石梅

【摘要】目的：探討基于營(yíng)養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科護(hù)理在肝癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2021年6月—2023年5月泗洪醫(yī)院接受基于營(yíng)養(yǎng)支持的速康復(fù)外科護(hù)理的37例肝癌切除手術(shù)患者作為觀察組，選擇2019年6月—2021年5月接受常規(guī)護(hù)理的36例肝癌切除手術(shù)患者作為對(duì)照組，比較術(shù)后7日營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況與并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：觀察組術(shù)后7日Hb、Alb、TRF、PA、RBC水平均高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間與首次排便時(shí)間均早于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：基于營(yíng)養(yǎng)支持的圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理可以改善肝癌手術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】營(yíng)養(yǎng)支持；加速康復(fù)外科護(hù)理；肝癌；圍手術(shù)期

The application of accelerated rehabilitation surgical nursing based on nutritional support in the perioperative period of liver cancer patients

SHI Mei

Department of Hepatobiliary Pancreatic and Splenic Surgery， Sihong Hospital， Suqian， Jiangsu 223900， China

【Abstract】Objective：To explore the application value of accelerated rehabilitation surgical nursing based on nutritional support in the perioperative period of liver cancer patients. Methods：A total of 37 liver cancer resection patients who received rapid recovery surgical care based on nutritional support at Sihong Hospital from June 2021 to May 2023 were selected as the observation group， and 36 liver cancer resection patients who received routine care from June 2019 to May 2021 were selected as the control group. The differences in postoperative nutritional status， gastrointestinal function recovery， and incidence of complications were compared 7 days after surgery. Results：The levels of Hb， Alb， TRF， PA， and RBC in the observation group were higher than those in the control group on the 7th postoperative day （P<0.05）； The first postoperative anal exhaust time and first defecation time were both earlier than those in the control group （P<0.05）； The incidence of postoperative complications was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion：Perioperative accelerated rehabilitation surgical care based on nutritional support can improve the postoperative nutritional status of liver cancer patients， promote postoperative recovery， and reduce the occurrence of postoperative complications.

【Key Words】Nutritional support； Accelerated rehabilitation surgical care； Liver cancer； Perioperative period

2020年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)肝癌患者近39萬(wàn)，占全球新發(fā)病例約46.7%，居惡性腫瘤第3位。肝癌起病隱匿、病情進(jìn)展迅速，早期診斷率低，多合乙型肝炎病毒感染、肝硬化，5年總體生存率不足15%，居腫瘤致死病因第2位，手術(shù)腫瘤切除是目前最有效的治療方法[1]。肝癌切除手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、難度高，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況要求高，而肝癌患者因腫瘤消耗、肝功能受損、年齡較大等影響，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后感染、切口愈合延緩等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。加速康復(fù)外科是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，圍手術(shù)期采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減輕患者生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的[3]。營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是加速康復(fù)外科的重要組成部分，泗洪醫(yī)院2021年起在肝癌手術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施基于營(yíng)養(yǎng)支持的速康復(fù)外科護(hù)理，取得較好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2023年5月泗洪醫(yī)院接受基于營(yíng)養(yǎng)支持的速康復(fù)外科護(hù)理的37例肝癌切除手術(shù)患者作為觀察組，選擇2019年6月—2021年5月接受常規(guī)護(hù)理的36例肝癌切除手術(shù)患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診原發(fā)性肝癌，無(wú)手術(shù)禁忌，患者意識(shí)清晰，配合執(zhí)行相關(guān)診療護(hù)理措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在轉(zhuǎn)移、術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、無(wú)法耐受?chē)g(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療、合并糖尿病等代謝疾病、其他惡性腫瘤、預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月等不宜納入治療的患者。觀察組，男20例，女17例，年齡35～75歲，平均年齡（46.37±16.29）歲，肝功能Child評(píng)分A級(jí)14例，B級(jí)23例；對(duì)照組，男19例，女17例，年齡34～77歲，平均年齡（46.13±15.82）歲，肝功能Child評(píng)分A級(jí)15例，B級(jí)21例。兩組患者在基線資料、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)團(tuán)隊(duì)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，入院后依據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)飲食，白蛋白<30g/L者予以靜脈輸注白蛋白；術(shù)后禁食期間給以靜脈營(yíng)養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，逐步恢復(fù)至正常飲食。觀察組實(shí)施基于營(yíng)養(yǎng)支持的快速康復(fù)外科護(hù)理，具體如下。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 床位護(hù)士采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（NRS2002）在患者入院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分≥3分者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。出現(xiàn)以下之一為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：65歲及以下體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2，65歲以上BMI<20.0kg/kg/m2；近6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%；近1周進(jìn)食量下降>50%；血清清蛋白<30L。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 依據(jù)病情，術(shù)前通過(guò)口服、管飼等予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)中將鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管送至Treitz韌帶遠(yuǎn)端20 cm空腸。術(shù)后第1d鼻腸管注入10%葡萄糖鹽水500mL，速度為80 mL/12h；術(shù)后24h輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，營(yíng)養(yǎng)劑溫度40℃左右，劑量從250mL/12h開(kāi)始，依據(jù)患者耐受情況逐漸增大劑量，連續(xù)干預(yù)7d。

