凌 玥,孫亞楠,張燦玲,田 敏,童恒利,許翠萍*

(1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 山東濟南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

造血干細胞移植(HSCT)對許多惡性血液病和遺傳性疾病的治療起重要作用[1]。近年來,移植技術(shù)發(fā)展迅速,移植數(shù)量不斷攀升,2021年我國已成為亞洲移植數(shù)量最多的國家,但移植相關(guān)并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)等仍是困擾臨床的難題,且在我國衛(wèi)生體制改革的背景下,平均住院日的縮減對患者出院準(zhǔn)備更是挑戰(zhàn)[2-4]。有研究顯示,HSCT患者是出院準(zhǔn)備最復(fù)雜的人群,他們沒有足夠的能力管理出院后的護理計劃,跨學(xué)科醫(yī)療團隊成員需多措并舉,以滿足患者出院期間和出院后的護理需求[5-6]?！蛾P(guān)于印發(fā)進一步改善護理服務(wù)行動計劃(2023-2025年)的通知》指出,醫(yī)療機構(gòu)可提供多形式的延續(xù)性護理服務(wù),解決患者出院后的常規(guī)護理、?？谱o理及專病護理問題,從而降低出院患者非計劃再入院率[7]。出院計劃作為延續(xù)性護理的創(chuàng)新模式,是連接院內(nèi)和院外照護的橋梁,其以護士為主導(dǎo),凝結(jié)多學(xué)科團隊的資源,為患者制訂連續(xù)性的個體化出院方案,幫助患者安全、順利地過渡[8]。國外學(xué)者認為,護士實施出院計劃的能力對出院計劃的質(zhì)量和效果有直接影響[9]。職業(yè)認同指護士對護理工作的評價和情感,與其工作能力密切相關(guān)[10],會影響護理實踐行為。本研究調(diào)查HSCT護士的出院計劃能力,分析影響因素并探討其與護士職業(yè)認同感的相關(guān)性,為護理管理者提升HSCT護士出院計劃能力及推動HSCT患者出院計劃的開展提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,于2023年5月1日～7月31日在山東、北京、江蘇共6所三級甲等醫(yī)院的造血干細胞移植中心進行調(diào)查。研究對象為造血干細胞移植病房護士。納入標(biāo)準(zhǔn):①在造血干細胞移植病房工作1年以上;②獲得護士執(zhí)業(yè)資格證書;③知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①進修護士;②調(diào)查過程中未在本院工作;③已脫離造血干細胞移植病房臨床一線的護士,如研究護士等。

1.2 樣本量計算 根據(jù)統(tǒng)計學(xué)變量分析對變量影響因素相關(guān)研究的樣本量要求,樣本數(shù)需要達到變量數(shù)的5～10倍。本研究中造血干細胞移植護士一般資料13個,中文版責(zé)任護士出院計劃能力量表有4個維度,中文版職業(yè)認同量表有7個維度,共計24個變量。最終考慮10%的失訪率,計算所得最少樣本量為132例。

