林漢英

糖尿病胃輕癱(Diabetic Gastroparesis, DGP)是糖尿病患者常見的一種神經(jīng)并發(fā)疾病, 研究表明糖尿病患者群體中的DGP 患病率高達(dá)50%以上, 尤其是血糖控制不佳3 年以上的糖尿病患者［1］。其臨床表現(xiàn)除糖尿病癥狀外, 還包括以胃排空延遲為特點(diǎn)的消化系統(tǒng)癥狀, 對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大, 而且影響人體對(duì)口服降糖藥物的吸收, 削弱其降糖作用［2］。此類患者多以胃脹、早飽、進(jìn)食后飽脹及嘔吐等胃腸癥狀為主訴就診。由于該疾病缺乏特異性癥狀, 與其他消化性疾病表現(xiàn)類似, 因此診斷需行胃排空功能檢查［3,4］。盡管現(xiàn)階段診斷手段和技巧的不斷提升, 但對(duì)DGP 的具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚, 治療上也只能以對(duì)癥為主。近年來,經(jīng)皮穴位電刺激術(shù)(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)被證實(shí)可顯著改善胃輕癱癥狀及生活質(zhì)量, 但仍有部分病例治療后效果不佳［5,6］。隨著中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展, 君子消痞湯應(yīng)用于氣陰兩虛型DGP 患者中效果較為理想, 可明顯促進(jìn)胃排空功能改善［7］。為提高各類型DGP 患者的治療療效, 提高其生活質(zhì)量, 本研究將傳統(tǒng)針灸穴位電刺激與中藥結(jié)合, 即TEAS 聯(lián)合君子消痞湯治療DGP, 取得了更優(yōu)療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究旨在評(píng)估2021 年1 月～2022 年12 月期間在本院確診并接受治療的64 例糖尿病胃輕癱患者的臨床特征和治療效果。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡18～65 歲；②平均每日血糖水平＜13 mmol/L(糖化血紅蛋白＜9.0%)；③能獨(dú)立完成相關(guān)檢查及問卷調(diào)查；④嚴(yán)格按既定措施完成全部治療療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病未得到控制；②既往有胃腸手術(shù)史；③孕期及哺乳期女性；④不同意參與研究者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的64 例患者按臨床試驗(yàn)中央隨機(jī)系統(tǒng)隨機(jī)分為A 組、B 組、C 組、D 組, 每組16 例。

在本研究中, 四組患者在入組時(shí)年齡、性別、病程、病情程度、中醫(yī)辨證分型以及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料方面, 對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具備可比性。見表1。本研究方案已通過本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn), 所有入選患者均簽署知情同意書。

表1 四組患者入院時(shí)一般資料比較( x-±s, n)

1.2 治療方法 A 組：TEAS 治療4 周, 洗脫2 周, 常規(guī)治療4 周。B 組：君子消痞湯治療4 周, 洗脫2 周,常規(guī)治療4 周。C 組：TEAS 聯(lián)合君子消痞湯治療4 周,洗脫2 周, 常規(guī)治療4 周。D 組：常規(guī)治療4 周, 洗脫2 周, TEAS 聯(lián)合君子消痞湯治療4 周。

常規(guī)治療：予以鹽酸伊托必利片三餐前口服,3 次/d, 50 mg/次。TEAS 治療：采取手表式穿戴設(shè)計(jì)的經(jīng)皮微電極刺激器, 刺激部位在足三里穴及內(nèi)關(guān)穴。采取脈沖2 s 開2 s 停, 設(shè)定頻率25 Hz, 設(shè)定振幅2～10 mA(根據(jù)患者耐受調(diào)至最大)。于早、中、晚餐后立即開始,每次持續(xù)電刺激2 h。君子消痞湯［7］治療：葛根12 克、茯苓15 克、黃連9 克、生地15 克、黃芩12 克、生麥冬15 克、厚樸10 克、白術(shù)12 克、生姜15 克、枳實(shí)10 克、雞內(nèi)金15 克、半夏10 克、曬參9 克(另煎)、旋覆花10 克(包煎)、代赭石10 克(先煎)、甘草10 克。按照上述組方進(jìn)行水煎, 共計(jì)300 ml, 分為早晚兩次餐后溫水服用, 每日1 劑。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較四組患者治療前后生活質(zhì)量、胃排空功能、療效, 分析四組患者安全性。

