李翊瀾 彭麗麗 凌智 霍依 黃河 劉朝圣 李澳琪楊嬌嬌 江媛

1.湖南中醫(yī)藥大學（湖南省長沙市，410208）

2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（湖南省長沙市，410007）

人民生活水平提高和健康服務需求不斷增長，中醫(yī)護理的國民需求量也不斷增加。中醫(yī)藥高等院校是為社會輸送中醫(yī)護理人才的主要基地[1-4]，不斷提高中醫(yī)護理教學質量是每個中醫(yī)院校護理教師的責任。護理人才培養(yǎng)不同于臨床西醫(yī)學生，尤其是中醫(yī)護理學生既要學習西醫(yī)課程，同時要兼顧中醫(yī)課程。而我國現代中醫(yī)護理教育存在中醫(yī)課程課時少，臨床實踐機會少等問題[5-6]；辨證思維乃是中醫(yī)護理教學的核心[7-8]，護理技能是實踐的基礎，然而當下護理學生中醫(yī)藥文化底蘊薄弱、中醫(yī)情感認知不足，缺乏中醫(yī)辨證思維模式，無法充分領悟中醫(yī)護理的知識內涵與精髓，故而無法有效發(fā)揮學習主動性，知識難以內化，影響學習效果[9-10]，尚不能滿足臨床中醫(yī)藥服務需求。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學習主要是“一對一”“師帶徒”模式[11]；而如今在此基礎上不斷創(chuàng)新，融入現代化護理教學模式，由一名老師與幾名學生共同組建為一個小組，師生反饋，生生互助；在學的同時體驗應用，應用之后查漏補缺繼續(xù)學，通過雙向反饋提升學生的辨證思維和臨床實踐能力。因此本研究秉承“中西融合、突出特色”的理念，以護理專業(yè)本科學生為育訓對象，采用第二課堂“跟習模式”參與教學，全面培養(yǎng)學生知書、長技、識藥、善辨、活用等臨床實踐能力，取得辨證能力增強、自主學習能力提高等成效，為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展奠定良好的基礎。茲將研究成果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年9月—2022年9月本校護理專業(yè)2019 級兩個班級的學生為研究對象，按基本資料具有可比性的原則分為對照組67 人和觀察組63 人，且研究對象對象自愿參與并簽署知情同意書。對照組中男26 人，女41 人；平均年齡19.86±0.76 歲。觀察組中男21 人，女42 人；平均年齡19.95±0.72歲。每組學生的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組接受常規(guī)護理教學；觀察組在中醫(yī)學概論、中醫(yī)護理學基礎、中醫(yī)臨床護理學三階段課程體系的基礎上，創(chuàng)建第二課堂“跟習模式”。通過此教學模式，訓練學生學中醫(yī)、用中醫(yī)，解決“辨證思維不足”“實踐能力不強”的問題。教學周期為2 學年（4 學期）。所有活動均在學生課余時間，考試周及寒暑假不開展活動?！案暷Ｊ健苯虒W模式設置如下。

1.2.1 教學團隊 醫(yī)院、學校、社區(qū)通過遴選產生專業(yè)的帶教團隊，其中包括中醫(yī)醫(yī)師、中醫(yī)護理教師及臨床護理教師，根據課程設置選取不同類型教師。

1.2.2 學生分組 觀察組內學生通過每一次的教學任務分為不同小組，每個小組成員至少完成最低次數的教學任務。

1.2.3 教學方法

（1）跟館藏習經典：通過線上線下混合課堂開展中醫(yī)經典習讀。結合大學圖書館組織的“一校一書”活動，引導學生走進圖書館，每學期精讀一本經典，如《黃帝內經》《傷寒論》《飲膳證要》等，通過線上課堂進行經典導讀，解讀，引導學生課后熟讀、精讀。組織師生或生生挑戰(zhàn)，背記經典。

（2）跟實訓習理法：通過院校協同組織實訓跟習。安排學生利用周末及無課時段，輪流到我校附屬醫(yī)院見習，由臨床帶教老師組織典型案例的介紹、討論，讓學生掌握辨證、護理原則、護理方案等，每生每學期見習時長不少于20 h。組織觀摩一年一度的省中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色護理技術臨床運用案例競賽，了解中醫(yī)特色護理前沿知識。

（3）跟田園習本草：帶領學生走進藥植園、中藥標本館以及學校周邊田園，請中藥學專業(yè)老師指導學生辨識本草，學習常用中藥，同時倡導綠色生態(tài)。以藥食同源的藥物為重點，鼓勵學生寒暑假期間制作藥膳，開展食療養(yǎng)生保健。

（4）跟名師習臨床：在護理實訓中心組建“中醫(yī)護理模擬門診”通過醫(yī)護協同開展跟師學習。把學生分為5 個大組，分別為體質辨識組、刮痧組、耳穴壓豆組、拔罐組、艾灸組，每個大組再分成2個小組，每組6～7 人。每個月各組輪換1 次，由老師進行“一對N”指導，達到會辨證、會操作的要求，每次操作結束后開展師生反饋與生生交流心得體會。具體流程見圖1。

