高小艷,姜麗麗,邵建敏

(揚州洪泉醫(yī)院 江蘇揚州225200)

近年來,結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐步上升趨勢,其中50%～60%的患者需永久性腸造口,患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量受到影響[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)及加速康復(fù)外科技術(shù)在結(jié)直腸癌患者中的廣泛應(yīng)用,患者的生活狀態(tài)也有所提升,但患者因術(shù)后并發(fā)癥、心理創(chuàng)傷等對創(chuàng)傷后成長、自我效能的影響不容忽視[3]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是對潛在的風(fēng)險因素、失效因素及可能發(fā)生的后果進(jìn)行分析的前瞻性質(zhì)量管理工具,通過失效風(fēng)險因素的分析、優(yōu)化與改進(jìn),提升護(hù)理質(zhì)量,使患者得到更好的服務(wù)體驗感[4]。我院對結(jié)直腸癌手術(shù)患者采用FMEA護(hù)理干預(yù),取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年8月1日～2021年2月28日收治的45例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為對照組,將2021年2月1日～2022年8月31日收治的45例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》中結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù);③年齡19～75周歲;④自愿參加本研究,簽署知情同意書;⑤意識清楚,語言表達(dá)無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、心肺功能障礙者;②中途退出本研究者;③有精神疾病病史者。對照組男26例、女19例,年齡39～75(58.19±6.74)歲;受教育程度:本科7例,大專及高中15例,初中及以下23例;病程4～12(8.93±1.05)個月;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級18例,Ⅱ級16例,Ⅲ級11例。研究組男25例、女20例,年齡40～74(57.98±4.81)歲;受教育程度:本科9例,大專及高中17例,初中及以下19例;病程5～13(9.12±1.47)個月;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級17例,Ⅲ級12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。①環(huán)境護(hù)理:保持病室環(huán)境整潔安靜、舒適。②責(zé)任護(hù)士耐心介紹院內(nèi)情況,行術(shù)前健康教育及術(shù)后指導(dǎo)。③每日護(hù)理床邊查房,護(hù)士長對護(hù)理效果進(jìn)行點評,提出改進(jìn)意見。④心理疏導(dǎo)與睡眠護(hù)理:建立和諧護(hù)患關(guān)系,及時發(fā)現(xiàn)患者負(fù)性情緒與心理活動,多與患者溝通交流,讓患者主動說出自己的想法。采用圖文并茂的健康教育資料,讓患者直觀理解圍術(shù)期需要配合的事項。評估患者的睡眠質(zhì)量,教會患者改善睡眠的方法,如深呼吸放松法,必要時藥物輔助睡眠。⑤指導(dǎo)并協(xié)同家屬在患者圍術(shù)期做好家庭支持、生活照顧。⑥?？谱o(hù)理:a.術(shù)后監(jiān)護(hù)。護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征變化、引流情況、麻醉不良反應(yīng)。b.保證氧療。吸氧時間維持在12 h以上,濃度35%以上,血氧飽和度維持在98%以上。c.飲食護(hù)理。原則以少量飲溫開水開始,無不適感后從流質(zhì)飲食逐步過渡為正常飲食。d.傷口護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者傷口情況,有無出血、滲出液,對造瘺口操作以合理防控感染為宜,定期評價肛袋的固定及與周圍皮膚的貼合效果,觀察瘺口排泄物性狀,操作中注意避免污染。⑦肛門功能康復(fù):指導(dǎo)患者肛門功能訓(xùn)練及排便習(xí)慣,縮肛運動每次5～10 s,累計時長為1～3 min,以5～10次/d為宜。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用FMEA護(hù)理干預(yù)。①成立失效分析研究小組:由護(hù)士長擔(dān)任組長,組員包括2名責(zé)任組長,4名責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長對小組成員進(jìn)行分工,設(shè)立崗位職責(zé),制訂小組工作計劃與方案,組織全體成員討論設(shè)置基線調(diào)查表,對護(hù)士進(jìn)行失效分析知識與操作調(diào)查。邀請相關(guān)管理專家對護(hù)士進(jìn)行FMEA理論與操作針對性培訓(xùn),提高護(hù)士對該理論理解與掌握程度。雙人進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、錄入與核準(zhǔn)。②設(shè)立分析主題:由研究小組引導(dǎo)全體護(hù)理人員采用頭腦風(fēng)暴的方法,以時效性、迫切性與重要性為基本原則,找出腹腔鏡下結(jié)直腸癌的全流程護(hù)理中失效環(huán)節(jié)、失效因子并予以分析,以圍繞患者并發(fā)癥、自我效能及創(chuàng)傷后成長中潛在的失效因素進(jìn)行重點分析與流程優(yōu)化。③采用FMEA分析法:a.明確分析范圍為護(hù)理人員操作規(guī)范性、現(xiàn)有的護(hù)理流程、護(hù)理風(fēng)險事件、并發(fā)癥。b.系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能分析。護(hù)理流程進(jìn)行細(xì)化分解,完成護(hù)理系統(tǒng)、子系統(tǒng)及輔助系統(tǒng)的聚焦、上級、下級等元素記錄表,以人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等要因分析形成完整的失效因子列表,分析護(hù)理環(huán)節(jié)或元素的功能發(fā)揮情況,對功能失效的類型進(jìn)行分類。c.失效分析。對護(hù)理系統(tǒng)中失效的元素鏈及影響進(jìn)行分析。d.風(fēng)險計算。用嚴(yán)重度、頻度、被檢測度的分值(0～10分)計算失效風(fēng)險大小(RPN),RPN值=O(發(fā)生頻度)×S(嚴(yán)重度)×D(被檢測性),根據(jù)分值推算失效風(fēng)險大小。e.流程優(yōu)化。根據(jù)RPN值確定護(hù)理改進(jìn)行動的優(yōu)先權(quán),對改進(jìn)方案中決策、完成達(dá)標(biāo)、實施失效進(jìn)行記錄,對操作要點及護(hù)理循證進(jìn)行標(biāo)注。f.結(jié)果文件化。失效分析與優(yōu)化后形成護(hù)理流程、操作要點、評估等護(hù)理文件在全科內(nèi)反饋或?qū)W習(xí)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥:包括出血、切口感染、造瘺口感染、腸瘺等。②創(chuàng)傷后成長評分:比較兩組出院時及出院1、3、6個月的創(chuàng)傷后成長情況,采用創(chuàng)傷后成長評分量表,包括新的可能性、人生感悟、人際關(guān)系、個人力量、精神改變5個維度,20個條目。分值分級為0～5分,總分100分,得分與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)。該研究量表的Cronbach′s α為 0.859,具有良好的信效度[6]。③自我效能:比較兩組出院時及出院后1、3、6個月的自我效能評分,采用中文版癌癥患者自我管理效能感量表,共3個維度,28個條目,總分140分,包括自我減壓、自我決策和正性態(tài)度。分值范圍為0～5分,得分越高表明自我管理效能越強,該量表Cronbach′s α 為0.873[7]。④護(hù)理流程風(fēng)險值RPN。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組不同時間創(chuàng)傷后成長評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間創(chuàng)傷后成長評分比較(分,

