李小華

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨科 平頂山 467000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)通過(guò)植入關(guān)節(jié)假體替代病變關(guān)節(jié),可有效減輕患者的痛苦、改善病變膝關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)承受功能,是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病最為有效的方式之一;而圍術(shù)期有效干預(yù)對(duì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。快速康復(fù)外科理念是涵蓋術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)狀況最佳化、標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)等眾多圍術(shù)期處理措施的綜合策略,以最終達(dá)到降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)患者早期恢復(fù)的目的[1-2]。本研究通過(guò)對(duì)60例行TKA治療的老年患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2022-11平頂山市第一人民醫(yī)院骨科行TKA治療的60例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合TKA指征且為首次行單側(cè)TKA者。(2)年齡≥60歲。(3)溝通、交流及理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在重要器官嚴(yán)重功能障礙者。(2)其他疾病致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。(3)隨訪資料不全者。按圍術(shù)期不同護(hù)理干預(yù)方法分為多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理組(觀察組)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)組(對(duì)照組),各30例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組圍術(shù)期予以常規(guī)護(hù)理干預(yù):患者入院后協(xié)助其完成各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查,遵醫(yī)囑用藥控制基礎(chǔ)病變,配合醫(yī)生評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。做好常規(guī)入院健康教育,提高其對(duì)疾病及TKA治療的認(rèn)知程度。指導(dǎo)患者開(kāi)展手術(shù)體位、直腿抬高、深呼吸與有效咳痰等訓(xùn)練。告知術(shù)后疼痛相關(guān)管理措施及應(yīng)對(duì)方式。術(shù)前禁飲、禁食8～12 h。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。術(shù)后禁飲食6 h,6 h后可給予半流質(zhì)飲食,并逐漸過(guò)渡到普食。術(shù)后24 h后有序開(kāi)展直腿抬高練習(xí)。拔除引流管后根據(jù)患者疼痛程度及耐受度,適時(shí)開(kāi)展主動(dòng)屈膝和下床站立等訓(xùn)練。觀察組實(shí)施多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理干預(yù):(1)成立多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理小組,制定實(shí)施計(jì)劃:護(hù)理小組由手術(shù)醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、麻醉師,以及營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理等科室醫(yī)護(hù)人員所組成。共同查閱文獻(xiàn)和康復(fù)指南,結(jié)合患者的年齡、受教育程度、心理狀況、病情,以及手術(shù)特點(diǎn),共同制定多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,并明確職責(zé)分工。實(shí)施前詳細(xì)向患者和家屬介紹多學(xué)科協(xié)作康復(fù)外科護(hù)理模式的方法和效果,取得患者與家屬的理解和配合,鼓勵(lì)其全程參與術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。(2)多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理流程。①術(shù)前:患者入院后由小組成員共同負(fù)責(zé)進(jìn)行術(shù)前健康教育和心理支持。與患者及家屬進(jìn)行充分溝通,重點(diǎn)講述圍術(shù)期縮短禁食及術(shù)后疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練的方法及意義。了解患者的心理和睡眠情況,對(duì)于出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒和睡眠質(zhì)量較差的患者,明確其不良情緒產(chǎn)生的原因,并積極開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)。配合營(yíng)養(yǎng)師縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間,囑患者術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2h禁水。視病情于術(shù)前2h進(jìn)飲溫?zé)?0%葡萄糖250 mL,或營(yíng)養(yǎng)師配制的營(yíng)養(yǎng)液。降低內(nèi)源性胰島素抵抗和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。②術(shù)后:縫閉切口前,協(xié)助麻醉師向關(guān)節(jié)周圍注射5 mg嗎啡+20 mL 0.25% 羅哌卡因+1 mL復(fù)方信他米松注射液。回病房后即開(kāi)始對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷,以減輕局部出血、腫脹及疼痛。術(shù)后返回病房即刻、6 h后,每天14∶00對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,對(duì)疼痛較輕者可通過(guò)局部按摩、聊天等非藥物鎮(zhèn)痛方法轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。對(duì)疼痛程度強(qiáng)烈者,協(xié)助麻醉師給予多模式鎮(zhèn)痛,避免使用阿片類止痛藥。亦可配合中醫(yī)科醫(yī)生應(yīng)用針灸聯(lián)合神經(jīng)阻滯方法緩解疼痛。配合康復(fù)科醫(yī)師全程指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體康復(fù)功能鍛煉。盡早開(kāi)展足趾被動(dòng)活動(dòng),自跟腱向上擠壓小腿、大腿肌肉,被動(dòng)行踝泵鍛煉,雙下肢交替進(jìn)行?；颊咄耆逍押?指導(dǎo)其行踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作,并配合CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉。告知患者早期下床活動(dòng)的重要性,在落實(shí)防跌倒護(hù)理管理措施的前提下,指導(dǎo)患者盡早使用助行器離床站立并進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。(3)出院后:通過(guò)微信延續(xù)平臺(tái)定期配合康復(fù)科醫(yī)生評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及功能情況。加強(qiáng)居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和倡導(dǎo)家屬積極參與。日?；顒?dòng)期間引導(dǎo)患者獨(dú)自完成基本康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作和穿衣等基本生活活動(dòng)[4-5]。

