鐘志 林大鵬

青少年股骨干骨折發(fā)病率目前臨床數(shù)據(jù)中并不高,約占兒童骨折比例的2%, 但是此骨折的誘發(fā)因素多為高能量損傷所造成的, 由此在臨床的處理相對棘手［1］。而對于骨折后出現(xiàn)明顯移位的骨干骨折患兒, 常規(guī)保守治療效果并不理想, 所以這類患兒往往需要進(jìn)行手術(shù)治療, 手術(shù)方式與年齡、體質(zhì)量、骨折類型、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等關(guān)系較大, 因此, 對骨干骨折的患兒目前選擇帶鎖髓內(nèi)釘固定治療是目前比較廣泛采用的方案。針對大齡兒童, 也就是11 歲及以上、體質(zhì)量50 kg 及以上的青少年, 這種手術(shù)治療方案由于出血量少, 術(shù)后容許早期負(fù)重, 骨折愈合率高, 內(nèi)固定物失效率低, 相對于其他手術(shù)手段具有較高的療效［2］。最近的研究結(jié)果指出, 對于肥胖的青少年來說帶鎖髓內(nèi)釘適用于年齡更小的患兒, 而隨著臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)此種治療伴有股骨頭壞死、髖骨外翻畸形、股骨頸狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高［3］。由此為明確青少年型帶鎖髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折的效果, 本研究以回顧性分析的方式將患兒的隨訪影像學(xué)資料進(jìn)行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年1 月～2022 年1 月收治的36 例大齡股骨干骨折患兒的臨床資料, 男21 例, 女15 例；左側(cè)20 例, 右側(cè)16 例；受傷后至接受手術(shù)時間2.0～13.0 d, 平均受傷后至接受手術(shù)時間(6.73±2.10)d；年齡11.0～16.0 歲, 平均年齡(14.05±1.15)歲；體質(zhì)量50.0～65.0 kg, 平均體質(zhì)量(57.36±2.63)kg；損傷類型：因車禍?zhǔn)軅?3 例, 高空墜落受傷9 例, 運(yùn)動受傷9 例, 其他因素受傷5 例；AO 分型：A 型20 例、B 型13 例、C 型3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診；②年齡11～16 歲；③損傷后14 d 內(nèi)手術(shù),由具備10 年以上手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師完成；④患兒及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或開放性骨折［4］；②成骨不全或神經(jīng)肌肉源性疾病者［5］。

1.2 方法 帶鎖髓內(nèi)釘在青少年股骨外側(cè)髓內(nèi)釘中具有較高的級別, 在手術(shù)過程中使用髓內(nèi)釘系統(tǒng)時手術(shù)治療的進(jìn)針點為股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)位置, 髓內(nèi)釘以鈦合金為主要鑄造材料。全身麻醉, 平臥位?；紓?cè)下肢內(nèi)收10～15°, 骨折閉合復(fù)位。C 臂機(jī)透視后選擇合適大小的髓內(nèi)釘, 大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)為進(jìn)針點, 使用開路椎完成開路以后, 將球形導(dǎo)絲置入, 接著將主釘置入, 在骨折復(fù)位完成以后將近端橫鎖釘和遠(yuǎn)端橫鎖釘安裝好。使用C 臂機(jī)對骨折復(fù)位情況進(jìn)行透視, 骨折復(fù)位狀態(tài)良好, 尾帽安裝好, 切口沖洗干凈, 切口要逐層縫合,包扎時要敷藥。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較健側(cè)與患側(cè)術(shù)前、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能評分以及末次隨訪時影像學(xué)股骨近端幾何參數(shù)。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價, 100 分為滿分, 分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好［6］。術(shù)后影像學(xué)處理軟件, 測量股骨近端幾何參數(shù), 包含的主要包括NSA、ATD、ITD、ALD、FND 等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健側(cè)與患側(cè)術(shù)前、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前, 患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評分(80.36±1.33)分低于健側(cè)的(94.72±2.51)分(P＜0.05)；末次隨訪時, 患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評分(93.25±2.23)分高于術(shù)前(P＜0.05), 且與健側(cè)的(94.32±2.34)分比較, 無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 36 例大齡兒童股骨干骨折患兒健側(cè)與患側(cè)術(shù)前、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s, 分)

表1 36 例大齡兒童股骨干骨折患兒健側(cè)與患側(cè)術(shù)前、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s, 分)

注：與術(shù)前比較, aP＜0.05 ；與健側(cè)比較, bP＜0.05

部位術(shù)前末次隨訪tP患側(cè) 80.36±1.33b 93.25±2.23a29.786＜0.05健側(cè)94.72±2.5194.32±2.340.699＞0.05 t 30.3321.986 P＜0.05＞0.05