2.3 兩組不同時間自我效能評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間自我效能評分比較(分,

2.4 兩組失效-效應(yīng)分析風(fēng)險比較 見表4。

表4 兩組失效-效應(yīng)分析風(fēng)險比較

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一,手術(shù)是其主要治療方式,近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速,已在結(jié)直腸癌患者治療中廣泛使用。術(shù)后康復(fù)效果不僅受醫(yī)療技術(shù)影響,圍術(shù)期護(hù)理也是直接影響因素之一。因此,臨床護(hù)理或管理中對圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量、風(fēng)險控制越來越重視,但往往在發(fā)生不良事件后采用回顧性分析的方式進(jìn)行糾偏,達(dá)不到事前反饋、過程監(jiān)控等效果。在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期護(hù)理中重點環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)失效效應(yīng),不僅導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、心理應(yīng)激反應(yīng),同時患者的自我效能、術(shù)后生活質(zhì)量也會受影響[8]。FMEA圍繞全流程,倡導(dǎo)全員參與,發(fā)揮頭腦風(fēng)暴,找出風(fēng)險事件,提前預(yù)防,對易發(fā)生錯誤的環(huán)節(jié)特別是重點環(huán)節(jié)發(fā)出預(yù)警,成為有效降低風(fēng)險事件的管理工具,在醫(yī)院流程管理中廣泛應(yīng)用。任爽等[9]研究指出,FMEA可科學(xué)有效建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制,明確護(hù)理操作重點環(huán)節(jié),規(guī)范護(hù)理人員在護(hù)理實踐中的行為,為患者提供高質(zhì)量精準(zhǔn)護(hù)理。毛響等[10]研究表明,FMEA可調(diào)動護(hù)士的主觀能動性與創(chuàng)造性,風(fēng)險及失效因素分析中發(fā)揮集體智慧,制訂形成規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程。任麗娟等[11]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用FMEA模式干預(yù)對患者行心理狀態(tài)及負(fù)性情緒的評估,并進(jìn)行生理功能、心理情緒等康復(fù)護(hù)理,可提高患者對護(hù)理人員的信任度,消除負(fù)性情緒,促進(jìn)創(chuàng)傷后心理成長。石偉玲等[12]調(diào)查中提出,直腸癌患者可通過早期識別干預(yù),提高患者自我效能并盡快重返工作崗位。因此,采取積極有效的護(hù)理干預(yù)對結(jié)直腸癌手術(shù)全流程護(hù)理有著重要的意義。