圖1 “中醫(yī)護理模擬門診”跟習流程圖Figure 1 Flowchart of "traditional Chinese medicine nursing simulation clinic" follow-up exercise

（5）跟社區(qū)習未?。和ㄟ^與學校周邊社區(qū)衛(wèi)生中心協同合作，定期舉辦中醫(yī)護理進社區(qū)活動，指導學生進入社區(qū)實習，每學期4～5次，運用中醫(yī)“治未病”理念，開展體質辨識、健康教育、疾病預防等科普宣傳和調查研究等。

1.3 觀察指標

觀察組學生參與“跟習模式”學習2年后，與對照組分別對比大學生學習投入程度、護理學生自主學習能力、辨證施護能力及教學滿意度。

（1）辨證施護能力：辨證施護能力用自制的問卷進行調查，問卷內容包括掌握四診內容、診斷證候、分析證候、確定護理原則及制訂護理方案5個方面，各方面均為10 分，總分50 分，得分越高表明學生辨證施護能力越強，本問卷Cronbach’sα系數為0.831。

（2）大學生學習投入度：采用Schaufeli 等編制的學習投入量表（學生版），共17 題，分為活力、奉獻、專注3 個維度，采用“從無”到“總是”7點計分。方來壇等[12]引入和修訂了中文版學習投入量表，其研究表明，該量表具有良好的信效度，學習投入量表的Cronbach’sα系數為0.933，各分量表分別為0.853、0.854、0.861。

（3）護理學生自主學習能力：由張喜琰等[13]編制，包含學習動機、自我管理能力、合作能力、信息素養(yǎng)4 個維度，共 30 個條目。采用Likert 5 級評分法，完全符合為5 分，完全不符合為1 分，反向陳述條目包含10、16、20、24、28 為反向計分，總分為30～150 分，其中學習動機 8～40 分、自我管理能力 11～55 分、合作能力5～25 分、信息素養(yǎng)6～30 分，分數越高表明自主學習能力越強。該量表的Cronbach’sα為0.82，各維度的Cronbach’sα分別為 0.77、0.79、0.86、0.74。

（4）教學滿意度：采用本校教務處的教學滿意度問卷進行評價，分為非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件包處理數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生干預后辨證施護能力的評分比較

干預后觀察組掌握四診內容、診斷證候、確定護理原則、制訂護理方案評分均高于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預后兩組學生辨證施護能力的評分比較（分）Table 1 Comparison of the dialectical care ability scale between the two groups after intervention（points）

2.2 干預后兩組學生學習投入度比較

干預后觀察組學生學習投入度量表各維度評分比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預后兩組學生學習投入度比較（分）Table 2 Comparison of the learning engagement between the two groups after intervention（points）

2.3 干預后兩組學生自主學習能力評分比較

干預后觀察組學生自主學習能力量表各維度評分比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預后兩組學生自主學習能力比較（分）Table 3 Comparison of the self-directed learning ability scale between the two groups after intervention（points）

2.4 兩組學生教學滿意程度比較

干預后觀察組教學滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

中醫(yī)護理學是一門綜合性的應用學科[14]。傳統(tǒng)的教學模式中，中醫(yī)護理學的教學多采用課堂授課模式展開，此種教學模式學生處于被動的一方，只是被動接受知識，沒有有效參與教學活動。且中醫(yī)護理學理論知識豐富、護理實踐操作內容多樣，所以教學中主導者多是教師，以教師引導并促進學生掌握相關知識要點[15-16]。本研究以提高中醫(yī)護理學生辨證施護能力為目標，通過醫(yī)、護、教協同教學，促進學生主動參與中醫(yī)護理學習，拓寬學生的中醫(yī)護理視野，強化學生對中醫(yī)護理理論和技能的學、思、用，最終增強中醫(yī)護理理論及技能學習效果，強化學生中醫(yī)辨證施護思維及能力，提高中醫(yī)護理教學滿意度。且使學生沉浸式體驗中醫(yī)文化，為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展奠定了良好的基礎。

3.1 增強中醫(yī)護理學習興趣

干預后，“跟習模式”組學生的自主學習能力以及教學滿意度的評分均高于對照組學生，提示本教學模式可有效增強學生對中醫(yī)護理學的學習興趣及自主學習能力，提升中醫(yī)護理學的教學效果。王東梅等[17]研究發(fā)現系統(tǒng)化專業(yè)培訓可有效提高護生專業(yè)成績及自我效能感，專業(yè)老師一對一、有針對性的指導，并對護理活動有評價、有考核，使護生的技能在短時間內得到提升。第二課堂“跟習模式”組主要是以臨床情景和真實案例為背景開展教學活動，能讓學生在學習過程中認識到中醫(yī)護理在臨床中的重要地位，提高學生對護理工作的認同感，增加學生對臨床工作的信心，增強學生對護理對象的責任感，增加學生對中醫(yī)護理的學習興趣，以及對下次教學活動的期待[18-19]。有研究[20-21]發(fā)現護生有較強的學習動力和需求，主觀學習態(tài)度較好，但學習的計劃和執(zhí)行能力不強，而本研究學生從課堂走進實地學習中醫(yī)護理知識，具有更為開闊的實踐機會，其獨立思考空間更大，更能夠提高其學習的主動性和積極性，“跟習模式”使護生親身參與各項護理實踐，使其對護理職業(yè)有了更深層次的認識。而學生通過所學的中醫(yī)護理知識和技能為患者開展護理，切實體會到有效的中醫(yī)護理帶來的成就感，提高了其中醫(yī)護理學習興趣，同時增加了其對中醫(yī)文化的認同感。

