葉鵬勝 徐志明 袁宇淵 陳仲驊 何奇龍 張龍剛

肱骨外科頸骨折包括髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折,是臨床常見(jiàn)的肢體骨折類型, 約占全身骨折的4%～5%［1,2］。隨著我國(guó)老年群體數(shù)量擴(kuò)大以及合并骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等疾病的人數(shù)增加, 肱骨外科頸骨折發(fā)病率逐年升高［3］。目前肱骨外科頸骨折的手術(shù)治療手段包括髓內(nèi)釘固定術(shù)、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等, 與重建手術(shù)相比, 剛性植入物雖然被廣泛使用, 但可能不適合某些患者, 尤其是骨質(zhì)疏松癥患者, 同時(shí)放置鋼板固定前要求骨折端解剖復(fù)位, 明顯延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間［4］。肩關(guān)節(jié)置換假體材料的不斷改善,技術(shù)的不斷更新, 使得肩關(guān)節(jié)置換在緩解患者病痛、改善癥狀上取得顯著優(yōu)勢(shì)［5］。但是手術(shù)本身仍存在可能導(dǎo)致假體脫位、假體周?chē)钦鄣葒?yán)重的術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題［6］。本院從2019 年開(kāi)始, 開(kāi)展機(jī)器人輔助下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折, 通過(guò)機(jī)器人可視操作解決了傳統(tǒng)閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的復(fù)位技術(shù)操作要求較高的問(wèn)題。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 骨科對(duì)手術(shù)精準(zhǔn)度及微創(chuàng)的要求不斷提高, 運(yùn)用骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù), 可精準(zhǔn)定位和確定導(dǎo)針的角度, 提高一次性置釘?shù)某晒β? 縮短手術(shù)時(shí)間, 減小手術(shù)創(chuàng)傷, 也有利于縮短該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線。本研究對(duì)骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨外科頸骨折的臨床效果進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取江門(mén)市五邑中醫(yī)院骨科在2019 年2 月～2020 年6 月收治的60 例肱骨外科頸骨折患者作為研究對(duì)象, 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組, 各30 例。兩組患者的性別、年齡、患側(cè)和Neer 分型等一般資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)后進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P＞0.05

項(xiàng)目類別對(duì)照組(n=30)觀察組(n=30)χ2/tP性別男12(40.00)9(30.00)0.6590.417女18(60.00)21(70.00)平均年齡(歲)65.10±7.3862.70±3.351.6220.110患側(cè)左側(cè)17(56.67)18(60.00)0.0690.793右側(cè)13(43.33)12(40.00)Neer 分型Ⅱ型11(36.67)13(43.33)0.3990.819Ⅲ型16(53.33)15(50.00)Ⅳ型3(10.00)2(6.67)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或X 線等影像學(xué)檢查確診為肱骨外科頸骨折；②閉合性非陳舊性骨折；③Neer 分型Ⅱ～Ⅳ型, 保守治療效果差或無(wú)效, 患者積極要求手術(shù)；④所有患者及家屬均知情此次研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折或合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷或傷口污染者；②合并嚴(yán)重的其他肩部損傷如巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂；③合并有嚴(yán)重心、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科疾病者；④醫(yī)從性較差,容易失訪的患者。

1.3 治療方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù), 觀察組行天璣骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 采用頸叢麻醉, 患者取約45°沙灘椅位, 用治療巾墊高患肩, 術(shù)前透視確認(rèn)無(wú)遮擋, 入路采用三角肌-胸大肌間隙入路, 切口長(zhǎng)約10～14 cm, 逐層切開(kāi), 暴露骨折端, 注意保護(hù)腋神經(jīng), 以大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等為復(fù)位參考標(biāo)志, 直視下復(fù)位。C 臂機(jī)透視檢查, 確定骨折各部復(fù)位理想后, 應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定骨塊, 選擇合適鎖定鋼板(天津正天醫(yī)療器械有限公司, 國(guó)械注準(zhǔn)20173131038)緊貼骨面置入, 鋼板頂端置于肱骨大結(jié)節(jié)下緣, 結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1.0 cm。最后鎖定孔攻絲, 置入鎖定螺釘固定鋼板。生理鹽水反復(fù)沖洗長(zhǎng)切口, 逐層縫合, 術(shù)后不留置引流管。

1.3.2 觀察組 采用頸叢麻醉, 患者取約45°沙灘椅位, 于頸背部墊入治療巾墊高患肩, 常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)醫(yī)生在骨科手術(shù)機(jī)器人與C 臂機(jī)的共同配合作用下,確認(rèn)大結(jié)節(jié)等復(fù)位標(biāo)志, 通過(guò)克氏針撬撥閉合復(fù)位, 透視下見(jiàn)復(fù)位良好后用克氏針維持外科頸頸干角和后傾角, 機(jī)器人完成術(shù)中定位, 規(guī)劃髓內(nèi)釘置釘路線, 開(kāi)啟導(dǎo)航系統(tǒng), 機(jī)器臂輔助導(dǎo)航下完成導(dǎo)針在皮膚上的定位與角度方向, 用刀取4 cm 左右小切口, 使用電鉆置入導(dǎo)針。開(kāi)口擴(kuò)髓, 順著機(jī)器人動(dòng)力臂指示方向置入肱骨解剖型交鎖髓內(nèi)釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司, 國(guó)械注準(zhǔn)20153131195), 髓內(nèi)釘頭端埋入軟骨下2～3 mm, 透視確定骨折無(wú)移位及主釘位置良好后, 再切開(kāi)數(shù)個(gè)1 cm 小切口, 使用機(jī)器人于近端及遠(yuǎn)端經(jīng)皮置入共4～5 枚鎖定螺釘, 最后髓內(nèi)釘頂端置入尾帽。生理鹽水反復(fù)沖洗多個(gè)切口, 縫合, 不留置引流管。見(jiàn)圖1～5。

圖1 骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后數(shù)字化X 線攝影

圖2 骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)切口長(zhǎng)度

圖3 骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航下撬撥復(fù)位

圖4 骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航下主釘置入

圖5 骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航閉合復(fù)位

1.3.3 術(shù)后康復(fù) 兩組患者術(shù)后常規(guī)予消炎止痛、抗感染治療?；贾墙碇苿?dòng)3 d, 術(shù)后1 d 開(kāi)始行肘、腕、手的主動(dòng)屈伸練習(xí), 術(shù)后3 d 行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動(dòng)及被動(dòng)前屈上舉、外展外旋等功能鍛煉。術(shù)后4 周行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng), 術(shù)后3 個(gè)月開(kāi)始行力量練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間 記錄和比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及骨折愈合時(shí)間。術(shù)中出血量采用面積計(jì)量法及容積法統(tǒng)計(jì)。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無(wú)壓痛、叩擊痛, 無(wú)異?；顒?dòng)；②X 線顯示骨折線模糊, 有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；③傷肢在無(wú)外固定情況下平舉1 kg 物體1 min；④連續(xù)觀察2 周骨折處不變形。

1.4.2 疼痛情況 比較兩組術(shù)后VAS 評(píng)分, 分別在術(shù)后1 周和1 個(gè)月采用VAS 評(píng)估疼痛情況, 分值0～10 分,分值越高表示疼痛程度越強(qiáng)。

1.4.3 肩關(guān)節(jié)功能 比較兩組術(shù)后Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分, 分別在術(shù)后1、3 個(gè)月時(shí)采用Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能, 該量表包括疼痛、日常活動(dòng)能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折解剖復(fù)位4 個(gè)部分,總分100分, ≥90分為優(yōu), 80～89分為良, 71～79分為中,≤70 分為差。

1.4.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)和比較兩組患者橈神經(jīng)損傷、傷口感染、肱骨頭缺血性壞死、內(nèi)翻畸形愈合、內(nèi)固定斷裂或螺釘切出等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組, 切口長(zhǎng)度顯著短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組, 骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間比較( ±s)

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時(shí)間(周)對(duì)照組3062.60±16.1210.87±2.71143.63±30.3714.17±2.87觀察組30 80.13±22.17a 4.23±1.85a 68.53±25.87a 9.40±1.43a t 3.50311.08410.3118.148 P 0.0010.0000.0000.000

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后1 周VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組, 術(shù)后1 個(gè)月Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的VAS 評(píng)分和術(shù)后3 個(gè)月的Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較( x-±s, 分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者末次隨訪均未見(jiàn)橈神經(jīng)損傷、傷口感染、肱骨頭缺血性壞死、內(nèi)翻畸形愈合、內(nèi)固定斷裂或螺釘切出等并發(fā)癥。

3 討論

老年患者由于骨皮質(zhì)變薄, 骨小梁減少, 骨脆性增加, 而常在輕度外力下發(fā)生肱骨外科頸骨折, 且多為復(fù)雜的多部分骨折［7］。同時(shí)有研究表明, 因全身肌肉量減少而引起的肌少癥可一定程度上預(yù)測(cè)骨折的發(fā)生［8］。因此骨質(zhì)疏松和肌肉量減少都是影響該類骨折愈后的重要因素。肱骨外科頸骨折手術(shù)治療暫時(shí)沒(méi)有明確的金標(biāo)準(zhǔn), 主要治療原則應(yīng)該在盡可能維持骨折穩(wěn)定性的同時(shí), 避免軟組織損傷及保持較好的肱骨頭血運(yùn)的前提下, 能在早期緩解疼痛從而進(jìn)行功能鍛煉, 在后期獲得滿意的肩關(guān)節(jié)功能［9］。

