張琳 王西兵 呂習(xí)習(xí) 王英 岳恒宇

棗莊市婦幼保健院（山東省棗莊市，277100）

產(chǎn)褥期是指從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需要的一段時期[1]。這是產(chǎn)婦必須要經(jīng)歷的階段，這個時期常常伴有一系列的心理和軀體應(yīng)激反應(yīng)[2]，特別是初產(chǎn)婦由于首次分娩，角色轉(zhuǎn)變準(zhǔn)備度不夠，對產(chǎn)后會有過度的擔(dān)心，一些產(chǎn)婦會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，心率和血壓升高，導(dǎo)致睡眠障礙等不良事件的發(fā)生，影響產(chǎn)后恢復(fù)[3]。常規(guī)產(chǎn)科護理干預(yù)往往難以兼顧產(chǎn)婦的精神狀態(tài)和需求，隨著人們對護理服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，臨床實踐中對產(chǎn)婦的護理干預(yù)更加人性化、精細(xì)化、質(zhì)量化。正念訓(xùn)練旨在通過指導(dǎo)參與者不加評判地集中注意力來培養(yǎng)意識，它是一種自我調(diào)節(jié)的方法，用于加強注意力過程，包括定向、警報和執(zhí)行注意力，正念訓(xùn)練包括正念冥想、坐姿調(diào)整、正念飲食、正念運動和身體感知等內(nèi)容[4-5]。社會支持被廣義地定義為由社交網(wǎng)絡(luò)中的成員或?qū)＜姨峁┑纳眢w、認(rèn)知和情感支持和幫助，社會支持有助于提高產(chǎn)婦自我效能感，減少產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)生，缺乏社會支持和不良人際關(guān)系，尤其是婚姻關(guān)系，是產(chǎn)后抑郁（PPD）最主要的影響因素[6-7]。國內(nèi)有研究將正念護理干預(yù)聯(lián)合社會支持應(yīng)用于高血壓焦慮患者及三叉神經(jīng)痛患者的護理中，效果較好[8-9]。但是應(yīng)用于產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的護理研究較少，鑒于此，本研究通過臨床實踐，探討產(chǎn)褥期正念護理聯(lián)合社會支持干預(yù)對初產(chǎn)婦心理狀態(tài)及康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年9月—2022年12月棗莊市婦幼保健院收治的87 例初產(chǎn)婦作為研究對象。納入條件：①自然分娩單胎的初產(chǎn)婦。②具有完整的臨床資料。③具有溝通與理解能力并且對本研究支持。排除條件：①患者有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟和其他器官疾病。②產(chǎn)后出現(xiàn)大出血、羊水栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。③心理和認(rèn)知溝通缺陷。按照組間基線資料均衡可比的原則分為對照組44 例和觀察組43 例。觀察組年齡20～34 歲，平均24.67±3.26 歲;胎齡為37～40周，平均39.12±1.27 周;初中學(xué)歷19 例，高中學(xué)歷11 例，大學(xué)學(xué)歷13 例。對照組年齡23～37 歲，平均24.54±3.31 歲;胎齡38～40 周，平均為39.20±1.31周;初中學(xué)歷20 例，高中學(xué)歷10 例，大學(xué)學(xué)歷14例。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審核通過（審批編號：2021-05），符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》；所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)產(chǎn)后護理，向產(chǎn)褥期產(chǎn)婦講解產(chǎn)后的注意事項，防止產(chǎn)后感染，分發(fā)和講解我院自制產(chǎn)后護理手冊，并為其提供心理疏導(dǎo)。向產(chǎn)婦介紹新生兒護理的基本方法，正確的喂奶方法和相關(guān)知識。出院后及時電話回訪，告知患者按時來醫(yī)院復(fù)查，觀察患者的產(chǎn)后恢復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 進行正念護理干預(yù)聯(lián)合社會支持，具體措施如下。

（1）成立研究小組：小組成員由護士長1 人、副主任醫(yī)師1 人、具有心理咨詢師資質(zhì)的責(zé)任護士2 人、主管護師3 人組成。護士長擔(dān)任組長，組織組員學(xué)習(xí)正念護理干預(yù)聯(lián)合社會支持的相關(guān)理論知識，結(jié)合初產(chǎn)婦的特點，制訂干預(yù)措施。