1.3 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表:由課題組查閱文獻后設(shè)計,包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職稱、職務(wù)、聘用方式、工作年限、科室年造血干細胞移植數(shù)量、護士對出院計劃的了解程度、科室是否開展出院計劃、護士是否參加出院計劃相關(guān)培訓(xùn)等。②中文版責(zé)任護士出院計劃能力量表(DPWN-CHI):2015年,根據(jù)護士出院計劃實施的特點,Sakai等[11]研制了責(zé)任護士出院計劃能力量表,主要用于評價護士開展出院計劃的能力,該量表具有良好的信效度。2020年,李古月[12]引進該量表,并進行了翻譯及本土漢化,修訂后形成了中文版責(zé)任護士出院計劃能力量表(DPWN-CHI),該量表的Cronbach′s α為0.972,其Guttman分半信度系數(shù)和重測信度系數(shù)分別為0.872和0.975,具有良好的信效度,可用于我國護士出院計劃能力水平的評估。DPWN-CHI涵蓋了責(zé)任護士開展出院計劃所需具備的各種能力,共24個條目,包括教授家庭護理技能能力、發(fā)現(xiàn)潛在需求能力、介紹社會資源能力、識別期望并達成共識能力4個維度。量表以Likert 6級評分法進行程度劃分,從“完全做不到”到“全部做到”依次計為1～6分,分數(shù)逐級遞增,代表出院計劃實施的不同程度。DPWN-CHI總分為各條目得分之和,總分為24～144分,分數(shù)越高說明責(zé)任護士開展出院計劃的能力越好。③中文版護士職業(yè)認同量表:護士職業(yè)認同量表由日本東京大學(xué)研發(fā),用于測評護士對護理職業(yè)的看法。2010年,趙紅等[13]對其進行翻譯,并對其中2個條目的歸屬進行調(diào)整,經(jīng)驗證量表具有良好的信效度。中文版護士職業(yè)認同量表共有7個維度(把握感、一致感、有意義感、自我效力感、自我決定感、組織影響感、患者影響感),包含21個條目,采用Likert 7級評分法,從“完全不同意”到“完全同意”分別依次計分1～7分,總分為21～147分,分數(shù)越高說明護士對職業(yè)的認同感越強。該量表的Cronbach′s α為0.84;內(nèi)容效度指數(shù)的平均值為0.92;因子分析共提取7個因子,解釋總變異的77%,且所有條目的因子負荷均>0.4。

1.4 資料收集方法 本研究的調(diào)查過程中,采用便利抽樣法,共調(diào)查6所三級甲等醫(yī)院,其中北京、江蘇各1所醫(yī)院,山東4所醫(yī)院。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放電子問卷,剔除無效問卷3份,最終獲得有效問卷152份。

2 結(jié)果

2.1 造血干細胞移植護士出院計劃能力得分 造血干細胞移植護士出院計劃能力的總分為(104.99±22.70)分,處于中上水平。各維度條目均分最高的是教授家庭護理技能,最低的是介紹社會資源,見表1。造血干細胞移植護士出院計劃能力量表中5個分數(shù)較低的條目,詳見表2。

表1 造血干細胞移植護士出院計劃能力得分

表2 造血干細胞移植護士出院計劃能力量表得分較低的5個條目

2.2 不同人口學(xué)特征的造血干細胞移植護士實施出院計劃能力得分比較 年齡、性別、受教育程度、是否為帶教老師、科室年移植量不同、認為HSCT患者出院計劃最適宜開始時間不同的護士,其出院計劃能力的得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。工作年限、職稱、聘用方式、婚姻狀況、出院計劃了解情況、科室開展出院計劃情況、參加出院計劃培訓(xùn)情況不同的護士,其出院計劃能力得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 不同特征造血干細胞移植護士出院計劃能力得分比較

2.3 造血干細胞移植護士出院計劃能力與護士職業(yè)認同的相關(guān)性分析 152名造血干細胞移植護士職業(yè)認同得分為(116.06±18.65)分,條目均分為(5.53±0.89)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,造血干細胞移植護士出院計劃能力總分與護士職業(yè)認同總分呈正相關(guān)(r=0.561,P<0.001),且出院計劃能力量表各維度得分與護士職業(yè)認同量表各維度得分均呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為0.314～0.570(P<0.001),見表4。

表4 造血干細胞移植護士職業(yè)認同與出院計劃能力的相關(guān)性

2.4 造血干細胞移植護士出院計劃能力影響因素的分層回歸分析 采用逐步回歸法,以α入=0.05,α出=0.10為檢驗水準(zhǔn)。自變量賦值見表5。將工作年限、職稱、聘用方式、婚姻狀況、是否參加過出院計劃培訓(xùn)、對出院計劃的了解程度、科室是否開展出院計劃方案7個變量放入分層回歸第1層,將職業(yè)認同變量放入第2層。最終回歸方程中納入是否參加出院計劃相關(guān)培訓(xùn),科室是否開展出院計劃以及職業(yè)認同3個變量,可解釋總變異的48.5%(R2=0.485,F=35.972,P<0.001)。在控制人口學(xué)變量后,職業(yè)認同可以獨立解釋造血干細胞移植護士出院計劃能力總變異的13.0%。詳見表6。