2.2 健側(cè)與患側(cè)末次隨訪時影像學(xué)股骨近端幾何參數(shù)比較 末次隨訪時, 患側(cè)NSA(131.95±2.52)° 、ATD(2.52±0.21)cm、ITD(5.08±0.27)cm、ALD(7.55±0.42)cm、FND(2.88±0.32)cm 與健側(cè)的(132.43±2.77)° 、(2.59±0.26)cm、(5.09±0.18)cm、(7.52±0.34)cm、(2.87±0.36)cm 比較, 無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 36 例大齡兒童股骨干骨折患兒健側(cè)與患側(cè)末次隨訪時影像學(xué)股骨近端幾何參數(shù)比較( x-±s)

3 討論

青少年股骨干骨折雖不常見, 但由于患兒個體化差異性, 造成治療方案的選擇較多且復(fù)雜。尤其是體重≥50 kg 患兒, 或者是在年齡≥11 歲的患兒中, 在骨折后復(fù)位治療的要求相對于成年患兒更高。因考慮到患兒在康復(fù)后還需要有生長發(fā)育的過程, 對于骨骼的恢復(fù)要求相對較高。由此在手術(shù)方案的選擇上一般情況下是需要獲得更為穩(wěn)定且牢固的內(nèi)固定, 以達(dá)到對于術(shù)后骨骼骨折部位更好的生長發(fā)育, 且需要考慮在此類骨折患兒的治療中開展手術(shù)治療后可能對其骨骼的發(fā)育將產(chǎn)生較大的影響。在選擇治療方案時使用頻率最高的方案為帶鎖髓內(nèi)釘固定方案和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定方案, 以達(dá)到對于骨折處固定的作用［7］。比較兩種方案的效果, 帶鎖髓內(nèi)釘治療方案的效果會更加理想, 由此本研究根據(jù)上述研究結(jié)果, 選取本院患兒開展相應(yīng)的治療。使用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折青少年患兒時其優(yōu)勢表現(xiàn)為創(chuàng)傷面比較小, 不需要將骨膜剝離開, 對骨折位置的血供起到了較好的保護(hù)作用, 對于患兒術(shù)后的骨骼恢復(fù)及骨骼生長有著至關(guān)重要的效果［8］。在選擇使用經(jīng)梨狀窩進(jìn)針的方式以后,對手術(shù)的方案也進(jìn)行了確定, 選擇使用帶鎖髓內(nèi)釘治療方案, 最終的治療效果比較好。但由于青少年患兒在接受治療后可能誘發(fā)出現(xiàn)的股骨頭壞死、股骨近端發(fā)育不良等并發(fā)癥, 考慮與固定的方式有關(guān)［9-11］。在開展青少年型帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療方案以后, 對梨狀窩經(jīng)進(jìn)行了有效的避開, 在選擇使用經(jīng)過大轉(zhuǎn)子外側(cè)置入的方式以后, 使得此類風(fēng)險被高效的避免掉, 降低了疾病發(fā)生率, 比彈性髓內(nèi)釘?shù)闹委煆?qiáng)度略優(yōu), 患兒骨折位置處需要的支撐力得到最大程度的滿足。青少年型帶鎖髓內(nèi)釘近端的彎曲保持在12～15°, 大轉(zhuǎn)子尖端外側(cè)為進(jìn)針點, 降低了股骨大轉(zhuǎn)子生長板的栓系危險, 從而使得股骨頸狹窄和髖外翻畸形的風(fēng)險被控制在最小范圍之內(nèi), 治療效果也更加理想［12-14］。9 歲兒童的大轉(zhuǎn)子發(fā)育基本成熟, 手術(shù)給其造成的影響也會比較小, 手術(shù)選擇大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針, 能夠?qū)Ⅲy外翻畸形的發(fā)生幾率控制到最低［15］。本次研究結(jié)果中, 術(shù)前, 患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評分(80.36±1.33)分低于健側(cè)的(94.72±2.51)分(P＜0.05)；末次隨訪時, 患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評分(93.25±2.23)分高于術(shù)前(P＜0.05), 且與健側(cè)的(94.32±2.34)分比較, 無明顯差異(P＞0.05)。末次隨訪時, 患側(cè)NSA(131.95±2.52)°、ATD(2.52±0.21)cm、ITD(5.08±0.27)cm、ALD(7.55±0.42)cm、FND(2.88±0.32)cm 與健側(cè)的(132.43±2.77)°、(2.59±0.26)cm、(5.09±0.18)cm、(7.52±0.34)cm、(2.87±0.36)cm 比較,無明顯差異(P＞0.05)。

綜上所述, 應(yīng)用青少年型帶鎖髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折, 對于髖關(guān)節(jié)功能影響較小, 術(shù)后恢復(fù)良好, 值得臨床開展。