林詩強 徐尉寧 甘玉珍 官家永

手指軟組織缺損在臨床中屬于外科疾病之一, 雙手是人體使用工具的重要器官, 由五根手指及一個手掌組成, 左右手互相對稱［1］。雙手作為人體感知外界環(huán)境的器官之一, 無論是生活還是工作均需要健全的雙手來完成, 面對外界復(fù)雜環(huán)境雙手極易受到損傷, 損傷多伴隨軟組織皮膚缺損情況, 如未能得到及時有效治療, 可導致手指畸形或功能障礙, 影響其正常生活的同時也會威脅其健康［2,3］。當創(chuàng)面存在血管、骨骼及神經(jīng)外漏時, 皮瓣移植修復(fù)是臨床主要治療措施, 考慮雙手對人身心健康的重視程度, 合理選擇有效治療措施尤為重要。有學者提出［4］, 腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植修復(fù)在手指軟組織缺損患者治療中可取得滿意療效, 預(yù)后恢復(fù)及雙手功能、美觀等情況均能夠滿足患者及臨床需求。本院針對上述理論開展研究,現(xiàn)整理內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究采取回顧性分析法, 選取本院2019 年12 月～2022 年11 月期間收治的34 例手指軟組織缺損患者, 以1∶1 分為觀察組和對照組, 每組17 例。觀察組男10 例, 女7 例；年齡15～55 歲, 平均年齡(34.65±7.28)歲；受傷原因：擠壓5 例、切割4 例、撕脫8 例；位置：左手8 例、右手9 例。對照組男10 例, 女7 例；年齡16～55 歲, 平均年齡(34.69±7.20) 歲；受傷原因：擠壓5 例、切割5 例、撕脫7 例；位置：左手7 例、右手10 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

納入標準：①手指局部軟組織缺損面積不大(＜5 cm×2 cm)的患者。②愿意運用腕橫紋皮瓣修復(fù)的患者。

排除標準：①手指局部皮膚軟組織缺損面積過大(＞5 cm×2 cm)；②局部或全身的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；③伴有患肢其他部位嚴重損傷者；④無法判斷療效或資料不全及拒絕參加本研究者；⑤有精神障礙或精神病不能夠配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療, 具體內(nèi)容如下：根據(jù)患者患手創(chuàng)面設(shè)計相應(yīng)的指動脈皮瓣、指背、掌背皮瓣或掌背筋膜蒂皮瓣, 皮瓣成功切取后經(jīng)供區(qū)至創(chuàng)面切開的皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)域進行修補, 皮瓣供區(qū)給予植皮修復(fù)。術(shù)后引導患者臥床休息, 結(jié)合其營養(yǎng)狀態(tài)適當增強營養(yǎng)支持, 控制患肢避免活動, 可給予頭孢類抗生素抗感染治療, 對于創(chuàng)面及時更換敷料, 避免污染及感染情況發(fā)生, 包扎盡可能輕柔, 避免過度加壓情況。

