何志剛 何永忠 謝偉 何海

肛瘺指的是與肛管或直腸腔相連接的瘺管, 肛瘺是肛門直腸周圍膿腫破潰后的后遺癥, 分為高位肛瘺與低位肛瘺。高位肛瘺與低位肛瘺的鑒別標(biāo)準(zhǔn)是瘺管和肛管直腸環(huán)的關(guān)系, 若瘺管高于肛管直腸環(huán)水平, 即為高位肛瘺, 高位肛瘺的臨床表現(xiàn)與低位肛瘺相似, 如肛周潰口、伴有疼痛或流膿、皮膚潮濕瘙癢等［1］。高位肛瘺最重要的特征是位置高, 并且大多數(shù)瘺管走形復(fù)雜, 可通過肛周磁共振顯示, 肛門指診可以明顯感覺到肛管直腸環(huán)僵硬彈性差；臨床治療多以手術(shù)方法為主, 目的為清除原發(fā)灶和內(nèi)口并根除瘺管, 避免復(fù)發(fā)［2］。括約肌間對瘺口的形成和病情的發(fā)展都有一定的影響, 例如感染會在肛門后的深層空腔內(nèi)形成一個封閉的膿腔, 然后隨著壓力的增加, 空腔內(nèi)的氣體會擴(kuò)散到組織最脆弱的部位, 從而導(dǎo)致復(fù)雜的肛門瘺［3］。臨床上對于簡單的括約肌間肛瘺、黏膜下肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺, 可使用傳統(tǒng)的切開掛線法進(jìn)行治療, 雖療效顯著, 但需花費的時間較長, 且傷口愈合緩慢, 患者疼痛程度較重［4］。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)是一種微創(chuàng)化手術(shù), 以括約肌間隙感染為理論, 將括約肌間隙完全開放, 形成一個碟狀創(chuàng)面, 以破壞的形式保證術(shù)后持續(xù)引流［5］。本研究旨在探討經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)和切開掛線法治療高位肛瘺的臨床療效及其對患者肛門功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)的影響, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2022 年12 月間于本院就診的91 例高位肛瘺患者臨床資料, 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為經(jīng)肛括約肌間切開組(50 例)和切開掛線組(41 例)。經(jīng)肛括約肌間切開組患者中男32 例, 女18 例；年齡26～65 歲, 平均年齡(39.36±8.68)歲；病程1～6 年, 平均病程(3.22±1.56)年。切開掛線組患者中男27 例, 女14 例；年齡27～65 歲,平均年齡(40.80±8.33)歲；病程1～7 年, 平均病程(3.22±1.59)年。將兩組基線數(shù)據(jù)作比較, 結(jié)果顯示無顯著性差異(P＞0.05), 因此組間可比。該試驗已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可。診斷標(biāo)準(zhǔn)：與《外科學(xué)》［6］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行肛門手術(shù)；②健康狀況良好, 可耐受手術(shù)；③臨床資料完整；④基礎(chǔ)疾病處于平穩(wěn)期；心肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在過敏癥狀；②合并肝腎功能不全；③妊娠或哺乳期婦女；④存在精神性疾?。虎莺喜盒阅[瘤。

1.2 治療方法 經(jīng)肛括約肌間切開組患者采用經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)進(jìn)行治療, 采用腰椎-硬膜麻醉, 術(shù)后采取截石位或俯臥位, 常規(guī)消毒、鋪巾。在此基礎(chǔ)上, 利用手術(shù)牽引器, 將肛門與直腸的末梢分開, 并將其內(nèi)開口和手術(shù)視野完全暴露出來；手術(shù)前, 首先從外開口注射亞甲藍(lán), 作為引導(dǎo)瘺管的引導(dǎo), 在內(nèi)括約肌與主瘺管之間(白線)的交界處, 通過切開皮膚和皮下組織,使內(nèi)外括約肌之間的空隙向上分開, 然后用針從外口沿瘺管進(jìn)入, 到達(dá)齒線的內(nèi)口, 然后切除外口, 切開瘺管, 將內(nèi)口下方的黏膜切開, 使內(nèi)口和瘺管處于完全敞開的狀態(tài), 達(dá)到完全止血的目的, 然后再對內(nèi)口進(jìn)行徹底治療, 用艾利斯鉗將內(nèi)口組織提起, 再將內(nèi)口附近多余組織切掉, 一直切開到外括約肌的外壁, 然后將切口創(chuàng)面清理干凈并止血, 再將內(nèi)口黏膜及創(chuàng)面皮膚邊緣行袋狀縫合。