1.3.1 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(Medical outcomes study, SF-36)［8］進(jìn)行問卷調(diào)查。該量表由36 個(gè)單項(xiàng)組成, 包括8 個(gè)維度, 分別為：①軀體性功能(Physical Function, PF)；②角色受限(Role Limitation, RE)；③社會(huì)功能(Social Function, SF)；④心理健康狀況(Mental Health, MH)；⑤角色生理情況(Role Physical, RP)；⑥活力/精力(Vitality, V)；⑦身體疼痛(Bodily Pain, BP)；⑧綜合健康情況(General Health, GH)。各維度的計(jì)分方式采用李克累加法, 首先根據(jù)最后一道題的值計(jì)算原始分?jǐn)?shù), 然后利用標(biāo)準(zhǔn)公式將其轉(zhuǎn)換為最終分?jǐn)?shù), 各維度滿分為 100 分, 得分越高, 相應(yīng)生活質(zhì)量越高。

1.3.2 胃排空功能 包括治療前后T1/2及120 min 胃內(nèi)食物殘留率。使用實(shí)時(shí)超聲診斷儀(美國(guó)GE 彩超),在患者空腹及充盈狀態(tài)分別進(jìn)行連續(xù)緩慢掃查, 縱橫結(jié)合, 凸陣探頭頻率設(shè)定為 3～5 MHz。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］患者療效分為臨床治愈、顯效、有效及無效。其中臨床治愈：治療后患者原有癥狀體征基本消失；顯效：治療后患者原有臨床癥狀體征改善＞70%；有效：治療后患者原有臨床癥狀體征改善30%～70%；無效：治療后患者原有臨床癥狀體征無明顯改善或加重。治療總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 為確保研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范, 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行全面分析。計(jì)量資料將以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 通過t 檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較, 通過F 檢驗(yàn)對(duì)多組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料將以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。將以P＜0.05 作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療前后SF-36 評(píng)分比較 在接受治療前, 四組患者PF、RE、SF、MH、RP、V、BP 及GH評(píng)分無明顯差異, 未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過相應(yīng)的治療后, 四組患者在PF、MH、V、BP 及GH 評(píng)分上均呈現(xiàn)顯著提升, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。然而, 在RE、SF、RP 評(píng)分方面, 與治療前相比并未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著變化(P＞0.05)。進(jìn)一步細(xì)化比較后發(fā)現(xiàn), 與A 組、B 組相比, C 組、D 組患者在PF、MH、V、BP 及GH 評(píng)分上展現(xiàn)出更為優(yōu)越的效果, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而A 組與B 組、C 組與D 組之間的比較, 未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異(P＞0.05)。在RE、SF、RP 評(píng)分方面, 四組患者之間未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 四組患者治療前后SF-36 評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 四組患者治療前后SF-36 評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與A 組比較, bP＜0.05；與B 組比較, cP＜0.05

SF-36 維度A 組(n=16)B 組(n=16)C 組(n=16)D 組(n=16)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后PF 66.49±10.92 75.17±5.73a67.68±9.96 73.00±7.12a 68.54±9.93 82.40±10.21abc 70.94±7.36 83.27±9.81abc RE 41.26±12.87 43.58±10.59 44.14±17.94 44.35±9.12 42.79±18.00 43.67±16.37 43.35±20.50 43.82±17.10 SF 62.57±15.10 64.55±12.28 57.37±16.70 66.15±13.87 59.93±11.31 65.74±18.74 59.94±11.23 65.91±16.55 MH 41.41±15.93 53.44±8.57a 43.58±11.16 53.36±9.25a 46.99±13.53 64.43±12.16abc 42.79±10.97 63.31±8.39abc RP37.05±7.2539.86±9.2136.19±8.1140.18±9.16 40.48±11.5036.14±6.4937.77±8.8537.71±6.72 V39.91±7.78 48.11±11.14a 42.18±8.67 53.34±9.83a 38.93±7.67 65.51±7.34abc 41.97±7.73 66.26±7.56abc BP48.20±8.49 59.46±9.42a47.64±6.99 63.58±8.77a 51.19±9.13 71.43±10.20abc 46.74±7.84 71.41±6.14abc GH24.75±9.90 39.81±6.51a29.93±8.38 37.95±8.46a 25.37±8.84 47.83±4.92abc 25.81±7.73 45.82±6.43abc