1.3 觀察項(xiàng)目(1)術(shù)后臨床指標(biāo):術(shù)后24 h的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間,以及住院費(fèi)用。(2)術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、壓瘡等。(3)術(shù)前和出院后4周測(cè)量2組患者患膝側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM);應(yīng)用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。ROM范圍為0°～150°,ROM越大表示膝關(guān)節(jié)功能越好。HSS包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等,總分為0～100分,分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 首次下床活動(dòng)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)觀察組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,住院費(fèi)用少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 膝關(guān)節(jié)ROM和HSS評(píng)分2組患者術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)的ROM和HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周時(shí)2組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM和HSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,且觀察組患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM和HSS評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)ROM和HSS評(píng)分比較

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快,膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高。作為重度膝骨關(guān)節(jié)炎的終極療法,TKA療效肯定,已成為首選的治療手段[1]。由于高齡患者自我恢復(fù)能力較差、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),以及部分患者圍術(shù)期受不良心理和疼痛等因素的影響,難以早期和堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,嚴(yán)重影響了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此,對(duì)于行TKA治療的老年患者,采取快速康復(fù)措施,減少家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān),更合理分配衛(wèi)生資源具有重要意義[6-7]?？焖倏祻?fù)外科從術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后三個(gè)方面進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù),對(duì)于降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要臨床價(jià)值。而多學(xué)科聯(lián)合實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù),亦逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要趨勢(shì)[8]。

本研究選取近年來(lái)行TKA治療的60例老年患者,對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析,探討了圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示:圍術(shù)期間實(shí)施多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理干預(yù)的患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率,以及術(shù)后4周時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)的ROM和HSS評(píng)分等指標(biāo),均顯著優(yōu)于圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理的患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與黃天帶[5]等的研究結(jié)果相近,應(yīng)用效果肯定。其原因在于:(1)多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)是手術(shù)、麻醉、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、心理、康復(fù)等不同專業(yè)科室的醫(yī)護(hù)人員,根據(jù)患者病情,結(jié)合各自專業(yè)特點(diǎn),將多個(gè)學(xué)科的干預(yù)理念融合在一起,共同制定干預(yù)措施,使圍術(shù)期心理干預(yù)更具有針對(duì)性、營(yíng)養(yǎng)支持更加合理化,鎮(zhèn)痛效果可靠。不但進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性,康復(fù)訓(xùn)練科學(xué)性和效果,而且有效降低了患者因手術(shù)和術(shù)后康復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的生理與心理雙重應(yīng)激反應(yīng),能全面理解早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性,并充分做好對(duì)術(shù)后疼痛的心理準(zhǔn)備,激發(fā)了主觀能動(dòng)性,提升了自我成就感,更好應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)活動(dòng),從而順利度過(guò)了圍手術(shù)期。(2)通過(guò)術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練,可促進(jìn)肢體血液循環(huán),從而降低了肺部感染、下肢DVT、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率,患膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)亦得到有力保證[9]。

由于多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)并沒(méi)有固定模式,故需要多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員之間的密切配合和患者及其家屬間的積極參與。本研究的局限性在于為回顧性研究,且樣本量較少,下一步需要提前設(shè)計(jì)研究方案,開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)一步積累臨床資料,以制訂安全可行的圍術(shù)期干預(yù)方案。

綜上所述,對(duì)行TKA治療的老年患者,采用多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)護(hù)理干預(yù),能有效加快康復(fù)進(jìn)程,降低住院費(fèi)用,減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。