張曉娜,董泗芹,范秀珍

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院)

抑郁癥是全球關注的重大公共衛(wèi)生問題,具有自殺率高、復發(fā)率高的特征[1]。近年來,隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的構建和發(fā)展,抑郁癥在門診患者中的檢出率逐年上升,并已成為嚴重的公共衛(wèi)生事件[2]。抑郁癥每年造成的經濟負擔位于臨床疾病前列,也是疾病致殘的主要原因。因此,及時識別、診斷及規(guī)范的治療抑郁癥對改善患者臨床癥狀,以及恢復其社會功能具有重要意義。但是影響患者就醫(yī)時機決策的主客觀因素會造成患者就醫(yī)延遲,導致患者錯過最佳就診時機,嚴重影響抑郁癥患者的生活質量,甚至影響其預后[3]。因此,識別抑郁癥患者就醫(yī)延遲的影響因素,對于縮短就醫(yī)時間和改善患者健康結局至關重要。就醫(yī)延遲的概念最早由PACK等[4]提出,指患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機構的間隔時間≥3個月。目前關于就醫(yī)延遲的研究主要集中在惡性腫瘤、腦卒中、糖尿病、心肌梗死等患者,但對抑郁癥患者就醫(yī)延遲的個人及社會影響因素鮮有報道。健康信念模型是一種公認的健康行為理論,常用于分析哪些因素會影響人們的就醫(yī)、遵醫(yī)行為[5]。本研究以該模型為理論框架,從個人、社會層面深入分析抑郁癥患者的影響因素,為制訂針對性措施縮短抑郁癥患者就醫(yī)延遲時間提供依據。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法,選取2022年1月1日～6月30日在某三級甲等醫(yī)院心理咨詢門診和神經內科門診就診的190例抑郁癥患者為研究對象。納入標準:①符合精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊IV-R(DSM-IV-R)診斷標準;②年齡18周歲以上;③語言表達和理解力正常。排除標準:①患有嚴重軀體疾病;②患有其他精神疾病者;③記憶力減退者。樣本量計算:根據多因素分析的要求,中等效應量f2=0.15,α=0.05,檢驗效能1-β=0.90,自變量最多為15個。G*Power 3.1軟件計算所需樣本量為171例,再上浮10%,最后所得樣本量為190例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調查表:包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、戶口類別、醫(yī)療付費方式、患者抑郁的首發(fā)癥狀、發(fā)現(xiàn)時間、首次就醫(yī)時間及就診醫(yī)院等。②健康信念量表:應用中文版健康信念量表評估抑郁癥患者的健康信念水平。該量表包括個人健康信念(10個條目)、感到有實施能力(7個條目)、自我效能(6個條目)、行為線索(14個條目)和感知疾病威脅(11個條目)5個維度,共48個條目。采用0～4分5級評分法,“很弱”計0分、“弱”計1分、“中等”計2分、“強”計3分、“很強”計4分,總分0～192分。評分越高表明健康信念水平越高[6]。本研究Cronbach′s α為0.726。③社會支持評定量表:采用社會支持評定量表評估抑郁癥患者的社會支持情況。該量表包括客觀支持(2、6、7條目評分之和)、主觀支持(1、3、4、5條目評分之和)和支持利用度(8、9、10條目評分之和)3個維度,共10個條目,得分范圍12～66分,評分越高表明社會支持水平越高[7]。本研究Cronbach′s α為0.842。

1.2.2 就醫(yī)延遲評價指標 參照相關文獻[4],將首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機構的間隔時間≥3個月的抑郁癥患者視為就醫(yī)延遲。

1.3 資料收集方法 整個研究資料的收集由2名經過專業(yè)培訓的護士和醫(yī)生進行,使用標準統(tǒng)一的指導語言,進行面對面問卷調查。評估前向患者說明研究的目的、內容和要求。在190例受試者中,因回憶就診信息不完整排除10例,另有9例受試者因無法堅持評估而退出,最終回收問卷171份,有效回收率為90%。