1.2.3 快速康復(fù)外科護(hù)理 （1）入院后介紹醫(yī)院的環(huán)境、治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)、手術(shù)效果與安全性、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等，緩解患者緊張、焦慮、悲觀等負(fù)面情緒，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)疾病治療的信念；使用乳果糖進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6h禁食，2h術(shù)前口服10%葡萄糖注射液250mL后禁飲。（2）進(jìn)入手術(shù)室后介紹手術(shù)室環(huán)境并進(jìn)行心理安慰；全程采取保溫措施，如提前將手術(shù)室溫度設(shè)置在適宜溫度，對(duì)非手術(shù)部位進(jìn)行保溫覆蓋，護(hù)送回病房途中進(jìn)行保溫；麻醉后留置導(dǎo)尿管；輸注液體、腹腔沖洗液使用前加溫至37.5℃，控制輸液量在2000mL內(nèi)。（3）術(shù)后通過(guò)鎮(zhèn)痛泵等有效鎮(zhèn)痛；術(shù)后6h指導(dǎo)床上活動(dòng)，術(shù)后第2d指導(dǎo)下床活動(dòng)，依據(jù)病情盡早拔除導(dǎo)尿管、腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)后7日營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸功能恢復(fù)情況與并發(fā)癥發(fā)生率的差異。營(yíng)養(yǎng)狀況觀察血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）、紅細(xì)胞（RBC）水平。胃腸功能恢復(fù)觀察首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。并發(fā)癥觀察發(fā)熱、切口感染、切口愈合不良、胸腔積液、肺部感染、低蛋白血癥、膽瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 術(shù)后7d營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀察組術(shù)后7dHb、Alb、TRF、PA、RBC水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較

觀察組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間與首次排便時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生切口感染1例，切口愈合不良1例，胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%；對(duì)照組發(fā)生發(fā)熱2例，切口感染2例，切口愈合不良3例、胸腔積液2例，膽瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%，高于觀察組（x2 =4.823，P=0.028）。

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良影響術(shù)后組織修復(fù)、降低免疫力、造成內(nèi)環(huán)境紊亂，是肝癌術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上大部分肝癌患者圍手術(shù)期已存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況，可能原因如下：（1）慢性肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、膽汁分泌和排泄等功能受損，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與代謝障礙。（2）肝功能受損引起納差、厭油、腹脹等癥狀，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少。（3）腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤分期越高、體積越大，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高。（4）肝臟組織切除、大量失血、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加；術(shù)后組織修復(fù)使機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加。5.其他因素：年齡越大、家庭經(jīng)濟(jì)條件差，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高。

《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》[4-5]指出，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善外科臨床結(jié)局，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，是加速康復(fù)外科的重要措施之一。營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理營(yíng)養(yǎng)吸收途徑，可以預(yù)防腸道菌群移位，平衡腸道微生態(tài)，修復(fù)腸道黏膜屏障，減少腸源性感染，減輕肝臟負(fù)擔(dān)[6]。腸外營(yíng)養(yǎng)為靜脈營(yíng)養(yǎng)，可以提供基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)底物，維持腸黏膜通透性，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善局部缺血狀態(tài)與機(jī)體氮平衡，提高營(yíng)養(yǎng)與免疫狀態(tài)。

本組研究顯示，圍術(shù)期接受基于營(yíng)養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)的肝癌患者組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于于對(duì)照組（P<0.05）?；跔I(yíng)養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)取得更好的干預(yù)效果，在于：（1）圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可以增加機(jī)體功能儲(chǔ)備，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)耐受性與免疫力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后組織修復(fù)與機(jī)體康復(fù)。（2）術(shù)前心理干預(yù)可以減輕心理應(yīng)激反應(yīng)；縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間預(yù)防低血糖，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。（3）術(shù)中保溫可以預(yù)防低體溫導(dǎo)致的機(jī)體凝血功能障礙、免疫力下降、藥物代謝速度下降；控制輸液避免血容量急劇增加、腸壁水腫與血漿膠體滲透壓下降，減輕心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，加快術(shù)后胃腸功能功能。（4）術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以減輕焦慮情緒，促進(jìn)患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)；早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防深靜脈血栓、肺部感染、腹內(nèi)粘連；盡早拔除導(dǎo)尿管可以改善患者自我形象，提高患者舒適性，利于術(shù)后活動(dòng)，降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，肝癌圍手術(shù)期接受基于營(yíng)養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科護(hù)理，可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).原發(fā)性肝癌三級(jí)預(yù)防共識(shí)（2022年版）[J].中華肝臟病雜志，2022，30（8）：832-845.

[2] 周慧，黃玄玄，湯亞媛，等.加速康復(fù)外科理念的序貫口服營(yíng)養(yǎng)支持在老年肝切除患者圍術(shù)期的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2021，28（24）：51-53.

[3] 麻美媛，唐成武.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（28）：162-165.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì).加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）[J].中華消化外科雜志，2019，18（10）：897-902.

[5] 呂倩，謝海英，蘇虹虹，等.肝癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].循證護(hù)理，2022，8（11）：1481-1484.

[6] 周健國(guó)，黃彪，范文川，等.肝癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)支持狀況的研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2021，44（9）：838-841.