2.2 四組患者治療前后胃排空功能比較 四組患者治療前T1/2、120 min 胃內(nèi)食物殘留率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后所有觀察對(duì)象的T1/2、120 min胃內(nèi)食物殘留率均較治療前顯著下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與A 組、B 組患者治療后相比, C 組、D 組患者治療后T1/2更短, 120 min 胃內(nèi)食物殘留率更低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A 組與B 組、C 組與D 組患者治療后T1/2、120 min 胃內(nèi)食物殘留率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 四組患者治療前后胃排空功能比較( ±s)

表3 四組患者治療前后胃排空功能比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與A 組比較, bP＜0.05；與B 組比較, cP＜0.05

組別例數(shù)T1/2(min)120 min 胃內(nèi)食物殘留率(%)治療前治療后治療前治療后A 組1653.96±6.9245.07±8.28a12.03±2.498.65±2.25a B 組1653.35±7.85 46.15±12.68a12.68±2.079.13±1.82a C 組16 55.19±10.12 39.65±7.70abc11.65±2.59 5.93±1.24abc D 組1658.08±6.73 36.35±7.56abc11.59±3.52 5.84±0.83abc F 1.0993.9460.53818.316 P 0.3570.0120.6850.000

2.3 四組患者療效比較 四組患者總有效率分別為56.25%、62.50%、93.75% 和93.75%。 與A 組、B 組相比, C、D 組治療總有效率明顯較高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組與B 組、C 組與D 組患者總有效率相比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 四組患者療效比較［n(%)］

2.4 四組患者安全性評(píng)價(jià) 四組患者均能堅(jiān)持治療至療程結(jié)束, 均未見明顯不良反應(yīng)。各組在臨床觀察中,治療前后血尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、血生化及心電圖等各項(xiàng)檢查指標(biāo)均無明顯改變。

3 討論

DGP 是長(zhǎng)病程糖尿病患者常見的慢性神經(jīng)并發(fā)癥之一, 典型表現(xiàn)為胃蠕動(dòng)減慢而引起的以胃排空延遲為特點(diǎn)的臨床癥候群。DGP 患者腹脹、早飽、惡心嘔吐等消化道癥狀一般餐后加重, 對(duì)患者正常飲食造成嚴(yán)重影響, 易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙和電解質(zhì)失衡, 嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量。尤其對(duì)于糖尿病患者, 餐后口服降糖藥物的吸收也會(huì)因此造成影響, 對(duì)血糖控制十分不利。由于該病的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確, 有研究表明［10,11］, DGP 實(shí)質(zhì)上為糖尿病自主神經(jīng)病變的一種亞型。DGP 的病因可能由于長(zhǎng)期血糖控制不良致高糖毒性損害胃迷走神經(jīng), 最終導(dǎo)致胃平滑肌收縮功能障礙和胃排空功能受限。此外, 糖尿病患者多伴有其他代謝性疾病, 如高脂血癥等常致血液粘度增加, 進(jìn)而導(dǎo)致胃局部毛細(xì)血管微循環(huán)障礙從而引起胃神經(jīng)組織缺血、缺氧, 最終神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損。現(xiàn)階段的研究普遍仍認(rèn)為DGP 的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制復(fù)雜, 可能與糖尿病神經(jīng)病變、局部血管病變、代謝功能紊亂等多因素相關(guān)［12］。目前治療方式較為有限, 多以對(duì)癥處理為主, 臨床治療效果常不盡人意。