常采用的肱骨外科頸骨折手術(shù)治療方案有切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可提供較為穩(wěn)定的固定, 在緩解疼痛、改善功能方面獲得臨床長(zhǎng)期實(shí)踐及認(rèn)可, 但該術(shù)式可能造成釘肩峰下撞擊、肩袖損傷、神經(jīng)損傷(腋神經(jīng))等并發(fā)癥［10］。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)先在閉合下撬撥復(fù)位, 成功后選擇合適位置置入導(dǎo)針, 擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘、近端螺釘及遠(yuǎn)端螺釘, 軟組織損傷小, 且能大幅度保存受傷肱骨頭的血液供應(yīng)。此外, 中央放置的支架在抵抗減少損失和內(nèi)翻位移方面具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)［11］。Agudelo 等［12］的回顧性研究進(jìn)一步證明, 應(yīng)用髓內(nèi)釘為肱骨頭提供了軸向載荷和剛度, 以避免內(nèi)翻畸形并降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)生物力學(xué)研究顯示, 相對(duì)于鎖定鋼板的偏心固定,髓內(nèi)釘中心固定能夠抵抗肩袖和附著肌肉產(chǎn)生較大的內(nèi)翻力, 可降低肱骨頭內(nèi)翻畸形、骨把持力不足及螺釘松動(dòng)或退出等并發(fā)癥［13］。馬彥明等［14］的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果證實(shí)了, 閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折均能取得良好的療效, 但髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)軟組織損傷少, 骨膜保留完整, 更有利于骨折愈合快速康復(fù)。

閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)于治療肱骨外科頸骨折具有一定優(yōu)勢(shì), 但其亦由于閉合撬撥復(fù)位操作過(guò)程復(fù)雜, 需要術(shù)中反復(fù)透視, 確認(rèn)骨折復(fù)位情況, 以及準(zhǔn)確置入克氏針固定骨塊。一旦閉合復(fù)位失敗, 則需要切開(kāi)直視下復(fù)位, 導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增長(zhǎng), 術(shù)中出血量增加, 若患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松, 多次復(fù)位失敗可能會(huì)影響手術(shù)效果。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)需要主刀醫(yī)生具備一定經(jīng)驗(yàn)才能較好地完成手術(shù)。骨科手術(shù)機(jī)器人可輔助醫(yī)生精準(zhǔn)定位植入物或手術(shù)器械作用于全身13 處以上部位, 精確度達(dá)到亞毫米級(jí)別［15］。運(yùn)用骨科手術(shù)機(jī)器人輔助下行肱骨外科頸骨折閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定, 能在術(shù)中有更清晰的骨折三維成像,使得對(duì)骨塊的撬撥復(fù)位更準(zhǔn)確, 更快更合適地置入克氏針, 可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 減少并發(fā)癥發(fā)生, 縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)周期。

本研究結(jié)果顯示, 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組, 但手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組, 骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05),可以看出機(jī)器人輔助下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)給醫(yī)生和患者都帶來(lái)良好體驗(yàn)。觀察組患者的術(shù)后1 個(gè)月的Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05), 因?yàn)樵撔g(shù)式在提供穩(wěn)定內(nèi)固定的前提下對(duì)周?chē)M織醫(yī)源性損傷較小, 利于患者更早地進(jìn)行功能鍛煉, 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。本研究結(jié)果說(shuō)明了該術(shù)式內(nèi)固定相對(duì)牢靠, 而且更早地進(jìn)行功能鍛煉有利于骨折愈合。但機(jī)器人輔助操作本身存在學(xué)習(xí)曲線, 術(shù)前增加機(jī)器人安裝調(diào)試步驟, 需提前熟練準(zhǔn)備, 術(shù)中操作步驟也會(huì)增多, 同時(shí)機(jī)器人高昂的費(fèi)用問(wèn)題也更待進(jìn)一步解決［16-18］。從另一方面將, 機(jī)器人手術(shù)操作是相似的, 微創(chuàng)與人工智能的結(jié)合是未來(lái)外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)［19,20］, 機(jī)器人輔助下行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)對(duì)于肱骨外科頸骨折是一種良好有效的嘗試,提示機(jī)器人輔助手術(shù)或許可應(yīng)用于其他部位骨折的髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療中。

綜上所述, 機(jī)器人輔助下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折療效確切, 值得臨床推廣。