（2）正念護理支持干預(yù)：首先由具有心理治療資質(zhì)的責(zé)任護士向產(chǎn)婦講解正念訓(xùn)練的目的、方法及意義，取得產(chǎn)婦的信任。指導(dǎo)產(chǎn)婦進行正念訓(xùn)練，訓(xùn)練時間選擇新生兒睡眠時期最佳，產(chǎn)后每次訓(xùn)練30 min，指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后進行自我練習(xí)，并記錄自己每天練習(xí)次數(shù)和時間，持續(xù)進行8 周。每次訓(xùn)練分6 個步驟進行：①肌肉放松。產(chǎn)婦選擇舒適的體位坐好，或者躺在床上，在舒緩的背景音樂下按照從上往下的順序，引導(dǎo)身體肌肉漸進性放松，使身體的整個肌肉處于松弛狀態(tài)，每次5 min。②身體掃描。指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇自我的坐姿或平躺，雙眼閉上，保持身心放松，指導(dǎo)產(chǎn)婦將注意力引到腳趾，從下往上逐步掃描身體各部位，產(chǎn)婦在掃描的過程中感受身體各部位所出現(xiàn)的感覺，有助于幫助產(chǎn)婦建立身心聯(lián)系，緩解壓力、痛苦、疼痛等，每次5 min。③正念呼吸。引導(dǎo)產(chǎn)婦閉眼，想象自己置身于“森林氧吧”的大自然環(huán)境中，從淺快呼吸過渡到深慢平緩呼吸，并感知呼吸時氣流經(jīng)過鼻腔的感覺及胸腹腔變化，每次5 min。④正念冥想。產(chǎn)婦身著舒適衣物，于安靜、整潔的室內(nèi)進行訓(xùn)練；產(chǎn)婦平臥，放松身體，閉上雙眼，在輕柔音樂下進行深呼吸及冥想，可冥想令人心曠神怡的放松場景及內(nèi)容，引導(dǎo)產(chǎn)婦置身其中進行體驗，讓負(fù)性情緒得到釋放，每次10 min。⑤壓力釋放指導(dǎo)產(chǎn)婦從視、觸、聽、味、嗅覺等方面，不加分析、不加批評地感知身邊事物，不受外界干擾，接受所處的生活環(huán)境，釋放壓力，每次5 min。⑥最后，由責(zé)任護士喚醒產(chǎn)婦意識，活動四肢，討論分享正念冥想訓(xùn)練中遇到的問題和感受。

（3）社會支持護理干預(yù)：①醫(yī)護人員的支持。全面了解產(chǎn)婦及家屬基本信息，分析產(chǎn)婦心理動態(tài)，護士及時與產(chǎn)婦溝通，鼓勵她們說出自己的真實想法，認(rèn)真傾聽，分析問題，糾正其不正確的認(rèn)知，產(chǎn)婦出院前制訂出院后護理計劃，并為其建立健康檔案，如回訪檔案，明確回訪的方法、時間和內(nèi)容，記錄其相關(guān)信息。醫(yī)護人員可以通過短信、電話、微信等方式為產(chǎn)婦提供心理疏導(dǎo)，釋放內(nèi)心的壓力。醫(yī)護人員在產(chǎn)婦出院后1 周內(nèi)進行電話隨訪，了解其現(xiàn)狀和目前產(chǎn)后恢復(fù)的狀況，是否按照計劃進行正念訓(xùn)練。同時指導(dǎo)產(chǎn)婦進行盆底肌的修復(fù)訓(xùn)練，并提供健康教育和生活指導(dǎo)。②家庭成員的支持。醫(yī)護人員建議家屬照顧產(chǎn)婦，主動照顧新生兒，讓產(chǎn)婦以積極的心態(tài)面對生活，避免情緒波動。尤其是產(chǎn)后婆媳關(guān)系、婚姻狀況是產(chǎn)婦情緒波動的重要影響因素[10]，醫(yī)護人員在產(chǎn)婦出院前指導(dǎo)主要照顧者以關(guān)懷和鼓勵的方式增加對產(chǎn)婦的關(guān)注，以提高產(chǎn)婦的自信心和合作能力。告知家屬產(chǎn)婦可能會有情緒上的波動，應(yīng)該予以理解并及時溝通，要及時發(fā)現(xiàn)問題，避免負(fù)性情緒的進一步惡化成產(chǎn)后抑郁。指導(dǎo)家屬根據(jù)產(chǎn)婦的健康狀況制訂合理科學(xué)的飲食計劃，以高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的食物為主。③產(chǎn)婦之間相互支持。鼓勵產(chǎn)婦多與同類朋友進行交流，分享產(chǎn)后恢復(fù)及育兒經(jīng)驗，遇到情緒波動可以多與她們溝通，鼓勵產(chǎn)婦參加社交活動，如外出購物、看電影、聚會、產(chǎn)后修復(fù)等。④環(huán)境支持。住院期間醫(yī)護人員為產(chǎn)婦創(chuàng)造舒適溫馨的環(huán)境，保持病房的干凈整潔，每日紫外線燈消毒，盡量減少人員的走動，減少探視人員的數(shù)量和次數(shù)，所有的護理操作集中進行，晚上巡視時盡量不打擾產(chǎn)婦和新生兒，減少因非喂奶而中斷產(chǎn)婦睡眠的次數(shù)。產(chǎn)婦出院后家庭應(yīng)該為產(chǎn)婦創(chuàng)造良好的環(huán)境支持，有條件的可以去專業(yè)的月子會所或者請專業(yè)的月嫂進行護理，保持產(chǎn)婦居住環(huán)境的安靜，保證產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：干預(yù)前后，采用焦慮自評量表[11]（Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 評估產(chǎn)婦焦慮情況，SAS 的分界值為50 分，輕度焦慮：50～59 分；中度焦慮：60～69 分；重度焦慮：≥70分。采用抑郁自評量表[11]（Self-Rating Depression Scale，SDS）評估產(chǎn)婦抑郁情況，SDS 分界值為53 分，不存在抑郁＜53 分；輕度抑郁53～62 分；中度抑郁63～72 分：重度抑郁＞72 分。兩個量表分?jǐn)?shù)越低則提示焦慮、抑郁程度越低。