1.2.2 觀察組 采用腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植治療, 具體內(nèi)容如下。①受區(qū)創(chuàng)面處理：患者仰臥位, 臂叢阻滯麻醉下, 常規(guī)上止血帶, 碘伏溶液行術(shù)區(qū)消毒, 鋪巾, 對傷口進行徹底清創(chuàng), 對合并有肌腱損傷、斷裂或骨折的創(chuàng)面先予骨折固定及修復(fù)肌腱, 再根據(jù)創(chuàng)面軟組織條件, 污染程度輕可進行急診創(chuàng)面修復(fù), 局部軟組織條件差及污染重者, 先行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)或VSD 負壓吸引, 待創(chuàng)面條件允許后再皮瓣修復(fù)。②設(shè)計皮瓣：a.點：橈動脈掌淺支發(fā)出皮支進入皮膚的部位, 是設(shè)計該皮瓣的關(guān)鍵點。位于手舟骨結(jié)節(jié)淺層；b.線：是掌淺支從橈動脈發(fā)出點到舟骨結(jié)節(jié)表面的體表投影線(術(shù)前可用超聲多普勒定位標記)；c.面：即皮瓣切取的面積以及皮瓣切取層面, 以腕部遠側(cè)橫紋起始以近側(cè)屈腕能直接縫合關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面為宜, 尺側(cè)不超過豌豆骨, 橈側(cè)可至鼻煙窩。依據(jù)缺損樣布形狀適當放大約5%面積設(shè)計皮瓣大小, 層面為深筋膜的淺層。③切取皮瓣：先切開皮瓣橈側(cè)緣近端皮膚,仔細解剖尋找皮下淺靜脈并游離至所需長度, 游離顯露橈動脈主干并尋找出掌淺支及其伴行靜脈仔細解剖掌淺支及其伴行靜脈, 若需要重建感覺適當將皮瓣向橈側(cè)鼻煙窩方向設(shè)計將橈神經(jīng)淺支分支或前臂外側(cè)皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)部, 其次對皮瓣其他緣進行切開游離, 于掌長肌肌腱、橈側(cè)腕屈肌肌腱淺層解剖皮瓣, 阻斷掌淺支及伴行靜脈的遠端, 擠壓皮瓣排出原有血液,松開止血帶, 見皮瓣邊緣滲血、皮膚紅潤, 判定血供良好后, 結(jié)扎及切斷蒂部血管及皮下淺靜脈, 對供區(qū)傷口進行充分止血后直接拉攏縫合。④移植皮瓣：將皮瓣覆蓋創(chuàng)面, 調(diào)整好形狀, 皮瓣邊緣與受區(qū)縫合數(shù)針固定, 顯微鏡下修剪供區(qū)和受區(qū)血管外膜及管口, 肝素鹽水沖洗管腔, 調(diào)整血管張力后指動脈與皮瓣動脈端端吻合, 伴行靜脈與掌側(cè)靜脈吻合, 淺靜脈與指背靜脈吻合, 指神經(jīng)與皮瓣攜帶神經(jīng)無張力縫合, 縫合皮瓣邊緣。松開止血帶, 觀察皮瓣血運及毛細血管反應(yīng), 見皮瓣紅潤、毛細血管反應(yīng)良好, 皮瓣邊緣無活動性出血后, 大量紗塊敷料寬松包扎傷口。⑤術(shù)后：常規(guī)囑患者臥床休息1 周, 期間禁煙, 抬高患肢, 患肢石膏制動,40 W 燈烤局部保暖, 頭孢呋辛抗感染3～4 d, 肝素抗凝1 周, 罌粟堿注射液微量泵持續(xù)抗痙攣1 周, 期間根據(jù)傷口滲出情況換藥, 嚴密觀察皮瓣血運情況, 皮瓣穩(wěn)定后1 周可起床活動, 2 周可拆除縫線及石膏, 3 周后適當進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 術(shù)后5 個月開展隨訪觀察療效, 包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血情況、皮瓣成活率、手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率、血運狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率、淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率, 采用滿意度評分、心理健康評分對預(yù)后進行評定。

1.3.1 手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率 優(yōu)：正?；蚵燥@萎縮；良：輕度萎縮；差：明顯萎縮。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［5］。

1.3.2 血運狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率 優(yōu)：皮膚色澤溫度正常；良：色澤稍差, 溫度略低；差：發(fā)紺, 溫度明顯發(fā)涼。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［6］。

1.3.3 淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率 根據(jù)觸覺、痛覺和溫度覺進行評定, 優(yōu)：淺痛覺和觸覺完全恢復(fù), 沒有過敏或尚有部分兩點辨別覺存在；良：淺感覺和觸覺有少許恢復(fù)；差：皮膚深痛覺恢復(fù)或無任何感覺。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［7］。

1.3.4 滿意度評分 參照本院自制滿意度調(diào)查問卷進行評定, 分值100 分, 分值越高滿意度越高。

1.3.5 心理健康評分 參照癥狀自評量表(SCL-90)進行評定, 分值450 分, 分值越低心理越健康［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件采用SPSS24.0。以均數(shù)±標準差( x-±s)表示計量資料, 采用t 檢驗；以率(%)表示計數(shù)資料, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 但對比無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

