陳熙 趙玲玲 張曉娟 郭倩 曾小敏

重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院（重慶市，400030）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指靜脈血管中的異常血凝塊引發(fā)的深靜脈血栓形成（DVT），嚴重時可引發(fā)致命的肺血栓栓塞（PTE），是住院患者的潛在并發(fā)癥之一，腫瘤患者VTE 風險增加了4～7 倍[1-2]。目前VTE 預防的指南已較成熟，但主要針對于臨床醫(yī)護人員，患者及照顧者對VTE 風險的重視度不足，導致其預防依從性低下，也嚴重影響了護士的預防積極性[3]，形成惡性循環(huán)。研究顯示，不依從是患者VTE 形成的獨立影響因素[4]。風險感知是指對風險事物及特征的感受、認識和理解，非實際風險，由1960年哈佛大學 Raymond Bauer 教授從心理學中引申[5]。如今，這一概念被用于醫(yī)療領域，對疾病的風險感知可改善健康相關行為、促進相關預防行為的產生[6-7]。因此了解患者的VTE 風險感知是提高其對VTE 預防的主觀能動性及依從性的重要途徑。本文從患者VTE 風險感知的現(xiàn)狀、測評工具、影響因素、干預策略方面進行綜述，為優(yōu)化患者VTE 預防行為結果的干預研究提供參考。

1 VTE 風險感知現(xiàn)狀

VTE 風險感知的形成基于對VTE 知識的基本認知。一項全球數(shù)據(jù)調查顯示，僅45%的人認為VTE 是可以預防的，公眾對VTE 的總體認識水平較低[8]。2014年，為提高全球對血栓相關疾病負擔的認識，國際血栓學會宣布10月13 日為“世界血栓日”。國外多項對住院患者VTE 認知的調查研究顯示，24%～46%的患者知道DVT，僅15%～22.2%的患者聽說過PTE，而63%的患者不相信血栓栓子可進入肺部[9-12]。國內學者主要進行患者VTE 相關知識的知曉率研究，發(fā)現(xiàn)患者對預防VTE 的知識了解均較為欠缺[13-17]。由于缺乏VTE 相關知識，患者對自身存在的VTE 風險未能形成正確的感知[18]，對醫(yī)生護士所實施的預防措施僅被動的接受，易出現(xiàn)依從性不良、預防效果不佳等后果；或出現(xiàn)過于依賴機械和藥物措施，忽略了主動功能鍛煉的重要性。

2 VTE 風險感知評估工具

Kaptein 等[19]首次使用修訂版疾病感知問卷對174 例有VTE 風險患者的疾病感知進行了研究。該問卷被Broadbent 等[20]精簡了維度內容形成簡易版疾病感知問卷（BIPQ），共9 個條目，包含1 個開放性條目，評價患者的疾病影響、病程、個體控制、治療控制、癥狀識別、關注、情緒、疾病了解度和病因，采用0～10 級評分法，總分0～80 分。梅雅琪等[21]在女性乳腺癌患者中對BIPQ 進行了信效度檢驗，量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.77，折半信度為0.81，各條目與量表總分之間的相關系數(shù)在0.306～0.832，具有較好的信效度。同時將BIPQ 劃分出3 個維度，分別是認知（條目1、2、3、4、5）、情緒（條目6、8）和理解能力（條目7）。對疾病感知的意義研究者們有不同的理解。竇豫等[22]認為疾病感知是患者對自身疾病狀況的認知程度，若缺乏必要的感知易導致疾病不確定感，與患者健康素養(yǎng)水平有關。卓麗紅等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，較高水平的疾病感知能力可提升應對疾病的自信心及積極性，有利于康復。但更多的研究認為，BIPQ 得分越高說明患者的疾病感知越消極，會影響其生活質量，導致心理痛苦、焦慮、抑郁等負性情緒[24-26]。然而VTE 早期癥狀隱匿，容易被患者忽視，針對風險的預防不如對現(xiàn)有疾病癥狀的控制意識高。BIPQ 內容也主要是針對現(xiàn)存疾病而制訂，應進一步完善風險人群的疾病感知。