（2）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評估產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量，該量表于1989年由美國匹茲堡醫(yī)學(xué)中心的Buysse 等[12]編制，1996年由劉賢臣等[13]譯成中文，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙7 個維度。采用Likert 4 級評分法，由低到高表示“沒有困難”到“非常困難”，總分為0～21分，PSQI＞8 分即存在睡眠障礙，分?jǐn)?shù)越高提示產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量越差。

（3）社會功能：采用社會支持評估量表（Social Support Rating Scale，SSRS）評估參與者的社會功能情況。SSRS 是由中國學(xué)者肖水源[14]開發(fā)，由3個維度10 個項目組成，包括主觀支持（4 個項目），客觀支持（3 個項目）和社會支持利用度（3 個項目）?？偡?2～66 分，分?jǐn)?shù)越高提示社會支持越好。

（4）產(chǎn)后康復(fù)效果：指標(biāo)包括泌乳始動時間、血性惡露持續(xù)時間、子宮入盆時間、子宮收縮疼痛評分。其中，子宮收縮疼痛評分由麥吉爾疼痛問卷（Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ）[15]測量。MPQ評分為0～5 分：0 分為無子宮收縮痛，5 分為嚴(yán)重子宮收縮痛，評分越高提示疼痛程度越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦焦慮、抑郁心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦SAS 評分及SDS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦SAS、SDS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后睡眠狀態(tài)比較

兩組產(chǎn)婦干預(yù)前的PQIS 各維度評分及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，除睡眠藥物評分外，觀察組產(chǎn)婦主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及PSQI 總分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后PQIS 評分比較（分）Table 2 Comparison of PQIS scores between the two groups before and after intervention(points)

2.3 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后SSRS 評分比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦的SSRS 各維度評分及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦主觀支持、客觀支持、社會支持利用度3 個維度評分及SSRS 總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后SSRS 評分比較（分）Table 3 Comparison of SSRS scores between the two groups before and after intervention(points)

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)效果的比較

干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦泌乳始動時間、血性惡露持續(xù)時間、子宮入盆時間短于對照組，子宮收縮疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)效果比較Table 4 Comparison of postpartum rehabilitation effect between the two groups

3 討論

3.1 正念護理干預(yù)聯(lián)合社會支持能夠改善初產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量

