆腔手術(shù)史。(5)生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育不良。共納入100例(200條輸卵管)患者,根據(jù)應(yīng)用的造影劑分為碘油組及碘水組,每組50例(100條輸卵管)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法碘油為罌粟乙碘油注射液(國藥準字H20163348,江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn))。碘水為碘海醇注射液(國藥準字H2000059,通用電器藥業(yè)上海有限公司)。數(shù)字X射線透視攝影系統(tǒng)(批號:國械注進,20203060226SONIALVISION SMIT)。于月經(jīng)干凈后第3～7 天實施造影。檢查前確定無性生活,并檢查陰道清潔度。碘油組患者需行碘過敏試驗。排空膀胱,取截石位,常規(guī)消毒外陰及陰道,窺陰器暴露宮頸,插入雙腔導(dǎo)管,球囊導(dǎo)管充氣固定于宮頸管內(nèi)。碘油組:注入碘化油注射液10 mL,在從宮腔內(nèi)及輸卵管內(nèi)造影劑溢出早期到造影劑彌散等多個時期行X線攝片,并于術(shù)后30 min再行X線攝片。觀察彌散及輸卵管排空情況。碘水組:緩慢注入碘海醇注射液10 mL,攝片方式同碘酒組。均由兩名高年資影像科醫(yī)生閱片,意見不統(tǒng)一時則由上級醫(yī)生協(xié)助診斷。造影后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d,2周內(nèi)禁止性生活。均于子宮輸卵管造影術(shù)后行宮腹腔鏡探查,具體方法參考文獻[5]。輸卵管病變確診者由婦科醫(yī)生進行針對性干預(yù),指導(dǎo)自然受孕。造影后6個月開始電話隨訪妊娠情況,隨訪1 a。

1.3 觀察指標(1)宮腹腔鏡探查結(jié)果、碘油及碘水造影結(jié)果。(2)以宮腹腔鏡探查結(jié)果為依據(jù),以異常輸卵管為陽性,通暢輸卵管為陰性,評價碘油、碘水造影劑對病變輸卵管診斷效能,并采用kappa檢驗驗證診斷的一致性。(3)分析碘油、碘水造影劑對不同類型輸卵管病變的檢出結(jié)果。(4)隨訪結(jié)束時2組患者的妊娠情況,包括臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊為臨床妊娠;自然流產(chǎn)<孕12周為早期流產(chǎn);異位妊娠判斷標準為超聲下顯示宮外出現(xiàn)孕囊或(和)胎芽胎心等;多胎妊娠為超聲顯示≥2個宮內(nèi)孕囊。統(tǒng)計妊娠與造影術(shù)后間隔時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。敏感度、準確性等診斷效能及臨床妊娠率等指標為計數(shù)資料,行χ2檢驗;妊娠間隔時間等計量資料,行t檢驗,診斷一致性評估采用Kappa檢驗。檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

2.12種造影劑檢查及宮腹腔鏡探查結(jié)果造影劑檢查結(jié)果顯示,碘油組中異常輸卵管51條、通暢輸卵管32條;碘水組中異常輸卵管48條、通暢輸卵管37條。宮腹腔鏡探查結(jié)果為,碘油組中輸卵管異常68條、通暢32條;碘水組中輸卵管異常62條、通暢38條。見表2。

表2 碘油與碘水對異常輸卵管的檢出效能

2.2 碘油、碘水造影劑對病變輸卵管診斷效能以宮腹腔鏡探查結(jié)果為依據(jù),以異常輸卵管為陽性,通暢輸卵管為陰性。碘油造影劑對病變輸卵管的診斷敏感度為75.00%(51/68)、特異性為100.00%(32/32)、準確性為83.00%(83/100),陽性預(yù)測值為100.00%(51/51)。碘水造影劑對病變輸卵管的診斷敏感度為77.42%(48/62)、特異性為97.37%(37/38)、準確性為85.00%(85/100),陽性預(yù)測值為97.96%(48/49)。經(jīng)Kappa檢驗,對病變輸卵管的診斷符合率與確診結(jié)果比較均有良好的一致性(Kappa=0.759、0.756)。2組對病變輸卵管的各效能指標比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 碘油、碘水造影劑對病變輸卵管診斷效能比較(%)

2.3 不同異常輸卵管類型檢出結(jié)果碘油組中,宮腹腔鏡檢出近端梗阻、遠端積水、通而不暢或粘連例數(shù)分別為28條、20條、20條;碘油造影的結(jié)果分別為21條、19條、11條。碘水組中,宮腹腔鏡檢出近端梗阻、遠端積水、通而不暢或粘連例數(shù)分別為23條、15條、24條;碘水造影的結(jié)果分別為16條、12條、20條。見表4。

