王義學

膽總管結石主要包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型,屬于肝膽外科比較常見的疾病, 患者一般沒有明顯癥狀或偶有右上腹部不適, 也有患者出現(xiàn)上腹部的劇烈性疼痛, 甚至出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀［1,2］。膽總管結石還可能發(fā)生膽管梗阻, 如果不能及時控制和治療, 造成膽汁淤積, 很容易出現(xiàn)肝功能損傷和黃疸, 嚴重者發(fā)展成為急性重癥膽管炎, 危及患者的生命安全［3,4］。手術是目前治療膽總管結石比較常用的方式, 目前臨床常用的方案包括腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合與T 管引流, 但是采取何種方式一直是普外科探討的熱點問題［5,6］。本研究選取江蘇省金湖縣中醫(yī)院膽總管結石患者作為研究對象, 擬探討腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合與T 管引流治療膽總管結石的效果, 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2022 年12 月江蘇省金湖縣中醫(yī)院普外科行腹腔鏡膽總管探查的40 例膽總管結石患者作為研究對象, 依據(jù)治療方法不同分為一期縫合組和T 管引流組, 每組20 例。一期縫合組男12 例, 女8 例；年齡27～68 歲, 平均年齡(48.46±10.18)歲；膽總管直徑1.01～1.62 cm, 平均膽總管直徑(1.32±0.21)cm。T 管引流組男11 例, 女9 例；年齡28～69 歲, 平均年齡(47.91±10.05)歲；膽總管直徑1.02～1.64 cm, 平均膽總管直徑(1.33±0.23)cm。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：①所有病例通過臨床診斷和影像學、實驗室等檢查, 均符合膽總管結石的診斷標準及相應的手術指征；②膽總管直徑＞1.0 cm；③患者臨床資料齊全且沒有中途退出研究。排除標準：①合并有肝功能、腎功能和心功能等嚴重衰竭者；②膽道惡性腫瘤、肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結石、既往有膽道手術者；③合并有膽源性胰腺炎、急性重癥膽管炎、結石遠端有膽總管狹窄者。

1.2 方法 患者采取頭高腳低體位, 向右側(cè)稍微傾斜,氣管插管全身麻醉。麻醉后, 采用腹腔鏡下四孔穿刺法, 為患者建立二氧化碳氣腹, 稍微將肝臟頂起, 對膽總管充分暴露, 將膽囊動脈切斷, 膽囊動脈在膽總管和膽囊管交界位置充分游離。膽囊管的遠端夾閉, 沿著膽囊右側(cè)上方進行牽引, 切開膽總管表面腹膜, 對膽總管進行穿刺, 排出膽汁后沿著前壁將膽總管切開1.5 cm。患者保持平臥位, 吸盡膽汁, 膽道鏡網(wǎng)籃取結石。對膽總管、左右肝管、肝總管進行檢查, 觀察殘余結石和狹窄情況。一期縫合組采用一期縫合治療,通過4-0 單側(cè)方向倒刺線, 對膽總管切口連續(xù)性縫合,膽囊自漿膜下剝離, 切除膽囊, 對膽囊床電凝止血。從劍突下方置入Trocar, 經(jīng)過膽囊袋將膽囊取出。手術過程中注意對腹腔進行反復沖洗, 手術后Winslow 孔放置引流管。T 管引流組采用T 管引流治療, 以18～22 號乳膠T 管放置于膽總管, 通過4-0 號可吸收線對膽總管前壁間斷性縫合, 經(jīng)過鎖骨中線Trocar, 促使T 管引出, 生理鹽水注入T 管, 進而保證膽總管接口位置沒有液體滲出, 縫合切口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間；②比較兩組患者術前及術后第3天肝功能指標和炎性指標變化情況,肝功能指標包括TBIL、AST、ALP、ALT、GGT, 炎性指標包括CRP、IL-1β；③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況, 包括膽漏、感染、電解質(zhì)代謝紊亂。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間比較 兩組患者術中出血量比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；一期縫合組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均短于T 管引流組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間比較( ±s)