結(jié)直腸癌手術(shù)患者的護(hù)理涉及入院護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后監(jiān)測、術(shù)后?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理(心理護(hù)理)、出院護(hù)理等環(huán)節(jié)。為保證高質(zhì)量的護(hù)理,需要制訂規(guī)范的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理流程,為護(hù)理人員提供執(zhí)行護(hù)理操作藍(lán)本。而在臨床實際護(hù)理工作中,護(hù)理流程環(huán)節(jié)的銜接和護(hù)理人員的實踐操作則存在著失效風(fēng)險,如不及時識別或長期重復(fù)運行,則會對患者造成損害。FMEA是通過系統(tǒng)化的風(fēng)險管理分析,前瞻性發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程中潛在的失效環(huán)節(jié)及失效因子,經(jīng)分析和評估后,對最需改善的環(huán)節(jié)進(jìn)行研判與優(yōu)化改進(jìn)。冼雪齊等[13]運用FMEA對無創(chuàng)正壓通氣患者并發(fā)癥預(yù)防的研究,不僅解決了痰液有效引流問題,對胃腸脹氣、誤吸、嘔吐等并發(fā)癥也得到有效預(yù)防。本研究通過成立研究項目小組,確立研究主題,采用頭腦風(fēng)暴,運用FMEA組織全員對結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后護(hù)理操作、護(hù)理流程、并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)分析,對護(hù)理流程的結(jié)構(gòu)、功能細(xì)化分解,找出環(huán)節(jié)銜接中失效元素鏈并分析原因,計算出RPN風(fēng)險值,對RPN≥125分的進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn),最終形成規(guī)范化的護(hù)理流程與標(biāo)準(zhǔn)。組織全體護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí),在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期及康復(fù)期對醫(yī)護(hù)規(guī)范操作、管道風(fēng)險評估、腸道清潔、共情護(hù)理、造瘺口護(hù)理、病情影響、康復(fù)護(hù)理等環(huán)節(jié)因素優(yōu)化改進(jìn)后的RPN風(fēng)險值明顯下降,術(shù)后出血、切口感染、造瘺口感染、腸瘺等發(fā)生率較對照組明顯下降。鐘鳳玲等[14]在研究中將FMEA應(yīng)用于普外科肝膽手術(shù)患者術(shù)后T型引流管理,對引流管堵塞、引流管感染并發(fā)癥的RPN風(fēng)險值及優(yōu)先權(quán)的研究結(jié)果與本研究基本一致。

據(jù)國家癌癥中心調(diào)查分析報告,2015年我國結(jié)直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第三位,結(jié)直腸癌因惡性程度高,手術(shù)創(chuàng)傷復(fù)雜,5年生存率不確定性等嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。因此,對結(jié)直腸癌患者不僅需要功能性治療,患者的心理康復(fù)也應(yīng)作為重要治療目標(biāo)。袁杰等[15]對結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷后成長與自我管理效能的效應(yīng)研究中表明,人體遭受身心重創(chuàng)時,不僅產(chǎn)生負(fù)性情緒,同時也激發(fā)正性轉(zhuǎn)變,在經(jīng)歷短暫的恐懼、焦慮后,也會積極面對。創(chuàng)傷后成長即是在經(jīng)歷創(chuàng)傷或逆境后通過心理康復(fù)引導(dǎo)后擁有恢復(fù)和成長的能力,是積極的心理改變?；颊咴谌松形颉€人力量、與他人關(guān)系、新的可能性、精神改變等過程中產(chǎn)生積極改變,使抗擊打能力、積極心理體驗、自我效能增強,促進(jìn)患者面對疾病及治療樹立積極態(tài)度和自信心[15]。本研究中結(jié)直腸癌患者手術(shù)均為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治,較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷程度要輕,但患者對惡性腫瘤、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)配合等仍然存在恐懼和焦慮情緒。在入院護(hù)理、圍術(shù)期、出院前居家隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中將心理評估與心理康復(fù)納入流程管理,在FMEA下找出失效因子并優(yōu)化改進(jìn)。護(hù)理人員在閱讀病史資料掌握患者基本信息、做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中多學(xué)科協(xié)作護(hù)理及術(shù)后聯(lián)合訪視、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專業(yè)的造瘺口護(hù)理等全流程護(hù)理中,通過嫻熟的專業(yè)技術(shù)和扎實的理論、溝通的藝術(shù)性等增加了對護(hù)理人員的信任感。同時,患者在康復(fù)護(hù)理中逐步掌握肛門功能訓(xùn)練、造瘺口自我護(hù)理,緩解了患者恐懼、焦慮及病恥感。王帥等[16]研究也指出,結(jié)直腸癌患者的創(chuàng)傷后成長可以降低癌癥患者的負(fù)性心理體驗、改善心理狀況并提升健康行為。本研究結(jié)果顯示,出院6個月兩組創(chuàng)傷后成長評分高于出院3個月(P<0.01),出院3、6個月,觀察組創(chuàng)傷后成長水平評分均高于對照組(P<0.01),也證明了患者經(jīng)積極的創(chuàng)傷后成長和自我效能提升,提高了應(yīng)對的積極性與自信心。

綜上所述,通過對結(jié)直腸癌手術(shù)患者采用FMEA護(hù)理干預(yù),不僅有助于規(guī)范護(hù)理人員的實踐操作、識別風(fēng)險,降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率。同時有助于患者創(chuàng)傷后心理成長,提高自我效能感,幫助患者重返家庭和社會。