表4 不同類型輸卵管病變的檢出結(jié)果分析(條)

2.4 2組患者造影術(shù)后妊娠結(jié)局比較碘水組妊娠間隔時間短于碘油組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的妊娠結(jié)局比較

3 討論

輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管梗阻等輸卵管性不孕是常見的不孕原因,因此了解輸卵管通暢性是評估不孕原因最常用的檢查手段之一。檢查輸卵管通暢性的方式較多,包括X光子宮輸卵管造影、超聲下輸卵管造影、輸卵管通氣試驗、腹腔鏡通液、宮腹腔鏡探查等。權(quán)衡診斷效果、創(chuàng)傷性、便捷性,以及經(jīng)濟性等因素,子宮輸卵管造影是臨床最常用的初始診斷方式[6]。但對選用碘油或碘水進行造影,臨床尚存在爭議,焦點在于是否對生育能力造成影響及影響程度。

碘油造影劑黏度大、密度高、流動慢[7],注入子宮后能緩慢分布于宮腔及輸卵管內(nèi),30 min后攝片能清晰顯現(xiàn)子宮、輸卵管內(nèi)情況,有助于判斷輸卵管是否存在病變。本研究中,碘油造影出現(xiàn)17例假陽性,大部分誤診為近端梗阻或通而不暢(粘連)。其原因為碘油滲透壓較高,可引起腹痛,尤其是疼痛敏感者更易出現(xiàn)收縮疼痛[8],導(dǎo)致輸卵管痙攣;患者心理緊張亦可引起輸卵管收縮[9]而影響顯影。其診斷敏感性達到75.00%,表明碘油作為造影劑的效能是可靠的。

與碘油造影劑比較,碘水造影劑術(shù)前無需進行過敏試驗,藥劑黏度低、流動快、吸收快,能擴散進入輸卵管內(nèi)部,注入后15 min左右即可進行攝片,且24 h內(nèi)可完全吸收,宮腔內(nèi)停留時間較短[10]。因此,造影用時較短,副作用較小。本研究碘水造影劑對病變輸卵管的診斷敏感性為77.42%,略高于碘油組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明碘水和碘油造影均能有效判斷輸卵管的通暢性。碘水組出現(xiàn)14例假陽性、1例漏診,可能與碘水造影劑流動快、攝片不及時有關(guān)。

除診斷效能外,臨床對不同造影劑對患者妊娠的影響更為關(guān)注。碘油造影劑因密度大、流動慢,在快速注射或注射壓力較大時可沖刷疏通輕度阻塞或粘連的輸卵管,因此亦有一定治療作用[11-13];碘油在輸卵管內(nèi)停留時間較長,通過輸卵管、宮腔、盆腔的緩慢吸收,可改變細胞電泳遷移、降低細胞膜微黏度方式,降低巨噬細胞功能強度[13],并能降低子宮內(nèi)膜的骨橋蛋白濃度[14-15]。碘劑還能對宮腔進行消毒,改變宮腔內(nèi)免疫環(huán)境、提高子宮內(nèi)膜容受性,進而提高胚胎著床成功率、改善妊娠結(jié)局。但是有學(xué)者[16]明確提出對于存在明顯阻塞及炎癥的輸卵管在應(yīng)用油劑造影劑后可發(fā)生藥劑潴留于阻塞部位,促使局部形成肉芽腫、加重輸卵管堵塞程度,輸卵管狹窄部位亦存在此種風(fēng)險。碘油滲出是脂溶性造影劑的另一劣勢,滲出后存在肺栓塞風(fēng)險,有研究分析,滲出病例大多為子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜較薄的患者[17]。王藍瑩等[18]則認為盡管碘水造影劑流動慢,但通過性好,對于狹窄部位的粘連能很好地擴張分離,進而提高術(shù)后妊娠率。

本研究中2組患者的妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明碘油和碘水造影劑對患者的妊娠結(jié)局影響不大,與牛倩等[19]研究基本一致。因碘油制劑吸收緩慢,部分患者甚至幾年后輸卵管腔內(nèi)仍有碘殘留,X線輻射時間較長?；趦?yōu)生優(yōu)育的角度,臨床建議在應(yīng)用碘油子宮輸卵管造影術(shù)后,需常規(guī)避孕1～3個月。本研究中碘油組妊娠間隔時間稍長于碘水組,也有可能與樣本量較少、輸卵管仍不通暢引起受孕概率降低有關(guān)。碘水造影劑術(shù)后吸收快,術(shù)后1個月即可常規(guī)備孕,以利于快速妊娠。

綜上所述,對不孕癥患者行子宮輸卵管造影檢查時,碘油造影劑和碘水造影劑均能有效顯示輸卵管通暢與否,而且對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響并不顯著。但碘水造影劑更有利于術(shù)后早期妊娠。