3.2 提高中醫(yī)護理學習投入度

干預后，“跟習模式”組學生的學習投入度評分高于對照組學生，提示本教學模式可有效提高學生的學習投入度。中醫(yī)護理的相關理論內容具有很強的抽象性和辨證性，對于初學者來說，學習尤其枯燥，難以真正理解掌握[22-23]?！案暷Ｊ健迸c傳統(tǒng)的“教師授課，學生聽課”的教學相比，摒棄了重理論知識灌輸的弊端，教學角色、教學環(huán)境都發(fā)生了改變，學生成為主角，學習沒有時空限制，鼓勵學生由被動學習轉為主動學習[24]，學生內心對本專業(yè)的接受與認同可使其深刻地認識到專業(yè)的價值與意義，直接促進個體積極學習行為的產生，提高學習投入水平[25-26]；同時學生在經典中得到啟發(fā)，帶著問題參與課堂，學生在實踐、思考、總結、答疑的過程中，既發(fā)現了自己的優(yōu)勢，同時也找出自己學習上的不足，通過教師答疑和課后自學，提高其學習能力和思維能力，從而增強其學習投入度，提高學習的積極性與主動性。常規(guī)的大班教學缺乏老師與學生的雙向交流，第二課堂“跟習模式”中的老師一對N指導方式可以培養(yǎng)學生的自主思維能力和自主學習能力，有效提升了學生的思考積極性[27]，增強學習投入度。同時，學生在交流總結的過程中與教師積極探討中醫(yī)護理知識和技能的臨床應用，有助于加深學生對中醫(yī)護理相關知識和技能的記憶，強化學生中醫(yī)護理的學習效果。此外，通過“師生反饋，生生互助”的教學方法，改善了傳統(tǒng)中醫(yī)課堂的的沉悶和無趣，可有效增強學生的學習投入度，且有利于學生合作能力的培養(yǎng)。

3.3 強化中醫(yī)辨證思維與能力

干預后，第二課堂“跟習模式”組在掌握四診內容、診斷證候、分析證候、確定護理原則、制訂護理方案等方面均高于對照組，提示本教學模式能有效強化學生的中醫(yī)辨證思維及能力。本模式由淺入深，從理論到臨床，更符合學生的發(fā)展規(guī)律。在教學中引經據典可加深學生對中醫(yī)基本知識的認識和理解[28-29]；跟實訓等方法可有效地幫助學生熟悉各項中醫(yī)護理操作，掌握辨證施護技能。史航[30]提出，醫(yī)學生在通過比較完整的臨床訓練流程后，能更好地掌握疾病的治護方式，其邏輯思維能力和實踐操作技能等多個方面全面均能得到提升。本教學模式以學生熟練掌握中醫(yī)護理理論知識及技能為前提，從教學方案到教學場景都與以往不同，其中的“模擬中醫(yī)護理門診”教學場景，相較于常規(guī)的由學生扮演病人的情景模擬教學方案，“模擬中醫(yī)護理門診”提供的病例是真實的，更貼近臨床護理情景，學生在結束“體質辨識—中醫(yī)診斷—中醫(yī)護理—健康宣教”等一系列完整的中醫(yī)辨證施護流程后，能及時與教師探討，對自己所接觸的病例與此次護理過程展開反思與總結，在反復的真實情境訓練過程中，學生的中醫(yī)辨證思維得以強化[31]。研究表明，在線中醫(yī)護理服務劇本教學通過劇本呈現，真實情境，能夠提高實習護生辨證思維和中醫(yī)護理認知水平, 可以在臨床教學中進行推廣應用[32]。此外，面對真實的患者，學生會持有更謹慎的態(tài)度，這種態(tài)度也促使其進行自主學習與思考，更高效地鞏固了學習效果和思維訓練成果?！案鐓^(qū)習未病”很好地運用中醫(yī)“治未病”的理念，在社區(qū)中開展體質辨識、健康教育并制作科普手冊等可有效掌握各類中西醫(yī)知識并提升學生的辨證施護能力。

4 小結

第二課堂“跟習模式”教學方法能有效強化學生中醫(yī)辨證施護思維及技能，提高其學習投入度及自主學習能力，增加其對中醫(yī)護理的學習興趣，可在以后的教學中推廣此方案，但學生的信息素養(yǎng)水平未見明顯差異，提示今后可在教學方案中酌情加入智能化教學手段以提高學生的信息素養(yǎng)；且此方案的實施需足夠的教學場地、硬件設施及師資力量，因此高校應給予足夠的支持。