何芬芳,王如香,蔣麗丹

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

全麻手術(shù)患兒常因麻醉誘導(dǎo)后機(jī)體熱量重新分配導(dǎo)致核心熱量丟失引起核心體溫下降,且術(shù)中大量低溫液體輸注和長時(shí)間暴露于相對低溫環(huán)境下,使患兒身體熱量丟失,尤其嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制尚未完善,極易發(fā)生低體溫[1]。術(shù)中低體溫不僅會導(dǎo)致凝血障礙和代謝紊亂、加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),影響手術(shù)安全,還會導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲、術(shù)后感染率增加甚至心功能損傷等不良事件[2],因此術(shù)中預(yù)防患兒低體溫發(fā)生具有重要的臨床意義。有報(bào)道稱,有效的護(hù)理措施可降低術(shù)中低體溫發(fā)生率[3]。但目前臨床手術(shù)室低體溫防控措施較單一,多采用敷料或毛毯覆蓋等物理方式保溫,難以達(dá)到預(yù)防低體溫發(fā)生的目的[4]?；谇梆伩刂频淖o(hù)理干預(yù)即在干預(yù)前通過證據(jù)發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)制訂預(yù)防方案后實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù),能夠有效避免護(hù)理過程中的片面性和盲目性,針對性、系統(tǒng)性地解決相關(guān)護(hù)理問題[5]。本研究分析基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)在全麻手術(shù)患兒低體溫預(yù)防中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～2021年10月31日我院收治的225例全麻手術(shù)患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①需行全麻手術(shù),手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)>1 h者;②年齡>1歲者;③術(shù)前體溫正常者;④家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重感染者;②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或免疫性疾病者;③凝血障礙者;④對麻醉藥物不耐受者。將患兒按入院時(shí)間分為對照組112例和觀察組113例。對照組男56例、女56例,年齡(4.81±2.79)歲;體質(zhì)量指數(shù)(19.95±1.35);其中開腹/開胸11例。觀察組男63例、女50例,年齡(5.12±2.38)歲;體質(zhì)量指數(shù)(20.21±1.19);其中開腹/開胸13例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 兩組患兒采用相同藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)(肌內(nèi)注射苯巴比妥5 mg/kg,靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg、瑞芬太尼0.5 μg/kg)和麻醉維持(靜脈注射丙泊酚5～8 mg/kg、瑞芬太尼10～20 μg/kg),且圍術(shù)期不使用其他可能影響體溫的藥物。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。保持手術(shù)室溫度24～26 ℃;麻醉前與患兒及家長交流溝通,安撫其情緒,緩解緊張心理。術(shù)中密切監(jiān)測患兒生命體征;將非手術(shù)部位用保溫毯或敷料覆蓋,減少非術(shù)區(qū)皮膚暴露;術(shù)中輸注液體及沖洗液均進(jìn)行保溫或加溫至常規(guī)室溫。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 組建護(hù)理干預(yù)管理小組 由1名手術(shù)室副主任護(hù)師(擔(dān)任組長)、3名資歷豐富的手術(shù)室及兒科主管護(hù)師組成小組。組長對小組成員、護(hù)理人員進(jìn)行前饋控制相關(guān)理論及低體溫護(hù)理相關(guān)知識系統(tǒng)培訓(xùn)。組員查找相關(guān)文獻(xiàn),以全麻手術(shù)患兒低體溫發(fā)生的機(jī)制、過程、不良后果為切入點(diǎn)梳理出術(shù)中可能造成低體溫的環(huán)節(jié)或問題,總結(jié)術(shù)中低體溫護(hù)理方法,制訂護(hù)理方案。監(jiān)督護(hù)理人員的工作質(zhì)量,同時(shí)負(fù)責(zé)患兒各項(xiàng)指標(biāo)的評估記錄。