切開掛線組患者采用切開掛線法進(jìn)行治療, 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉同經(jīng)肛括約肌間切開組相同, 麻醉后, 患者在正常情況下選擇截石位或俯臥位(視瘺道的主要走向而定), 將一根探針插入肛門, 然后沿著探頭將整個瘺道切開, 在切開過程中, 需要對內(nèi)口進(jìn)行精確的定位；如果瘺管深入到外括約肌深層, 為保護(hù)外括約肌,保留外括約肌不再切開, 用探針穿過括約肌瘺管由內(nèi)口穿出, 將一根細(xì)絲線連接在探針的末端, 抽出探針,并用絲線帶入6～8 根“4 號”絲線, 行松掛線治療。然后觀察是否有活動的出血, 無活動性出血即可用一塊無菌的紗布將其包起來并固定起來。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效、臨床指標(biāo)、VAS 評分、Wexner 評分、肛門功能及復(fù)發(fā)情況。

1.3.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失且傷口痊愈；有效：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)且傷口基本痊愈；無效：不符合以上條件。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、愈合時間、術(shù)中出血量及住院時間。

1.3.3 VAS 評分與Wexner 評分 分別于術(shù)前與術(shù)后1 個月采用VAS 評分［7］和Wexner 評分［8］評估患者疼痛程度與肛門失禁嚴(yán)重度；VAS 評分共10 分, 分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重；Wexner 評分共20 分, 分?jǐn)?shù)越高表示肛門失禁程度越重。

1.3.4 肛門功能 在手術(shù)前及手術(shù)后3 個月, 測定患者的肛管最大收縮壓及肛管最大靜息壓, 并進(jìn)行對比；在進(jìn)行測試前, 需要對糞便和尿液進(jìn)行清空, 患者選擇左側(cè)臥位, 屈髖關(guān)節(jié)90°, 稍作休息后, 讓身體和肛門處于放松的狀態(tài), 使用韓國生產(chǎn)的LOVEQ-VA5 型會陰收縮力計檢測儀進(jìn)行測試。

1.3.5 復(fù)發(fā)情況 比較兩組術(shù)后6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后經(jīng)肛括約肌間切開組臨床總有效率高于切開掛線組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 經(jīng)肛括約肌間切開組患者手術(shù)時間、愈合時間及住院時間均短于切開掛線組,術(shù)中出血量少于切開掛線組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

注：與切開掛線組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)愈合時間(d)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)切開掛線組4175.73±2.9527.44±1.8696.07±2.7114.73±2.05經(jīng)肛括約肌間切開組50 58.98±3.71a 22.24±1.71a 84.96±2.85a 9.38±1.59a t 23.45413.87418.91414.019 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組患者 VAS 評分與Wexner 評分比較 術(shù)后1 個月, 兩組VAS 評分與Wexner 評分均較本組術(shù)前降低, 且經(jīng)肛括約肌間切開組VAS 評分與Wexner 評分均低于切開掛線組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS 評分與Wexner 評分比較( x-±s, 分)

2.4 兩組患者肛門功能比較 術(shù)后3 個月, 兩組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均較本組術(shù)前降低, 但經(jīng)肛括約肌間切開組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均大于切開掛線組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者肛門功能比較( ±s, kPa)

表4 兩組患者肛門功能比較( ±s, kPa)

注：與本組術(shù)前比較, aP＜0.05；與切開掛線組術(shù)后3 個月比較, bP＜0.05

組別例數(shù)肛管最大收縮壓肛管最大靜息壓術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)前術(shù)后3 個月切開掛線組4117.56±1.3011.17±1.78a9.23±1.444.38±0.92a經(jīng)肛括約肌間切開組5017.57±1.1916.23±1.62a9.28±1.228.03±1.01a t 0.03814.1790.17917.849 P 0.9700.0000.8580.000

2.5 復(fù)發(fā)情況 兩組患者術(shù)后6 個月內(nèi)均無復(fù)發(fā)。

3 討論

肛瘺也叫肛門直腸瘺, 是指一條與皮膚相連的不正常管道；一旦形成很難自愈, 必須采取手術(shù)或者掛線療法才能愈合, 需清除全部瘺道, 準(zhǔn)確找到內(nèi)口, 同時要盡量減少括約肌損傷, 保護(hù)肛門功能。

