宋敏 何海萍 單金鳳 曹溪 張嬌

棗莊市精神衛(wèi)生中心（山東省棗莊市，277100）

雙相情感障礙是一種慢性精神科疾病，患者主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)自殺傾向[1-2]。由于該疾病的病情復(fù)雜，且治愈難度較高，加上病情影響，降低了患者的認(rèn)知功能，致使其出現(xiàn)認(rèn)知歪曲，在一定程度上導(dǎo)致其服藥依從性有所降低，尤其是出院后沒有醫(yī)護(hù)人員的提醒與指導(dǎo)，其服藥依從性更低[3-4]，致使患者的抑郁、躁狂癥狀難以改善，且明顯的心境、情緒高漲或低落均會致使其睡眠紊亂[5]。由此可見，雙相情感障礙患者服藥依從性的降低會引起一系列不良事件，需對其實(shí)施有效的社區(qū)延續(xù)干預(yù)，以確保其在出院后也能獲得有效的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，避免患者因精神狀態(tài)不穩(wěn)等因素導(dǎo)致其私自減少藥物劑量或漏服等情況的發(fā)生[6-7]。隨著人們生活水平的提高和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)成為了人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢扇鄙俚耐ㄓ嵐ぞ?，在社區(qū)延續(xù)干預(yù)中應(yīng)用智能手機(jī)對患者進(jìn)行指導(dǎo)有著良好前景。因此，本文探究基于智能手機(jī)指導(dǎo)的社區(qū)延續(xù)干預(yù)對雙相情感障礙患者服藥依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—2022年6月某社區(qū)的70 例雙相情感障礙患者為研究對象，患者出院后對其實(shí)施社區(qū)延續(xù)干預(yù)，按照組間基本資料匹配的原則分為對照組和觀察組，各35 例。納入條件：與美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5 版（DSM-5）[8]中雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；處于穩(wěn)定期的社區(qū)患者；具備正常的溝通能力且可以正常使用智能手機(jī)者。排除條件：合并其他精神障礙疾病，如器質(zhì)性癡呆、精神分裂癥等；存在閱讀障礙、表達(dá)障礙者；合并惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；中途因個(gè)人原因而退出研究者。對照組中男21 例，女14 例；年齡18～58 歲，平均38.64±6.28 歲；病程1～10年，平均5.89±1.05年；文化程度：初中及以下9 例，高中16 例，大專及以上10 例。觀察組中男20 例，女15 例；年齡19～57 歲，平均38.71±6.30 歲；病程1～11年，平均6.02±1.23年；文化程度：初中及以下10 例，高中15 例，大專及以上10 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)棗莊市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2019-510），所有患者及其家屬均知情并同意參與此次研究，簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)社區(qū)延續(xù)干預(yù)，如定期在社區(qū)內(nèi)組織座談會，對患者進(jìn)行健康宣教，給予其飲食、作息、運(yùn)動等方面的生活指導(dǎo)；同時(shí)將按時(shí)按量服藥的重要性向患者進(jìn)行說明，增加其對藥物治療的認(rèn)識；在社區(qū)內(nèi)設(shè)置服務(wù)點(diǎn)，合理安排值班護(hù)理人員，讓患者在遇到問題時(shí)可以隨時(shí)到服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行咨詢，及時(shí)為其答疑解惑。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于智能手機(jī)指導(dǎo)的社區(qū)延續(xù)干預(yù)，具體如下。

（1）組建基于智能手機(jī)的延續(xù)性護(hù)理小組：小組成員由社區(qū)專家、護(hù)理人員組成，先統(tǒng)一對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有延續(xù)性護(hù)理的定義、內(nèi)容、實(shí)施意義等，并請社區(qū)醫(yī)院的信息部門工程師制訂延續(xù)性護(hù)理的智能手機(jī)APP，教授小組成員APP 的操作方法、使用方法，小組成員則將相關(guān)護(hù)理知識轉(zhuǎn)化為電子版內(nèi)容，并上傳至延續(xù)性護(hù)理APP。每周安排1 名護(hù)理人員在APP 上做好藥物、飲食、運(yùn)動等方面的知識推送，注意推送內(nèi)容要做到圖文結(jié)合、表述簡單明了。