表5 自變量中計數(shù)資料的賦值

表6 造血干細胞移植護士出院計劃能力影響因素的分層回歸結(jié)果

3 討論

3.1 造血干細胞移植護士出院計劃能力處于中上水平 由于并發(fā)癥的數(shù)量、病死率的增加、康復(fù)的長期軌跡、免疫功能的復(fù)雜性,HSCT患者住院和出院后的經(jīng)歷都是具有挑戰(zhàn)性的[14]。有研究顯示[15],HSCT患者的再入院率為51%,在整個護理周期,尤其是出院時,充分的準(zhǔn)備將影響再入院率。因此,需高度關(guān)注出院時間,開展系統(tǒng)的出院計劃方案,以確保HSCT患者為家庭護理做好準(zhǔn)備。出院計劃的開展過程中,計劃、實施、協(xié)調(diào)、評估,均需要護士的參與,甚至是主導(dǎo)[16],因此,護士應(yīng)具備良好的出院計劃能力,以組織和推進出院計劃方案的落實。本研究顯示,護士出院計劃能力總分為(104.99±22.70)分,總體處于中上水平,與劉倩等[17]調(diào)查的骨科責(zé)任護士出院計劃能力水平相當(dāng)。且隨著近30年我國HSCT技術(shù)的快速發(fā)展,護士的?？谱o理能力逐漸增強,因此在教授家庭護理技能、發(fā)現(xiàn)潛在需求方面能力較高,但整體條目均分為(4.37±0.95)分,提示HSCT護士出院計劃能力可進一步提升。

識別期望并達成共識、介紹社會資源兩個維度的均分偏低,分別為(4.08±1.04)分、(4.00±1.33)分,且得分最低的5個條目中,3個條目歸屬為識別期望并達成共識維度,2個條目歸屬為介紹社會資源維度。識別期望并達成共識,要求護士與多學(xué)科醫(yī)療團隊中的其他成員合作,共同完成出院指導(dǎo),包括醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師、出院規(guī)劃部門、社區(qū)護理人員等,該維度對護士自身協(xié)調(diào)健康服務(wù)的能力以及醫(yī)療機構(gòu)或科室開展出院計劃的整體情況有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,41.45%的HSCT護士對出院計劃比較了解,56.58%的科室開展出院計劃,49.02%的護士參加過出院計劃培訓(xùn),僅13.81%的護士認為出院計劃應(yīng)從入院或入倉時開始。說明HSCT護士對于出院計劃的了解尚不充分,護理管理者應(yīng)繼續(xù)加強出院計劃相關(guān)知識的培訓(xùn),提升HSCT護士對出院計劃的認知。另一方面說明,醫(yī)療機構(gòu)在多學(xué)科合作、出院計劃整體流程的設(shè)計及落實方面,仍有待改善,為護士提供開展出院計劃的大環(huán)境,才能夠使其出院計劃能力有所提升。

介紹社會資源維度,要求護士可為患者提供所在地的醫(yī)療資源、申請醫(yī)務(wù)人員家庭訪視的流程,以及醫(yī)療保險有關(guān)信息。但據(jù)統(tǒng)計,目前全國僅有約200家醫(yī)療中心擁有造血干細胞移植資質(zhì),因此雙向轉(zhuǎn)診的機制和“治療-康復(fù)-長期護理”服務(wù)鏈的建設(shè)在該領(lǐng)域有一定限制,且家庭訪視和協(xié)調(diào)醫(yī)療資源在實施過程中,面臨很多困難,僅靠護士很難獨立完成。同時,我國的醫(yī)療保險分類較多,各省市之間也有不同,護士對于醫(yī)療保險相關(guān)制度的細節(jié)了解不足,所以該維度得分最低。