目前，尚缺乏完整且具有針對性的VTE 風險感知測評工具，國內學者主要基于健康信念模式理論（HBM）和知信行理論（KAP）對患者的VTE 感知進行研究， 目的是了解患者的血栓知識掌握度、VTE風險感知水平、預防意愿等。HBM 由Hochbaum 在研究了人的健康行為與健康信念的關系后提出，強調感知在決策中的重要性。李春會等[27]以HBM 為指導，編制了骨科大手術患者下肢深靜脈血栓健康信念問卷，確定了6 個維度，分別是疾病的易感性、疾病的嚴重性、健康行為的益處、健康行為的障礙、健康動力和自我效能，條目采用Likert 5 級評分法，問卷總 Cronbach’sα系數(shù)為0.88， 內容效度CVI為0.96， 具有良好的信效度，可有效解釋和預測患者采取預防下肢深靜脈血栓措施的可能性。20 世紀60年代美國哈佛教授Mayo 提出KAP 理論模式，后在Gochman 主編出版的《健康行為》中被加以發(fā)展，目的是促進健康相關行為的改變[28]。該理論強調充分了解健康相關的疾病知識、樹立正確積極的信念和態(tài)度，才有可能實現(xiàn)行為的改進。尤偉方[29]基于KAP 理論編制了骨科患者下肢DVT 調查量表，包括3 個維度，分別是知識、信念、行為，均采用Likert 5 級評分法，總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.8，其中的信念維度包括患者感知到的DVT 易感性、嚴重性及威脅性，同樣以VTE 相關知識為基礎。

3 VTE 風險感知影響因素

患者的VTE 風險感知在其預防行為中起著重要的決策作用，而影響感知的因素很多。根據(jù)自我調節(jié)模型，患者在面臨健康問題或風險時，會形成自己的看法并采取應對策略。VTE 風險感知受患者個人因素（如年齡、文化程度、社會背景）、患病經歷、VTE 病史、社會支持、主要照顧者等影響。

3.1 個人因素

作為血栓預防的接受者和主體，患者本身也是影響VTE 形成的重要因素。多項研究發(fā)現(xiàn)年齡和文化程度是患者VTE 認知的影響因素，年齡越大，學習能力較弱，對接受預防VTE 知識的能力越差，且在疾病治療的過程中，高齡患者精神狀態(tài)更差，更不易接納理解疾病相關的健康教育；文化程度越高，對疾病治療過程的安全需求和并發(fā)癥的風險控制意識越高，對VTE 預防也更為重視[3,15-17]。另外，外界環(huán)境尤其是居住區(qū)域可能影響著認知水平，生活在城市的人群享受醫(yī)療資源的機會更多，醫(yī)療健康科普宣傳得更加充分，對疾病治療相關的并發(fā)癥認識程度更高，而醫(yī)療欠發(fā)達、信息接收不全地區(qū)的患者對自身所患疾病及相關并發(fā)癥的認識和防范意識均較薄弱[14]?；颊咧R的缺乏、認知的不足、重視程度的低下，可導致較低水平的VTE 風險感知，從而影響依從性和預防效果。

3.2 患病經歷

DVT 好發(fā)于下肢，臨床醫(yī)護人員對于長期臥床、下肢制動、下肢損傷或手術等患者的VTE 預防健康教育更為重視，反復的宣教使患者對VTE 的風險感知也越高，研究表明下肢手術患者參與術后下肢DVT 的預防意愿較其他部位的手術患者更加強烈[13,16]。下肢DVT 早期癥狀不明顯，一旦血栓栓子脫落可并發(fā)PTE 而致命，也可并發(fā)下肢疼痛、腫脹、靜脈曲張、皮膚改變、靜脈性潰瘍等后期深靜脈血栓綜合征，對患者的生命安全和生活質量產生不良影響。研究顯示[15]，有DVT 病史的患者對下肢DVT 的認知程度明顯高于無相關既往史者。

3.3 社會支持

醫(yī)學不只是治療疾病，更重要的是促進健康，醫(yī)生護士是主要的健康知識傳播者。護士既是VTE預防措施落實執(zhí)行者、病情觀察者，更是重要的健康教育者[30]。研究顯示患者對VTE 形成機制、危險因素、癥狀表現(xiàn)等知識掌握欠佳，與護士宣教時更側重術后康復訓練及下肢功能鍛煉措施的普及與落實有關[31]。提示護士應向患者講解VTE 概念、危險因素、臨床表現(xiàn)、預防措施等知識，使其全面了解VTE 以便更好地認識到預防VTE 的重要性，形成適當?shù)腣TE 風險感知從而促進健康行為。國外一項大型調查研究發(fā)現(xiàn)，患者更喜歡通過紙質或視頻材料來學習VTE 相關的預防知識[32]。另有研究表明，提供一個簡單的教育手冊可以增加患者關于VTE 預防的知識，并提升了機械預防的依從性[33]。護士需要從健康教育的時機、內容及形式方面著手，提高患者的VTE 風險感知。同時，要加強醫(yī)護合作，共同提升VTE 的管理效率[34]。醫(yī)生在治療疾病的同時，也應該向具有VTE 風險的患者說明預防VTE 的重要性。