（2）向患者傳授APP 使用方法：組織社區(qū)雙相情感障礙患者開展座談會，協(xié)助患者下載延續(xù)性護(hù)理APP，并將APP 的使用方法進(jìn)行講解與說明。針對年齡較大的患者，可以采取示范性操作的方式，讓患者了解如何通過智能APP 查看推送的文章和自己的檢查報(bào)告、記錄自己的病情、預(yù)約復(fù)診，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況，幫助其在智能手機(jī)的鬧鐘功能中設(shè)置每日固定的服藥時(shí)間提醒、作息時(shí)間提醒，還可在日歷中做好復(fù)診備忘錄提醒等，同時(shí)將手機(jī)設(shè)置為夜間（23:00 至第2 天7:00）靜音的模式。

（3）統(tǒng)計(jì)患者使用APP 的情況：護(hù)理人員每周在軟件后臺對社區(qū)患者的延續(xù)性護(hù)理APP 的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對于使用頻率較少的患者，護(hù)理人員可以通過打電話的方式與患者進(jìn)行溝通，了解其使用APP 頻率較少的原因，若患者表示APP 操作過于復(fù)雜、無法掌握操作方法，可以請患者家屬幫忙操作；若患者表示工作太忙沒有時(shí)間，則可以利用智能手機(jī)的權(quán)限功能將APP 推送的內(nèi)容即時(shí)呈現(xiàn)在手機(jī)上，即患者無需打開APP，在拿起手機(jī)時(shí)都能看到推送的文章。

（4）利用智能APP 促進(jìn)患者交流 ：智能APP中可以增加一個(gè)交流板塊，每組準(zhǔn)備1～2 個(gè)患者感興趣的話題，鼓勵(lì)患者參與討論，還可每月組織1次知識問答競賽，并設(shè)置相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)，以提高患者的交流頻率和使用APP 的積極性。每到節(jié)假日或患者生日，智能APP 系統(tǒng)及時(shí)地為其送上祝福與問候。

（5）對特殊人群給予特別關(guān)注：針對較少參與社區(qū)座談會或超過2 周未登陸智能APP 的患者，護(hù)理人員應(yīng)給予其特別關(guān)注，通過智能手機(jī)與之進(jìn)行通話或視頻，關(guān)注其心理情緒的變化情況，并對其實(shí)施心理疏導(dǎo)，如指導(dǎo)患者通過冥想、聽音樂配合呼吸調(diào)節(jié)的方式，放空大腦和身心，逐漸緩解其不良情緒，并鼓勵(lì)患者多與社區(qū)病友進(jìn)行溝通交流，尋找與自己興趣愛好相同的病友，增加其社會支持度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）服藥依從性：采用藥物依從性評定量表（MARS）[9-11]對患者干預(yù)后的服藥依從性進(jìn)行評估，該量表有8 題，其中1～7 題的答案為“是”（記0 分）、“否”（記1 分），第8 題按從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間分別記1、0.75、0.5、0.25、0 分?？偡譃?～8 分，8 分表示依從性為優(yōu)、6～7 分表示依從性為良、低于6 分表示依從性為差。

（2）抑郁及躁狂癥狀：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[12-13]和楊氏躁狂量表（YMRS）[7]分別對干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后患者的抑郁、躁狂癥狀進(jìn)行評估。其中，HAMD 共17 項(xiàng)，分值≥7 分表示患者存在抑郁癥狀，且分值越高則抑郁程度越嚴(yán)重；YMRS 共11 個(gè)條目，分值≥6 分表示患者存在躁狂癥狀，且分值越高則躁狂程度越嚴(yán)重。

（3）功能失調(diào)性狀況：采用功能失調(diào)性狀況量表（DAS）[14-16]分別對干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后患者進(jìn)行評估。該量表有8 個(gè)維度（40 個(gè)條目），包括脆弱性、吸引/排斥、完美化、強(qiáng)制性、尋求贊許、依賴性、自主性態(tài)度、認(rèn)知哲學(xué)，各維度均采用7級評分法，分值越高則表示認(rèn)知歪曲程度越嚴(yán)重。