注：與T 管引流組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血量(ml)胃腸功能恢復時間(d)住院時間(d)一期縫合組20 91.06±9.08a27.12±7.47 1.20±0.24a 7.22±1.70a T 管引流組20108.84±10.6728.73±9.192.10±0.489.57±1.86 t 5.6750.6087.5004.171 P 0.0000.5470.0000.000

2.2 兩組患者術前及術后第3天肝功能指標及炎性指標變化情況比較 兩組患者術前TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后第3 天, 兩組患者TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 均低于術前, 一期縫合組患者TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 均低于T 管引流組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后第3天肝功能指標和炎性指標變化情況比較( ±s)

表2 兩組患者術前及術后第3天肝功能指標和炎性指標變化情況比較( ±s)

注：與本組術前比較, aP＜0.05；與T 管引流組術后第3 天比較比較, bP＜0.05

組別例數(shù)時間TBIL(μmol/L)AST(U/L)ALP(U/L)ALT(U/L)GGT(U/L)CRP(mg/L)IL-1β(pg/ml)一期縫合組20術前35.94±8.06114.62±20.83 160.17±15.36 95.74±12.37 102.36±10.27 69.89±7.0698.69±7.09術后第3天 19.26±6.74ab 59.82±15.36ab 139.18±18.13ab 28.47±8.92ab 90.12±9.28ab 41.46±5.02ab 72.58±5.64ab t 7.1009.4693.95019.7263.95514.67712.889 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000 T 管引流組20術前36.18±8.20115.09±24.85 161.92±11.78 96.78±13.28 104.65±7.1870.18±7.1497.92±8.04術后第3天 25.31±5.08a 85.47±16.19a 154.24±7.09a 36.78±10.12a 99.36±6.46a 52.84±5.19a 84.46±6.01a t 5.0404.4662.49816.0712.4498.7855.997 P 0.0000.0000.0170.0000.0190.0000.000 t兩組術前比較0.0930.0650.4040.2560.8170.1290.321 P兩組術前比較0.9260.9490.6880.7990.4190.8980.750 t兩組術后第3 天比較3.2065.1403.4602.7553.6557.0486.446 P兩組術后第3 天比較0.0030.0000.0010.0090.0010.0000.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 一期縫合組患者并發(fā)癥發(fā)生率均低于T 管引流組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

3 討論

膽總管結石主要包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩個種類,屬于肝膽外科比較常見的疾病, 患者一般沒有明顯癥狀或偶有右上腹部不適, 也有的患者出現(xiàn)上腹部的劇烈性疼痛, 甚至有惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀［7,8］。膽總管結石多以混合結石為主, 多是在患者膽管內(nèi)形成。膽總管結石的發(fā)生和膽汁淤積、膽道感染等密切關系［9,10］。

隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展, 微創(chuàng)手術在膽總管手術中治療效果比較理想。其中腹腔鏡膽總管探查具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥較少的特點, 是目前治療的主流方法。T 管引流則以降低膽道壓力, 有效控制感染為主要目的, 兩種方法治療的比較成為近年來研究的熱點問題。本研究中, 一期縫合組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均短于T 管引流組(P＜0.05)；一期縫合組患者TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 均低于T 管引流組(P＜0.05)；一期縫合組并發(fā)癥發(fā)生率低于T 管引流組(P＜0.05)。提示腹腔鏡膽總管取石術結石清除率較高, 手術切口也較小, 患者術后恢復較快。既往手術治療過程中很多采用T 管引流雖然可以有效解決膽管壓力不足問題, 降低膽管狹窄或膽管阻塞發(fā)生率, 但其引流過程中也很容易出現(xiàn)T 管脫落、滲漏、感染等并發(fā)癥［11,12］。一期縫合則可以有效保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收水平, 保持水電解質(zhì)平衡狀態(tài)。

綜上所述, 腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合治療膽總管結石手術時間短, 恢復快, 炎性指標和肝功能指標改善明顯, 并發(fā)癥少。