1.2.2.2 基于前饋控制的護(hù)理方案 ①評估風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題:患兒情緒過度緊張、焦慮;麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)能力;麻醉前禁飲食致能量不足;術(shù)野大面積消毒,消毒液揮發(fā)致熱量丟失;手術(shù)器械溫度低,傳導(dǎo)散熱,使熱量丟失;靜脈輸注液或沖洗液溫度較低;手術(shù)室內(nèi)溫度相對較低,且手術(shù)室空氣過濾器在手術(shù)臺上方,會導(dǎo)致對流散熱;手術(shù)切口長時(shí)間暴露;手術(shù)病服寬松不保暖;患兒代償產(chǎn)熱能力低;護(hù)理人員對低體溫的認(rèn)知及護(hù)理能力不足;手術(shù)室管理不完善,保暖設(shè)備不足等。②制訂干預(yù)方案:麻醉誘導(dǎo)前護(hù)理人員需加強(qiáng)與患兒的交流,緩解其緊張、焦慮情緒,減輕心理壓力;調(diào)動(dòng)多學(xué)科合作,加強(qiáng)溝通,在保證患兒腸道準(zhǔn)備基礎(chǔ)上盡量縮短禁飲食時(shí)間,或術(shù)前1 d 20:00～22:00口服800 ml糖預(yù)處理液、術(shù)前2 h口服糖預(yù)處理液400 ml,以保證能量儲備;術(shù)中換用非揮發(fā)性的消毒液;對輸注液體或沖洗液、手術(shù)器械進(jìn)行加溫或保溫,保持溫度37～40 ℃,輸入血液保持溫度30～35 ℃;提前利用加熱毯進(jìn)行手術(shù)床預(yù)熱,1 h內(nèi)加熱毯溫度設(shè)置在高檔、1 h后調(diào)至中檔或低檔;在麻醉誘導(dǎo)前用保溫毯將患兒包裹,瘦弱患兒可放置熱水袋(40～45 ℃)于腳底進(jìn)行體表加溫,以增加外周組織熱量;術(shù)中使用保溫毯對非手術(shù)部位進(jìn)行覆蓋,減少暴露;動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度或加熱設(shè)備溫度,術(shù)前30 min調(diào)設(shè)室溫22～25 ℃、濕度50%～60%,在麻醉和消毒過程中可調(diào)節(jié)室溫25～28 ℃,手術(shù)時(shí)調(diào)至22～24 ℃;通過對護(hù)理人員進(jìn)行低體溫相關(guān)知識培訓(xùn),提高護(hù)理人員對術(shù)中低體溫防護(hù)工作的重視程度和相關(guān)護(hù)理能力;對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量加強(qiáng)監(jiān)管;加強(qiáng)手術(shù)室管理,保證保暖設(shè)備充足。③實(shí)施干預(yù):護(hù)理人員嚴(yán)格按照上述護(hù)理方案實(shí)施護(hù)理,密切關(guān)注患兒術(shù)中生命體征變化,持續(xù)體溫監(jiān)測,一旦出現(xiàn)體溫降低過快或低體溫及時(shí)通知醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組不同時(shí)間體溫。觀察記錄患兒在入手術(shù)室時(shí)(T1)、麻醉后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束即刻(T3)的體溫,均采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀鼻咽溫探頭持續(xù)監(jiān)測患兒體溫,并記錄術(shù)中低體溫即低于36 ℃發(fā)生情況。②比較兩組蘇醒時(shí)間及低體溫發(fā)生率。③比較兩組患兒T1、T2、T3時(shí)的心率(HR)、收縮壓(SBP)及腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。取動(dòng)脈血2 ml,離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測Cor、E水平。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、缺氧發(fā)紺、哭鬧或煩躁不安、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間體溫比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間體溫比較

2.2 兩組蘇醒時(shí)間及低體溫發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組蘇醒時(shí)間及低體溫發(fā)生率比較

2.3 兩組不同時(shí)間HR、SBP比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間HR、SBP比較

2.4 兩組不同時(shí)間E、Cor水平比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間E、Cor水平比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

基于前饋控制的干預(yù)重點(diǎn)在于提前預(yù)估風(fēng)險(xiǎn),對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見性干預(yù),以降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率或?qū)⒌腕w溫的影響降到最低。基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于全麻術(shù)中患兒低體溫護(hù)理,需確認(rèn)患兒發(fā)生低體溫的機(jī)制及影響因素[6]。全麻手術(shù)患兒術(shù)中低體溫發(fā)生的機(jī)制可能為在麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能的基礎(chǔ)上,術(shù)中保溫或加溫措施不足以及輸注液體的冷稀釋作用,導(dǎo)致體溫降低[7]。