（4）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[17-18]分別評估干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后患者的睡眠質(zhì)量。該量表有7 個(gè)維度，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、安眠藥物、睡眠障礙、日間功能，各維度均采用3 級評分法，分值越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性比較

干預(yù)后，觀察組的服藥依從性優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者服藥依從性比較Table 1 Comparison of medication compliance between the two groups of patients

2.2 兩組患者抑郁及躁狂癥狀比較

干預(yù)前，兩組患者的HAMD、YMRS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者抑郁及躁狂癥狀比較（分）Table 2 Comparison of depressive and manic symptoms between the two groups of patients (points)

2.3 兩組患者功能失調(diào)性狀況比較

干預(yù)前，兩組患者DAS 中8 個(gè)維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后， 觀察組DAS 量表8 個(gè)維度評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者功能失調(diào)性狀況比較（分）Table 3 Comparison of dysfunctional attitude between the two groups of patients (points)

2.4 兩組患者的睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI 中入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、安眠藥物、睡眠障礙、日間功能7個(gè)維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 量表7 個(gè)維度評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的睡眠質(zhì)量比較（分）Table 4 Comparison of sleep quality between the two groups of patients (points)

3 討論

3.1 雙向情感障礙社區(qū)延續(xù)性護(hù)理的必要性

精力與食欲減退、興趣喪失、悶悶不樂、思考能力下降、自我評價(jià)過低、睡眠障礙是雙相情感障礙患者的初始臨床表現(xiàn)，且隨著病情的發(fā)展，后期會出現(xiàn)易怒、思維混亂、注意力不集中等情況[19]，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。不管是抑郁還是躁狂發(fā)作，該疾病都會給患者的身心及其家庭，乃至社會帶來負(fù)面影響，臨床主要采用抗精神藥物對患者實(shí)施治療，但是由于該疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且藥物治療雖然能改善患者的病情，但是要完全治愈康復(fù)仍需較長時(shí)間，因此在患者出院后還需持續(xù)性地用藥[20-21]。但是出院后患者會受到用藥不良反應(yīng)、認(rèn)知水平、精神狀態(tài)等因素的影響，出現(xiàn)錯(cuò)誤服藥、漏服藥物的情況，所以為患者提供社區(qū)延續(xù)性干預(yù)是非常有必要的，通過社區(qū)延續(xù)性干預(yù)對患者出院后的遵醫(yī)用藥行為進(jìn)行指導(dǎo)，以提高其服藥依從性[22]。

3.2 基于智能手機(jī)指導(dǎo)的社區(qū)延續(xù)干預(yù)能提高服藥依從性，減輕抑郁及躁狂癥狀

抑郁、躁狂是雙相情感障礙患者的主要臨床癥狀，很多患者出院后病情復(fù)發(fā)的主要原因是其缺乏自我管理能力[23-24]。雖然常規(guī)社區(qū)延續(xù)性護(hù)理能為患者提供一定程度上的延續(xù)服務(wù)，但是仍無法有效監(jiān)督患者的服藥情況，難以確保其每日是否按時(shí)服藥，致使抑郁、躁狂癥狀難以得到有效控制[25]。本研究中觀察組應(yīng)用基于智能手機(jī)的延續(xù)性護(hù)理后，其服藥依從性高于對照組，HAMD、YMRS 評分均低于對照組，提示基于智能手機(jī)的延續(xù)性護(hù)理模式對患者的服藥依從性及癥狀改善均具有積極影響。利用智能手機(jī)開展的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理彌補(bǔ)了常規(guī)社區(qū)護(hù)理中的不足，提升了護(hù)理服務(wù)的可及性，讓患者不僅僅是在護(hù)理人員在場的情況下才能得到健康指導(dǎo)和用藥提醒，智能手機(jī)APP 每周推動的文章讓其在任何時(shí)間、地點(diǎn)，只要閑暇時(shí)都可隨時(shí)閱讀，幫助患者建立了有效的自我管理，且利用智能手機(jī)設(shè)置了用藥、復(fù)診、作息等方面的提醒鬧鐘，有效降低了患者漏服藥的情況，有助于其服藥依從性的提升[26-27]。此外，基于智能手機(jī)的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理從認(rèn)知、心理、服藥、睡眠等方面對患者進(jìn)行全方位、持續(xù)性的護(hù)理，確?；颊咴谏鐓^(qū)干預(yù)中也能獲得良好的護(hù)理體驗(yàn)，從而使患者能夠長期保持遵醫(yī)行為，進(jìn)而達(dá)到改善病癥的目的[28]。