患者住院期間，因疾病、治療、手術等因素可能導致自理能力下降，約四分之一的住院患者不依從血栓預防，出院患者的依從率降低更是國內外的共性問題[35]，在院內VTE 預防和院外延續(xù)護理中，除醫(yī)護人員外，其主要照顧者是VTE 防治管理中不可或缺的重要角色。朱麗筠等[36]提出的VTE“四位一體”防治管理發(fā)展新思路明確了照顧者的價值。高齡是VTE 形成的重要影響因素，加之社會老齡化的加速，在VTE 高風險人群中老年人占比較大，其記憶理解力、對知識的獲取吸收能力均下降，較難形成合適的VTE 風險感知，導致依從性較差。因此照顧者的角色重要性凸顯。喬安花等[37]研究顯示照顧者是患者健康教育的影響因素。另有研究表明主要照顧者是創(chuàng)傷骨科手術患者下肢DVT 預防知信行的影響因素之一[13]。

4 干預策略

風險感知解釋了人們對威脅和收益的信念、態(tài)度、判斷和情緒[38]，VTE 作為一種可防可控的疾病，對其風險的感知在患者預防行為中起著重要決策作用。而風險信念的形成基于對VTE 危害、后果的認知，受多方因素影響。根據(jù)患者VTE 風險感知的特征，我們主要從醫(yī)方、患方、大眾媒體三方面探討應對措施，以期提升患者VTE 風險感知水平，提高預防依從性，從而優(yōu)化行為結果、降低VTE 發(fā)生率。

4.1 醫(yī)療機構及醫(yī)護方面

在全球都注重患者安全管理和生活質量改善的大環(huán)境下，VTE 的預防管理已然成為臨床的重要課題之一。衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中明確將擇期術后并發(fā)癥VTE 列入住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標，提高VTE規(guī)范預防率被納入 2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標[31，39]。一項全國性的針對住院患者VTE 預防管理現(xiàn)狀的調查[40]顯示，部分醫(yī)院對VTE 預防管理不夠重視，僅60.61%的醫(yī)院建立了VTE 護理管理制度，60.27%的醫(yī)院將VTE 預防護理納入質控，仍有58.92%的醫(yī)院未成立血栓預防護理小組，57.58%的醫(yī)院沒有對VTE高?；颊哌M行出院隨訪。各大醫(yī)院應加強VTE 預防護理工作，建設好管理制度，醫(yī)護人員需共同積極參與到VTE 的防控管理中。護理管理者可借鑒壓瘡、跌倒預防管理的方法，將VTE 評估、預防護理納入質控。

護士作為血栓預防措施的具體實施者、血栓相關癥狀的觀察者，在VTE 預防護理及管理中起重要作用，其知識的缺乏直接影響臨床觀察、護理，甚至影響患者的預后。多中心調查顯示，我國護士VTE 知識掌握情況不樂觀，在VTE 危險因素、高發(fā)時間、評估量表及下肢DVT 患者的常見體征等方面有所欠缺，應加強培訓[41-42]。有學者通過結合CapriniRAM 和知信行理論，研制了臨床護士預防住院患者VTE 的行為量表，其Cronbach’sα系數(shù)為 0.948，內容效度指數(shù)為 0.917，具有良好的信效度，該量表圍繞VTE 預防的要素進行編制，可操作性強[43]。醫(yī)院管理者可通過該量表了解護士VTE防治的現(xiàn)狀，以發(fā)現(xiàn)在VTE 預防護理中存在的問題并加以改進，從而提升VTE 護理質量；臨床護士可通過該工具進行自評，對自己的血栓預防護理行為進行量化打分，從而規(guī)避不足。

4.2 患者方面

對VTE 知識的不了解，患者對VTE 的風險感知水平越低，從而影響其健康行為。既往研究顯示，患者的血栓相關知識了解程度不容樂觀，且很大程度上知識的獲取來源于醫(yī)護人員。建議從宣教的時機、內容、形式上著手。對患者的血栓風險評估是一個動態(tài)評估過程，隨病情變化而發(fā)展。NICE 指南規(guī)定[44]對所有患者在其入院 24 h 內或臨床情況改變時都應該評估 VTE 和出血風險。結合既往研究，建議在患者入院時、術前24 h 內、術后24 h 內、出院前、病情變化時評估血栓風險。在評估的同時，伴隨相應的全程動態(tài)的健康教育。宣教的內容應全面，包括VTE 概念、形成機制、臨床表現(xiàn)、危險因素等，不只是對預防措施的講解與落實。另外，對患者的VTE 宣教不應局限于術后，而是在入院后就通過多樣化方式如口頭宣教、紙質版健康手冊、微信平臺宣教等對患者進行針對性的健康教育，鼓勵和指導其積極參與到VTE 的防治中來，這對促進術后早期康復、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。同時，注重個性化，針對老年患者可增加宣教次數(shù)，采取口頭宣教，配合視頻和宣教手冊等; 對于學歷較高的中青年患者可采用網絡及微信血栓專題公眾號等信息平臺進行健康教育指導的推送。照顧者在VTE 預防護理中起著重要的作用，對患者健康宣教的同時應重視對照顧者的VTE 認知水平的提升，鼓勵其參與其中，有助于提升患者VTE 的風險感知。