高位肛瘺的內(nèi)口大部分位于后正中齒線肛腺, 肛門后括約肌之間的縫隙是一個被內(nèi)、外兩塊括約肌連接起來的狹小空間, 在該間隙里, 膨脹的空間很小, 故少許的膿液積聚也會引起較大壓力［9］。經(jīng)此空隙, 感染可傳至坐骨區(qū), 并可引起括約肌瘺和上括約肌瘺。括約肌間隙的感染類似于狹小空間中的小膿腫, 在該密閉空間內(nèi), 需進(jìn)行充分引流, 并且使其保持開放狀態(tài), 方可徹底清除感染, 使瘺管能夠正常愈合。在切開掛線法手術(shù)的過程中, 進(jìn)行肌間瘺的結(jié)扎時, 可能會出現(xiàn)斷裂、脫落等不良情況, 若進(jìn)行不順利, 則還需要再次進(jìn)行結(jié)扎, 易導(dǎo)致大量的異物殘留, 且容易引起繼發(fā)感染［10］。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)通過肛門切口, 既可清除隱窩腺組織中的炎癥, 又可清除括約肌間的瘺口, 使原本閉合的括約肌成為一個開放的創(chuàng)面, 在保證充分引流的前提下, 維持創(chuàng)面的開放性［11］。本研究結(jié)果顯示, 治療后經(jīng)肛括約肌間切開組臨床總有效率高于切開掛線組(P＜0.05)。經(jīng)肛括約肌間切開組患者手術(shù)時間、愈合時間及住院時間均短于切開掛線組, 術(shù)中出血量少于切開掛線組(P＜0.05)。提示相較于切開掛線法,經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)在高位肛瘺中的臨床療效更加理想, 可有效促進(jìn)患者恢復(fù)。

經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)主要有兩個要點：一是打開括約肌間隙, 二是治療瘺口。瘺管的治療方法有很多種, 包括瘺管切除、搔刮、電灼等, 殘存的瘺道有可能是由于瘺道內(nèi)有不良的引流液, 或是瘺道內(nèi)有分泌作用而造成的, 因此, 如果采用經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)將殘余的瘺口用坑道切除, 從理論上講, 肛門瘺會得到更徹底的治療［12］。肛管最大收縮壓是指外括約肌的收縮壓, 可作為外括約肌機(jī)能的評價指標(biāo), 如果肛管最大收縮壓值過低則提示外括約肌有損傷；肛管最大靜息壓在保持肛門自制方面有很大的作用, 其值過大會導(dǎo)致排便困難, 過小則可能會導(dǎo)致應(yīng)力性失禁［13-15］。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)治療高位肛瘺的方法是經(jīng)肛后于外括約肌內(nèi)開出瘺管, 并于外括約肌外切除瘺管, 同時搔刮高位肛瘺壁面, 且在整個手術(shù)過程中, 內(nèi)括約肌并無任何損傷, 故無肛門失禁可能性［16,17］。肛瘺患者的傷口處理與手術(shù)一樣重要, 手術(shù)傷口要及時清理, 避免假性愈合, 避免醫(yī)源性異物的感染；由于經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)的開口處在肛門, 故在手術(shù)后肛門是關(guān)閉的, 需注意防止傷口的假性愈合, 由于術(shù)中將瘺管切除, 故術(shù)后一定要保證引流的通暢, 以免有異物殘留［18,19］。本研究結(jié)果顯示, 術(shù)后1 個月, 兩組VAS 評分與Wexner評分均較本組術(shù)前降低, 且經(jīng)肛括約肌間切開組VAS評分與Wexner 評分均低于切開掛線組(P＜0.05)。術(shù)后3 個月, 兩組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均較本組術(shù)前降低, 但經(jīng)肛括約肌間切開組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均大于切開掛線組(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后6 個月內(nèi)均無復(fù)發(fā)。提示相較于切開掛線法,經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)在高位肛瘺中的臨床療效更加理想, 可有效減輕患者疼痛程度, 保護(hù)患者肛門功能。

綜上所述, 相較于切開掛線法, 經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)在高位肛瘺中的臨床療效更加理想, 可有效促進(jìn)患者恢復(fù), 同時減輕患者疼痛程度, 保護(hù)患者肛門功能。