3.3 基于智能手機(jī)指導(dǎo)的社區(qū)延續(xù)干預(yù)能減輕功能失調(diào)性狀況

雙相情感障礙患者存在明顯的功能失調(diào)性，有學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致其出現(xiàn)功能失調(diào)性的主要原因，對患者的康復(fù)及預(yù)后均具有重要影響[29]。為幫助雙相情感障礙患者釋放不良情緒，減少沖動行為，恢復(fù)正常認(rèn)知和社會功能，促進(jìn)其盡快恢復(fù)，對其進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)臨床意義重大[30]。文章中對比兩種干預(yù)方法的應(yīng)用結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用基于智能手機(jī)的延續(xù)性護(hù)理的患者，其DAS 中8 個(gè)維度評分均低于對照組，提示該干預(yù)方法可有效改善患者的功能失調(diào)性狀況。分析原因，一是該干預(yù)方式在智能APP 中每周推送關(guān)于疾病、用藥、飲食等方面的文章，可在一定程度上提高患者的認(rèn)知水平，其前額葉皮層系統(tǒng)功能會隨著認(rèn)知水平的提升而獲得改善，進(jìn)而改變其功能失調(diào)性狀況；二是智能APP中的交流板塊可以促進(jìn)患者與護(hù)理人員、患者與患者之間的溝通，每個(gè)月組織1 次知識問答競賽，并設(shè)置相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)以吸引患者參與其中，不僅能提高患者使用智能APP 的頻率，還能提升其交往能力，改善其社會功能[31-32]。

3.4 基于智能手機(jī)指導(dǎo)的社區(qū)延續(xù)干預(yù)能提高睡眠質(zhì)量

雙相情感障礙發(fā)病率占據(jù)心理障礙疾病序列的第二位，且呈發(fā)病率趨高、發(fā)病齡趨底態(tài)勢，成為青少群體心理健康水平下降的主要成因之一[33-34]。雙相情感障礙患者的抑郁、躁狂癥狀會對其生理、心理產(chǎn)生不良影響，在一定程度上會導(dǎo)致入睡困難，或者在睡眠過程中極易受到情緒干擾，促使其驚醒頻率增加，對生活、周圍事物和社會始終保持警惕心理，致使睡眠質(zhì)量下降[35-36]。本研究中對比兩種干預(yù)方法后患者的睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)采用基于智能手機(jī)的延續(xù)性護(hù)理的患者，其PSQI 中7 個(gè)維度評分均低于對照組，提示對雙相情感障礙患者實(shí)施基于智能手機(jī)的延續(xù)性護(hù)理可提升其睡眠質(zhì)量。因?yàn)樵摳深A(yù)模式利用智能手機(jī)的鬧鐘功能，設(shè)置了服藥和作息時(shí)間的提醒，患者每日都能在智能手機(jī)的提醒下按時(shí)服藥和作息，按時(shí)用藥有效控制了病情進(jìn)展，按時(shí)作息則可以讓患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，將手機(jī)調(diào)成夜間靜音模式，減少了患者在睡眠過程中受到的外界干擾，既能減少其睡眠驚醒次數(shù)，又能確保其充足的睡眠時(shí)間，從而保證了睡眠質(zhì)量[37-38]。

綜上所述，基于智能手機(jī)指導(dǎo)的社區(qū)延續(xù)干預(yù)在雙相情感障礙患者中應(yīng)用具有良好的效果，能提高其服藥依從性和睡眠質(zhì)量，并改善其抑郁及躁狂癥狀、功能失調(diào)性狀況，在社區(qū)干預(yù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但是，本次研究中的觀察對象僅為70 例，樣本數(shù)量較少，且觀察時(shí)間較短，可能會在一定程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，日后需增加樣本量并延長干預(yù)后的觀察時(shí)間，以進(jìn)一步規(guī)范該干預(yù)方案的應(yīng)用。