患者報告結局，作為近年來的研究熱點之一，在促進醫(yī)、護、患溝通，提高患者治療依從性和滿意度，提升患者管理以及照護質量方面具有明確的價值[45]。傳統(tǒng)的健康教育和風險評估主要由醫(yī)生護士主導，患者作為知識的被動接收者，對其面臨的健康問題或風險會經過自身的二次修訂認知而可能大打折扣。如何讓患者更直觀的認識到自身的VTE風險，形成適當?shù)娘L險感知，給我們提出了新的思考。林環(huán)等[46]在術后護理中引入患者自我評估血栓風險因素，讓患者參與自我評估風險因素的風險管理護理，提高了患者在治療中的自我行為管理水平、護理依從性，減少了血栓發(fā)生?；颊邔⒆陨韺嶋H情況與VTE 形成的危險因素一一對應，直觀的認識到自身存在哪些VTE 風險因素，增強了對血栓風險及危害的認知，從而提升了預防的積極性。這提示，通過患者VTE 風險自評有助于提升VTE 風險感知。另有研究顯示，通過自我管理教育與血栓彈力圖的結合可有效提高患者血栓認知水平并減少血栓的發(fā)生[47]。自我管理教育是指讓患者主動識別病癥變化，通過患者主動識別自身的VTE 風險這個過程可提高其參與VTE 預防管理積極度。

4.3 網絡媒體方面

目前，社會公眾對VTE 的認識不足。據(jù)中華醫(yī)學會2018年的統(tǒng)計報告，我國年新增癌癥病例和癌癥死亡人數(shù)分別占全球癌癥病例每年新增病例的22%和全球癌癥死亡總人數(shù)的27%[48]。隨著我國老齡化的加速、癌癥的高發(fā)、醫(yī)療技術的發(fā)展，老年腫瘤患者在VTE 風險人群中占比將愈發(fā)增加，而高齡與惡性腫瘤同時存在可直接通過Caprini 血栓風險評估模型評為中危以上風險。因此，加強VTE的科普宣傳和健康宣教，提升社會公眾對VTE 的認知勢在必行?；ヂ?lián)網的普及對公眾獲取健康信息產生了深遠影響，其健康信息的豐富性、獲取便捷性、及時性，將大大提升人們的疾病風險認知、進而促進健康行為。我國政府高度重視互聯(lián)網環(huán)境下醫(yī)療健康信息服務建設，《國務院關于積極推進“互聯(lián)網＋”行動的指導意見》（國發(fā)〔2015〕40 號）指出，要“發(fā)展基于互聯(lián)網的醫(yī)療衛(wèi)生服務”“充分利用互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)等手段”[49]，2019年，國家衛(wèi)生健康委提出了《“互聯(lián)網+護理服務”試點工作方案》，確定6 省市作為首批試點[50]。無論是進行健康科普還是院外延續(xù)護理服務，均可依托“互聯(lián)網+”平臺，借助現(xiàn)代媒介如微信、QQ、自媒體APP 等。呂曉熠等[51]通過“互聯(lián)網＋”背景下不間斷護理，有效提高了骨科術后患者對DVT 的認知水平及依從性，降低了DVT 的發(fā)生率。

5 小結

VTE 起病隱匿，早期預防是降低VTE 發(fā)病率和病死率的關鍵?；谥改系幕A預防、機械預防、藥物預防的有效性均在臨床實踐中得到了驗證，但仍有很多影響因素導致臨床VTE 預防效果不佳，患者自身因素是其中重要的一環(huán)。患者的配合度不佳、依從性低下，使得護士對開展健康教育和基礎預防的效果缺乏信心，極大影響著護士的積極性。目前，在VTE 預防研究中主要針對醫(yī)護人員，對患者的知信行、依從性等研究較少。患者對VTE 的風險感知水平，影響著患者預防依從性，而其感知受多種因素影響。已有研究通過提高患者VTE 風險感知進而改善行為結果。目前以風險感知為切入點，對患者的VTE 感知、預防行為、依從性、預防效果進行的研究較少，且缺乏完整的、針對性的評估工具，需進一步從患者自身出發(fā)，研究其VTE 風險感知的特點，為優(yōu)化患者VTE 預防行為結果的干預研究提供參考，從而減少VTE 發(fā)生、保障患者生命安全和提升生活質量。