研究［13］證實(shí)胃電刺激治療DGP 患者6 周可顯著減少其嘔吐的發(fā)生, 明顯改善胃輕癱的癥狀。TEAS 是近年來新推出的一種新的胃電刺激途徑, 把低頻電流經(jīng)皮膚輸入到特定的穴位, 通過電刺激療法與祖國(guó)傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)結(jié)合, 克服了針刺和電針針刺疼痛及皮膚損傷的缺點(diǎn), 降低了有創(chuàng)操作所致的感染率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示, TEAS 可在無創(chuàng)、安全的條件下改善胃動(dòng)力, 且機(jī)體對(duì)此適應(yīng)較慢, 較難出現(xiàn)耐受情況。本研究中采取手表式穿戴設(shè)計(jì)電極, 更體現(xiàn)了無創(chuàng)、安全的特性, 提高了患者的治療依從性。作者前期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn), 仍有部分病例效果不佳, 且目前缺乏大樣本量的臨床報(bào)道。

君子消痞湯是由王曉蘊(yùn)等［7］首次提出用于DGP的治療, 且取得了較好的效果。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬“消渴病”, 其所產(chǎn)生的胃輕癱則歸為“痞滿”、“胃脘痛”范疇。脾胃為人體后天之本, 消渴日久則傷氣陰, 損及脾胃, 此為中醫(yī)治療DGP 的理論依據(jù)。為此, 君子消痞湯中組方圍繞益氣健脾而成, 脾健則胃和。曬參、白術(shù)、茯苓為君藥, 生姜、半夏則為臣藥。研究表明［14,15］,生曬參、白術(shù)、茯苓可通過影響胃泌素、胃動(dòng)素及膽囊收縮素等水平來改善胃腸動(dòng)力, 而生姜、半夏因富含姜辣素、半夏生物堿具有顯著的抗嘔吐作用。臨床實(shí)踐報(bào)道也證實(shí)了君子消痞湯對(duì)部分DGP 患者, 尤其是氣陰兩虛性DGP 患者效果顯著［16-19］。

為更好地提高DGP 患者治療療效, 改善其生活質(zhì)量, 減少醫(yī)療耗費(fèi), 本研究首次提出將TEAS 與君子消痞湯聯(lián)合應(yīng)用于DGP 患者的治療。為排除治療先后順序的干擾, 本研究在單獨(dú)與聯(lián)合用藥分組的基礎(chǔ)上再次以治療順序進(jìn)行分組, 共分為了四組。研究結(jié)果顯示,單獨(dú)采用TEAS 或君子消痞湯治療DGP 都能取得一定的療效, 其治療總有效率分別為56.25%和62.50%, 這與已有文章的結(jié)論相一致［20-22］。而聯(lián)合采用TEAS 和君子消痞湯治療的總有效率則達(dá)到了93.75%, 不同的治療順序之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。在生活質(zhì)量的提升及胃排空功能的改善方面, 聯(lián)合治療組亦顯著優(yōu)于單獨(dú)治療組, 這提示TEAS 與君子消痞湯的結(jié)合可達(dá)到相得益彰的效果。其可能的機(jī)制在于, 內(nèi)服中藥可調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平［16］, 修復(fù)DGP 患者神經(jīng)調(diào)節(jié)功能, 外用電擊刺激中醫(yī)穴位, 促進(jìn)相應(yīng)功能恢復(fù), 內(nèi)外兼修為DGP 癥狀緩解及胃腸功能恢復(fù)提供保障。此外, 本研究的創(chuàng)新還在于TEAS 電極刺激器的設(shè)計(jì), 采用手表式, 佩戴及脫落方便, 無須有創(chuàng)操作, 極大提高了操作性和患者依從性。本文存在的不足在于研究病例數(shù)量有限, 后期需要進(jìn)一步加大樣本量以證實(shí)結(jié)論。