有研究表明，感知到的社會支持不足是產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)情緒波動的主要因素之一[16-18]，社會支持在產(chǎn)婦適應(yīng)母親角色的過程中起著極其重要的作用[19-21]。本研究的主要研究對象均為初產(chǎn)婦，產(chǎn)褥期是產(chǎn)后非常困難的時期，因為缺乏育兒和自理方面的經(jīng)驗和知識，很容易對育兒產(chǎn)生焦慮，同樣擔(dān)心身體恢復(fù)情況，這時候家庭需要給予高度的支持。而在中國傳統(tǒng)的家庭環(huán)境中，除丈夫外，婆婆是產(chǎn)后婦女的另一個主要支持提供者，由于產(chǎn)婦和婆婆的生活年代不同、生活方式差異，對新生兒的護理細(xì)節(jié)方面也會出現(xiàn)分歧，易導(dǎo)致婆媳之間的沖突，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)負(fù)性情緒，甚至產(chǎn)后抑郁。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組產(chǎn)婦的SAS 和SDS 評分低于對照組。這說明從醫(yī)護支持和家庭支持兩方面入手，充分發(fā)揮社會支持干預(yù)，使產(chǎn)婦感受到來自親情的溫暖。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)情緒波動時，通過微信、電話等為產(chǎn)婦釋放心理壓力、減輕心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)產(chǎn)婦自我調(diào)節(jié)，鼓勵產(chǎn)婦找同伴傾訴，從而避免了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，這與Fernandes 等[22]學(xué)者的研究結(jié)果相一致。產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量是一個重要關(guān)注點，較差的睡眠質(zhì)量很容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮煩躁的負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，許多研究報告睡眠質(zhì)量與分娩后抑郁之間存在正相關(guān)關(guān)系[23-26]。本研究結(jié)果顯示，護理干預(yù)后觀察組除睡眠藥物外，產(chǎn)婦的PQIS 各維度評分及總分均低于對照組，表明醫(yī)護人員正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進行正念護理訓(xùn)練，使產(chǎn)婦的身心得以最大限度的放松，同時在住院期間和出院后，為產(chǎn)婦創(chuàng)造舒適安靜的睡眠環(huán)境，減少睡眠中斷的發(fā)生，從而提高產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量。本研究中干預(yù)后PQIS 睡眠藥物維度觀察組和對照組評分無差異，說明對于哺乳期的產(chǎn)婦還是不建議使用藥物干預(yù)睡眠，因為產(chǎn)后睡眠障礙通過非藥物干預(yù)是可以逐漸改善的[27]。

3.2 正念護理干預(yù)聯(lián)合社會支持能夠改善產(chǎn)婦的社會支持功能，提高康復(fù)質(zhì)量

正念療法可以通過多種方式減少行為的沖動，以提高對自身經(jīng)驗的認(rèn)識，從而增強對沖動行為的控制，使女性能夠最大限度地發(fā)揮自己的行為，減少與角色轉(zhuǎn)換相關(guān)的焦慮和不適。社會支持干預(yù)能夠通過醫(yī)護人員、產(chǎn)婦家屬及同伴3 個方面給予產(chǎn)婦有效支持，幫助其提高機體康復(fù)的質(zhì)量，促進產(chǎn)婦以積極心態(tài)面對疾病，從而緩解負(fù)性情緒[28-30]。在本研究中，干預(yù)后的觀察組產(chǎn)婦SSRS 評分高于對照組。說明正念護理聯(lián)合社會支持可促進產(chǎn)婦產(chǎn)后與醫(yī)護、家人、朋友的交流，提升其溝通能力，從而改善產(chǎn)婦的社會功能。產(chǎn)后產(chǎn)婦的康復(fù)不僅需要自身的的努力，還需要得到家庭和社會的支持，感知到的社會支持還可以間接提高育兒的自我效能感，并有效降低產(chǎn)后抑郁癥狀的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦泌乳始動時間、血性惡露持續(xù)時間、子宮入盆時間短于對照組，子宮收縮疼痛評分低于對照組。表明通過產(chǎn)后正念訓(xùn)練能夠促進產(chǎn)婦體力的恢復(fù)，加快其血液循環(huán)，通暢乳腺管，以此促進乳汁的排出，在提升其母乳喂養(yǎng)行為的同時，大大改善了產(chǎn)婦的產(chǎn)后自理能力，對其生活質(zhì)量的改善具有積極的應(yīng)用價值。同樣也說明通過正念冥想訓(xùn)練可以轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，使產(chǎn)婦處于身心放松狀態(tài)，從而減輕子宮收縮的疼痛程度。本研究結(jié)果進一步證明，正念護理干預(yù)聯(lián)合社會支持加快了產(chǎn)婦產(chǎn)后身體的恢復(fù)，同樣也說明科學(xué)合理的將產(chǎn)后護理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭，保證了護理的延續(xù)性，通過電話、短信隨訪，對產(chǎn)婦進行指導(dǎo)監(jiān)督正念訓(xùn)練，對產(chǎn)婦的各項生理指標(biāo)恢復(fù)情況進行監(jiān)測，指導(dǎo)產(chǎn)婦進行有效的產(chǎn)后修復(fù)鍛煉，從而促進了產(chǎn)后的恢復(fù)，這也與潘意明等[31]學(xué)者的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，在初產(chǎn)婦的產(chǎn)后護理中，進行正念護理干預(yù)聯(lián)合社會支持能夠有效提高產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量，緩解產(chǎn)后焦慮、抑郁情緒，改善社會支持功能，從而提高產(chǎn)后康復(fù)質(zhì)量，使產(chǎn)婦盡快回歸社會。但是，本研究為單中心研究，樣本量較少，下一步要擴大研究面，進一步研究正念訓(xùn)練和社會支持功能對產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生情況的影響。