1.4 倫理考量 本研究經山東大學護理與康復學院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:2022-R-113),研究方案所涉及的內容均按照相關要求和指南進行,符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。同時,按照自愿、匿名和保密原則,提前告知受試者研究的目的、內容及意義,所有受試者均簽署書面知情同意書。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示,組間比較采用χ2檢驗;對于非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據,以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,組間比較采用秩和檢驗。采用二元Logistic回歸分析抑郁癥患者就醫(yī)延遲的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抑郁癥患者就醫(yī)延遲情況 本研究中抑郁癥患者就醫(yī)延遲87例,發(fā)生率為50.9%。49.1%的患者16～89 d之間95%CI(43,52),中位數(shù)46(30,64),50.9%的患者≥90 d 95%CI(241,339),中位數(shù)186(135,365)。抑郁癥患者一般資料與就醫(yī)延遲的單因素分析見表1。

表1 抑郁癥患者一般資料與就醫(yī)延遲關系的單因素分析[例(%)]

2.2 抑郁癥患者就醫(yī)延遲的單因素分析 本研究將171例門診抑郁癥患者分為非延遲組(14～89 d,84例)和延遲組(≥90 d,87例)。以患者就醫(yī)延遲為結局指標,分析患者就醫(yī)延遲的影響因素。抑郁癥患者一般資料與就醫(yī)延遲關系的單因素分析見表1,抑郁癥患者健康信念和社會支持水平與就醫(yī)延遲關系的單因素分析見表2。

表2 抑郁癥患者健康信念和社會支持水平與就醫(yī)延遲關系的單因素分析

2.3 抑郁癥患者就醫(yī)延遲的多因素分析 以抑郁癥患者是否就醫(yī)延遲為因變量,以性別、年齡、受教育程度、戶口類型、家庭人均月收入、個人健康信念、感到有實施能力、自我效能、行為線索、客觀支持、主觀支持、支持利用度為自變量,自變量賦值詳見表3。采用最大似然估計法(Forward:LR)建立二元Logistic回歸模型,驗證就醫(yī)延遲的影響因素。結果顯示,性別、行為線索、支持利用度3個自變量進入模型,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。抑郁癥患者就醫(yī)延遲的Logistic回歸分析見表4。

表3 自變量賦值表

表4 抑郁癥患者就醫(yī)延遲的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 抑郁癥患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀 本研究結果顯示,抑郁癥患者就醫(yī)延遲行為發(fā)生率為50.9%,與慢性疾病患者就醫(yī)延遲的發(fā)生率(26%～77.53%)相一致[8-9]。抑郁癥發(fā)病隱匿,不易察覺,其癥狀缺乏特異性,易導致就醫(yī)延遲,當就診時疾病已處于較嚴重階段,嚴重影響患者預后。同時,社會對抑郁癥存在偏見,普遍認為抑郁癥就是精神病,需要去精神科就診,這種錯誤的認識使患者延遲就醫(yī)。由于患者的就醫(yī)延遲行為,大部分抑郁癥患者不能得到及時有效的治療,導致病情延誤和醫(yī)療資源的過度消耗[10]。因此,明確延遲就醫(yī)的影響因素,有針對性地制訂相應措施縮短就醫(yī)決策時間,增強患者及時就醫(yī)的意識,對提高遵醫(yī)行為、改善預后、減少醫(yī)療消耗具有重要意義。

3.2 抑郁癥患者就醫(yī)延遲影響因素分析

3.2.1 性別 本研究結果顯示,性別是抑郁癥患者就醫(yī)延遲的影響因素,在其他條件一致的情況下,女性患者延遲就醫(yī)的概率是男性患者的3.223倍,這與張曉玲[11]研究結果一致。分析原因:可能是由于女性以家庭為導向,更易受到周圍環(huán)境影響,因擔憂疾病減少受教育和工作的機會,進而影響其家庭,故更傾向于隱瞞病情而選擇延遲就醫(yī)[12]。另外,也可能與女性的情感較為敏感和細膩有關。因此,醫(yī)護人員應將女性抑郁癥患者作為關注的焦點,在進行心理疏導時,不僅注意保護其隱私、給予更多的溝通和陪伴,而且要幫助女性抑郁癥患者形成正確的就醫(yī)理念。

3.2.2 健康信念的行為線索 本研究結果顯示,健康信念的行為線索維度是抑郁癥患者就醫(yī)延遲的影響因素,這與Lihua等[13]研究結果一致。行為線索是指誘導采取健康行為的因素,如軀體癥狀、周圍人是否生病、醫(yī)療機構、醫(yī)生的建議、周圍人的建議等,該維度是影響抑郁癥患者就醫(yī)延遲較為顯著的保護因素。行為線索主要是通過內部或外部激勵,例如接觸來自大眾媒體的信息或與他人討論,鼓勵個人采取預防行動。良好的醫(yī)患交流可以增強患者治療信心并提高其對疾病的認知水平。因此通過該方式進行健康傳播可以作為行為改變的行動線索。在本研究中,行為線索得分高的抑郁癥患者就醫(yī)延遲風險是得分低的患者的0.901倍。因此,患者行為線索水平越高,就越可能采取積極健康的行為決策,減少就醫(yī)延遲。

3.2.3 社會支持 本研究結果顯示,社會支持中支持利用度也是抑郁癥患者延遲就醫(yī)的保護因素,這與邱孝豐等[14]研究結果一致?；颊叩那筢t(yī)行為不僅與個體的社會人口學特征以及對疾病的認知有關,還與家庭和社會支持有關。社會支持是個體從親友、同事等社會關系中獲得的精神或物質支持以及能夠利用他人支持和幫助的程度。大多數(shù)患者會在家人和朋友的鼓勵下增強尋求治療的意愿,社會支持度越高,患者的就醫(yī)意愿越強烈,與本研究結果一致。當疾病被感知時,支持利用度高的患者能夠得到更多的鼓勵和幫助,從而提高對疾病治療的希望水平。此外,最近研究也表明不準確的信念與患者的抑郁癥有關[15],當意識到癥狀惡化時,由于低動力、絕望感或錯誤的認知觀念,患者可能沒有精力或動力去醫(yī)院。盡管患者知道在癥狀加重時需要治療,也計劃向醫(yī)護人員尋求幫助,但通常并不會轉化為實際行動。這也證實了患者的言語并不總是與行動相一致,因此教育策略應側重于引導患者獲得非常具體的支持。抑郁癥患者往往在做出獨立判斷和相應決定時猶豫不決。此時,親友對疾病有一定了解則會在患者醫(yī)療決策中發(fā)揮至關重要的作用。因此,健康教育不應局限于抑郁癥患者,而應延伸到患者的親友。

綜上所述,抑郁癥患者就醫(yī)延遲發(fā)生率高,醫(yī)護人員在健康教育中應加強患者癥狀出現(xiàn)后及時就醫(yī)的意識,縮短抑郁癥患者的就醫(yī)延遲時間。同時,應對女性給予密切的關注,對行為線索和支持利用度低的患者更應該提高警惕,并及時給予有針對性的干預。另外,應重視抑郁癥知識的普及,糾正社會人群對抑郁癥的偏見,加強與患者的溝通交流,積極為患者提供就醫(yī)行為線索和調動相關社會支持。本研究結果為未來研究就醫(yī)延遲行為以及發(fā)展相關干預策略提供了參考依據。但本研究也存在一定局限性。首先,受試者需要回憶第一次發(fā)現(xiàn)癥狀的時間和第一次就醫(yī)的時間,可能會存在回憶偏倚;其次,采用橫斷面研究設計,無法確定變量之間的因果關系;另外,對單中心的研究,雖然具有代表性,但影響結論的外推性。未來應進行多中心大樣本調查及相關質性研究,結合患者就醫(yī)決策延遲和系統(tǒng)延遲兩部分,更全面地研究抑郁癥患者的就醫(yī)延遲現(xiàn)狀及影響因素。