3.2 造血干細胞移植護士出院計劃能力的影響因素分析

3.2.1 出院計劃開展情況及相關(guān)培訓(xùn)對HSCT護士出院計劃能力的影響 分層回歸分析結(jié)果顯示,護士工作年限和受教育程度不同,其出院計劃能力得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與以往研究結(jié)果不同[18]。是否參加過出院計劃相關(guān)培訓(xùn)、科室是否開展出院計劃是HSCT護士出院計劃能力的影響因素,說明相關(guān)知識培訓(xùn)有利于護士對出院計劃的理解和認知;同時科室切實開展出院計劃可以促進護士將理論知識進行實踐,從而進一步提升出院計劃能力,因此,出院計劃的理論學(xué)習(xí)與臨床實踐對提升護士出院計劃能力都非常重要。

3.2.2 職業(yè)認同對HSCT護士出院計劃能力的影響 本研究結(jié)果顯示,152名造血干細胞移植護士職業(yè)認同得分為(116.06±18.65)分,條目均分為(5.53±0.89)分,處于中上水平。提示護士職業(yè)認同應(yīng)該被予以關(guān)注,促使護士能夠在造血干細胞移植患出院計劃實施過程中更好地發(fā)揮主導(dǎo)、協(xié)調(diào)作用。

分層回歸結(jié)果顯示,職業(yè)認同感越高,護士出院計劃能力越好,前者可預(yù)測后者,并獨立解釋護士出院計劃能力總變異的13%,說明造血干細胞移植護士的職業(yè)認同感的提升,可以促進護士出院計劃能力的提高。同時,出院計劃作為一種延續(xù)護理模式,可幫助護士充分發(fā)揮其角色功能,使護士體會到更強烈的職業(yè)認同。出院計劃實施過程涉及從服務(wù)對象的篩選到最終效果的評價[19],為了保證各個環(huán)節(jié)的連續(xù)性,使出院計劃順利推進,需要由專門的護士跟進,及時進行統(tǒng)籌和協(xié)調(diào),這需要護士有更高的自我決定感、組織影響感、患者影響感,使其能夠參與組織決策中,產(chǎn)生更積極的護理行為[20],為患者提供更加個體化的出院計劃[21],從而提升其出院計劃能力水平,但對實施出院計劃的護士要求也更高。因此,護理管理者可將職業(yè)認同設(shè)為出院計劃服務(wù)護士的崗位要求之一,將其作為出院計劃服務(wù)護士的篩選標(biāo)準(zhǔn),并納入護理管理指標(biāo)體系,引導(dǎo)護士正確樹立職業(yè)認同,在出院計劃服務(wù)工作中體現(xiàn)專業(yè)價值,從而提升HSCT護士出院計劃能力水平。

造血干細胞移植護士出院計劃能力處于中等偏上水平,但在識別期望與其他醫(yī)務(wù)人員達成共識和向患者介紹可利用的社會資源方面,因護士的執(zhí)業(yè)能力有限,會影響其出院計劃能力總體水平。護理管理者應(yīng)通過加強出院計劃相關(guān)培訓(xùn)、推進出院計劃在臨床中的開展,來提升護士出院計劃能力。同時,護士職業(yè)認同感的培養(yǎng)應(yīng)受到重視,并將其作為遴選出院計劃服務(wù)護士的指標(biāo)之一,以促進出院計劃質(zhì)量和造血干細胞移植護士出院計劃能力的提升。本研究僅對152名造血干細胞移植護士進行了量性研究,后期可增大樣本量,涵蓋多個省份,并對護理管理者和造血干細胞移植護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談,繼續(xù)探究其對造血干細胞移植患者實施出院計劃的促進和阻礙因素。