2.2 兩組手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血量對比 觀察組手術(shù)操作時間長于對照組, 創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P＜0.05)。兩組術(shù)中出血量對比無差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血量對比( ±s)

表2 兩組手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血量對比( ±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)操作時間(min)創(chuàng)面愈合時間(d)術(shù)中出血量(ml)觀察組17104.65±10.28a 19.35±2.22a60.32±8.65對照組17 92.21±10.1824.18±2.8160.28±8.28 t 3.5455.5610.014 P 0.0010.0000.495

2.3 兩組皮瓣成活率對比 觀察組皮瓣成活率高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組皮瓣成活率對比(n, %)

2.4 兩組手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率對比 觀察組手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率對比［n(%)］

2.5 兩組血運狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率對比 觀察組血運狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組血運狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率對比［n(%)］

2.6 兩組淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率對比 觀察組淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率對比［n(%)］

2.7 兩組滿意度評分、心理健康評分對比 觀察組滿意度評分、心理健康評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表7。

3 討論

手指軟組織缺損是臨床常見損傷性疾病, 手指作為人體活動度最高的關(guān)節(jié), 極易受外在環(huán)境因素影響而受損, 且手作為人體裸露部位, 受損后可直接對其身心狀態(tài)、生活及工作造成影響［9,10］。據(jù)臨床資料［11-13］記載, 手部創(chuàng)傷在臨床急診創(chuàng)傷中發(fā)生率約為30%, 受損后多存在軟組織缺損情況, 人體對于輕微創(chuàng)傷具有一定的自我修復(fù)功能, 而對于軟組織缺損情況下人體雖然會一定程度上對缺損部位進行補充, 但無法恢復(fù)至原有狀態(tài), 從而導致畸形或部分手指功能喪失情況。對于手指軟組織缺損患者而言, 針對手指外觀及功能進行有效修復(fù)尤為重要, 滿足其外觀恢復(fù)能夠提高自信心, 避免手指畸形對其心理造成的影響, 而功能方面則考慮手指作為人生活及工作的重要部位, 有必要對其進行修復(fù)以確保其正常生活及健康［14,15］。

以往臨床針對手指軟組織缺損患者多采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療, 通過局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣對缺損部位進行修復(fù)從而滿足治療效果, 應(yīng)用于臨床中雖然具有一定效果, 但術(shù)后患者恢復(fù)時間較長, 且部分皮瓣供需也需要二次植皮修復(fù), 容易增加瘢痕情況, 對美觀性造成一定影響［17,18］。近年來, 隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)師專業(yè)能力的不斷提升, 腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)作為一種新型有效的治療手段被應(yīng)用于手指軟組織缺損治療中, 具有術(shù)后恢復(fù)快、美觀性好、安全性高等優(yōu)點。深入分析及結(jié)合本研究結(jié)果來看, 雖然該術(shù)式術(shù)中操作時間相對較長, 但預(yù)后恢復(fù)時間較短, 避免恢復(fù)時間過長增加意外風險, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也處于較低水平, 且術(shù)后皮瓣成活率高, 手指美觀性、血運情況及淺感覺恢復(fù)等方面均處于良好水平［19,20］。該治療方案取得上述療效的主要原因在于術(shù)中無需開展血運重建工作, 腕橫紋處皮下組織少、無毛發(fā)、與手指膚色相近, 用于修復(fù)預(yù)后美觀性更佳。預(yù)后方面, 患者心理健康狀態(tài)良好, 對于治療效果滿意度也處于較高水平。

綜上所述, 手指軟組織缺損治療中采用腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植修復(fù)治療具有顯著效果, 利于預(yù)后盡快恢復(fù), 且美觀性及功能性均能夠恢復(fù)至良好水平, 預(yù)后顯著, 值得臨床推廣采納。