影響因素包括麻醉因素、手術(shù)因素、環(huán)境因素、患兒個(gè)體因素及其他因素。其中麻醉因素為麻醉誘導(dǎo)后機(jī)體熱量重新分配導(dǎo)致核心熱量丟失,且麻醉藥物抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié),影響傳入路徑活動(dòng),使機(jī)體無法進(jìn)行正常體溫調(diào)節(jié)[8]。手術(shù)因素為患兒術(shù)野大面積消毒及手術(shù)部位長時(shí)間暴露,尤其行開胸或開腹手術(shù)者會加重散熱,導(dǎo)致機(jī)體熱量流失,此外術(shù)中輸注液體的“冷稀釋”作用及手術(shù)器械的傳導(dǎo)散熱作用進(jìn)一步導(dǎo)致體溫降低[9]。環(huán)境因素主要在于手術(shù)室溫度一般保持21～24 ℃的低溫狀態(tài),同時(shí)手術(shù)室的空氣凈化層流設(shè)備可加快室內(nèi)空氣對流,且一般該設(shè)備置于手術(shù)臺上方,使對流散熱加快[10]。個(gè)體因素主要與機(jī)體代償能力和情緒緊張有關(guān),患兒單位體重的體表面積相對較大,糖原儲存少使代償產(chǎn)熱能力低。其他因素包括手術(shù)室管理不力,室內(nèi)保暖設(shè)備缺失,醫(yī)護(hù)人員對低體溫不夠重視,相關(guān)護(hù)理人員對低體溫認(rèn)知及護(hù)理能力不足等。而基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)將上述可預(yù)見、可控制風(fēng)險(xiǎn)因素通過預(yù)見性護(hù)理進(jìn)行預(yù)控制,可以有效預(yù)防術(shù)中患兒低體溫的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,觀察組T2、T3時(shí)體溫高于對照組(P<0.05),低體溫發(fā)生率低于對照組(P<0.05);證實(shí)基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)對預(yù)防全麻手術(shù)患兒術(shù)中低體溫的效果更佳。其原因與前饋控制的護(hù)理干預(yù)將風(fēng)險(xiǎn)提前控制有關(guān)。麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行情緒舒緩與安撫可減輕患兒心理壓力,避免術(shù)中出現(xiàn)精神因素所致的體溫降低;縮短禁飲食時(shí)間,提前口服糖預(yù)處理液,可預(yù)防麻醉誘導(dǎo)后導(dǎo)致的代償降低,產(chǎn)熱不足;提前進(jìn)行手術(shù)床預(yù)熱、手術(shù)室準(zhǔn)備等預(yù)保溫措施,均可預(yù)防麻醉誘導(dǎo)后的核心熱量導(dǎo)致熱量再分布,引發(fā)體溫明顯下降;術(shù)中使用保溫毯或敷料對非手術(shù)部位進(jìn)行覆蓋,可減少因空氣凈化器對流散熱導(dǎo)致的熱量丟失;對輸注液體或沖洗液進(jìn)行加溫或保溫可防止“冷稀釋”作用所致的體溫降低;對消毒器械加溫可避免傳導(dǎo)散熱致熱量散失;使用非揮發(fā)性的消毒液,避免消毒液揮發(fā)導(dǎo)致熱量丟失;加強(qiáng)手術(shù)室管理可避免保暖設(shè)備不足、提高醫(yī)護(hù)人員對術(shù)中低體溫的重視程度,對護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)可避免低體溫護(hù)理不力等情況發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,觀察組T2、T3時(shí)HR、SBP高于對照組(P<0.05),生命體征更穩(wěn)定,E、Cor水平低于對照組(P<0.05);表明前饋控制護(hù)理干預(yù)可有效維持術(shù)中患兒循環(huán)功能、減輕應(yīng)激反應(yīng)。原因在于術(shù)中循環(huán)能力、應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)中低體溫有關(guān),而基于前饋控制的保溫護(hù)理干預(yù)可有效維持患兒術(shù)中體溫,由此可避免低體溫導(dǎo)致的循環(huán)能力降低、應(yīng)激反應(yīng)加重[11]。低體溫可導(dǎo)致機(jī)體代謝率和氧供降低,代謝率低可致患兒麻醉藥物代謝時(shí)間延長、推遲蘇醒[12]。本研究中觀察組患兒麻醉后蘇醒時(shí)間短于對照組(P<0.05),證實(shí)了這一點(diǎn)。氧供降低可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)缺氧甚至發(fā)紺、哭鬧、煩躁等并發(fā)癥;低體溫影響機(jī)體免疫功能、間接抑制中性粒細(xì)胞,同時(shí)術(shù)中低體溫會加重消耗,增加術(shù)后部位感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);低體溫還可導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等情況發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),考慮與前饋控制護(hù)理對全麻手術(shù)患兒低體溫護(hù)理有顯著作用有關(guān),有效的保溫措施可降低術(shù)后寒戰(zhàn)、感染、缺氧發(fā)紺等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于兒科全麻手術(shù)低體溫預(yù)防效果較好,可有效降低低體溫的發(fā)生率,提高手術(shù)安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣。