尹雪燕,程玉花,谷桂芳

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 山東青島266035)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征、呈進行性發(fā)展和周期性加重的可以預(yù)防和治療的常見疾病,以其高患病率、高致殘率、高病死率已成為一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性病[1]。因COPD遷延不愈,居家康復(fù)是多數(shù)COPD患者需要持續(xù)進行的過程,延續(xù)性護理對COPD患者恢復(fù)期至關(guān)重要,可以顯著降低患者再入院率、提升患者生存質(zhì)量[2-3],對改善患者健康結(jié)局至關(guān)重要[4]。開展優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護理服務(wù)研究表明[5],延續(xù)性護理的評價指標(biāo)應(yīng)包括過程評價和效果評價2個層面,我國對于延續(xù)護理的質(zhì)量評價缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前,國內(nèi)外尚未見關(guān)于COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的相關(guān)研究。本研究通過德爾菲法構(gòu)建COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系,旨在規(guī)范COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價提供科學(xué)可靠的工具?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 專家函詢選擇專家人數(shù)一般以15～10人為宜[6],采取自愿的原則,分別選取山東省和湖南省8所三級醫(yī)院的20名專家成立函詢專家小組,入選標(biāo)準(zhǔn)如下:①醫(yī)院呼吸科醫(yī)療、護理專家、護理管理者;②具有5年及以上的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作經(jīng)歷;③受教育程度為本科及以上;④職稱為中級及以上。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 由8名成員組成研究小組,其中護理碩士研究生1名、呼吸科護士長1名、護理部主任1名、呼吸科護士2名、呼吸科主任2名和延續(xù)護理專員1名。課題組成員的主要任務(wù)是負(fù)責(zé)課題查新,文獻分析,臨床調(diào)查,制訂函詢問卷、并進行發(fā)放和收回,專家意見的整理、歸納和反饋,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析并對整個研究過程的質(zhì)量進行嚴(yán)格把控。

1.2.2 編制專家函詢問卷

1.2.2.1 擬訂評價指標(biāo) 回顧性分析相關(guān)文獻,進行相應(yīng)的理論分析和半結(jié)構(gòu)訪談,結(jié)合我國慢阻肺延續(xù)護理實踐和發(fā)展現(xiàn)狀,擬定指標(biāo)內(nèi)容。①文獻回顧:以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“延續(xù)護理”“質(zhì)量評價體系”“Chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“Transitional care”“Indicator system”等,在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、Web of science、PubMed、Elsevier ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中查閱中英文相關(guān)文獻并進行分析。②以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為框架。③訪談:選取青島、濟南、北京的4所三級甲等醫(yī)院的8名從事臨床護理和護理管理的護理專家訪談,訪談對象的信息重復(fù)出現(xiàn),并且在分析資料時不再呈現(xiàn)出新主題,資料達到飽和時終止訪談[7]。訪談內(nèi)容:①您是否參加過類似的研究?②所列項目是否存在重復(fù)項?③所列項目中還缺少哪些延續(xù)性質(zhì)量相關(guān)項目,是否有需要刪除或修改的項目?廣泛征求專家意見,結(jié)合前期文獻回顧,并經(jīng)研究小組討論后初步制訂“COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價”,將指標(biāo)歸納為3項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)、43項三級指標(biāo),編制第一輪專家函詢問卷。

1.2.2.2 專家函詢問卷 函詢問卷共包含三部分內(nèi)容。第一部分為問卷填寫說明。第二部分為專家資料,包括專家基本信息和專家對指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表,專家基本信息包括年齡、職稱、受教育程度、工作年限等;專家判斷依據(jù)(Ca)從工作經(jīng)驗、理論分析、查閱文獻3 個方面進行賦值[8-9];專家熟悉程度(Cs)按照非常熟悉到不熟悉進行賦值[9]。第三部分為指標(biāo)函詢表,是函詢的主體部分,各層級指標(biāo)的重要性程度采用Likert 5級計分法進行評定,很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要依次計5、4、3、2、1分[10-12]。并在每個指標(biāo)后留有意見空白欄。

1.2.2.3 專家函詢問卷發(fā)放與回收 2020年12月～2021年2月,專家函詢問卷通過電子郵件發(fā)放和回收。共進行兩輪,第一輪的主要目的是進行意見整理并對條目進行添加、刪除或修改,編制第二輪函詢表。第二輪主要是對上一輪的函詢結(jié)果進行反饋,并請專家評價指標(biāo)重要性。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)[13-14]:變異系數(shù)<0.25、重要性賦值均數(shù)>3.50的指標(biāo),同時參考專家的意見和建議,經(jīng)過課題組集中討論、評議完成各級指標(biāo)的篩選。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007軟件和SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包對研究所得數(shù)據(jù)進行處理與分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述;計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述;采用專家積極系數(shù)描述專家積極性,采用專家權(quán)威程度描述專家權(quán)威性,采用肯德爾和諧系數(shù)和變異系數(shù)描述專家意見集中程度,采用優(yōu)序圖法確定指標(biāo)權(quán)重。兩輪函詢的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為同時滿足重要性均分>3.50分、指標(biāo)滿分率>20%、變異系數(shù)<0.25[15]。

2 結(jié)果

2.1 專家積基本信息 本研究函詢專家男8名、女12名,年齡30～50(41.82±6.12)歲;工作年限 10～31(19.24±7.36)年;受教育程度:碩士研究生10名,占50.00%;本科10名,占50.00%;職稱:主管護師、主任護師、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任護師各4名,均占20.00%。

2.2 專家積極系數(shù) 第一輪發(fā)放21份回收20份,有效回收率為95.24%;第二輪發(fā)放20份回收20份,有效回收率100%;兩輪函詢?yōu)橥慌鷮＜?兩輪分別有11名(55.00%)和5名(25.00%)專家提出意見。專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度 兩輪函詢權(quán)威程度系數(shù)的分別為0.910和0.919,熟悉程度系數(shù)分別為0.895、0.901,判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.925、0.937。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 見表1。

表1 兩輪函詢專家意見的Kendall′s W檢驗

2.5 問卷修訂 第一輪函詢分析專家意見和指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)以及研究小組討論,修改1項二級將“再利用率”改為“醫(yī)療資源利用”。刪除1項“信息的獲取”及其下設(shè)的3項三級指標(biāo)。修改2項三級指標(biāo),包括“肺康復(fù)門診設(shè)立”改為“慢病管理門診設(shè)立”意義更寬泛,包含的服務(wù)內(nèi)容更多,討論后采納;“定期評估健康功能狀態(tài)”,專家認(rèn)為健康功能指標(biāo)不明確,討論后將其修改為“患者的一般健康狀況和特殊病情評估”。增加5項,包括增設(shè)“制訂延續(xù)護理團隊人員的準(zhǔn)入、培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)”“FEV1/FVC值”“疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率”“氧療知識掌握率”“延續(xù)護理態(tài)度滿意度”。刪除5項,包括“醫(yī)院健康講座普及率”,專家認(rèn)為健康講座為健康教育的一種形式,“醫(yī)院健康教育落實率”已經(jīng)包含,不必再設(shè)該條目,予以刪除;“醫(yī)院門診隨訪率”,專家認(rèn)為門診沒有有效和固定的隨訪方式,予以刪除;“延續(xù)性護理模式介紹”,專家認(rèn)為延續(xù)性護理模式介紹作為指標(biāo)的必要性不大,予以刪除;“健康教育形式多樣化”及“照護者壓力及負(fù)擔(dān)”,討論后予以刪除。其余均為語言的調(diào)整,使其更容易理解,更符合邏輯。第二輪函詢分析專家意見和指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)以及研究小組討論,2項指標(biāo)予以刪除,包括制訂“醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診方案”“網(wǎng)絡(luò)平臺交流率”,最終形成的指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3項、二級指標(biāo)12項和三級指標(biāo)43項。具體見表2。

表2 COPD患者延續(xù)護理質(zhì)量評價體系指標(biāo)及權(quán)重

3 討論

3.1 COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系的科學(xué)性和可靠性 本研究在查閱國內(nèi)外高質(zhì)量文獻以及訪談資深專家、臨床醫(yī)務(wù)工作者、慢阻肺患者的基礎(chǔ)上,以三維質(zhì)量評價模型框架,初步構(gòu)建“COPD患者延續(xù)性 護理質(zhì)量評價指標(biāo)”。嚴(yán)格按照德爾菲法的原則和要求設(shè)計函詢問卷,共進行兩輪專家函詢。從全國范圍內(nèi)遴選了涉及護理教育者、資深臨床護理專家、護理管理者等具有較高積極性的20名專家完成本研究的函詢,所涉及專家均具有較高代表性、學(xué)術(shù)性及權(quán)威性,保證了量表內(nèi)容的可靠性。本次函詢的有效回收率分別為95.23%和100%,問卷回收率≥70%,說明所函詢專家的積極系數(shù)處于較高水平[16],兩輪函詢專家共提出了26條建議和修改意見,說明專家對本次研究內(nèi)容有較高的重視度和關(guān)注度[17],故本研究的專家積極性較高。研究小組成員對專家提出的意見和建議進行仔細(xì)斟酌、經(jīng)過充分討論和分析,對相應(yīng)指標(biāo)條目進行修改完善、調(diào)整或刪除,對存在疑問的修改意見再次向?qū)＜疫M行咨詢。本研究的指標(biāo)體系基本包括了COPD延續(xù)護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。德爾菲法在我國護理領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用,主要用于指標(biāo)的構(gòu)建研究,在指標(biāo)的篩選、建立及確定方面均體現(xiàn)了其較高可靠性[18]。專家的權(quán)威程度一般情況下當(dāng)Cr≥0.700時認(rèn)為結(jié)果可靠[19],本次函詢結(jié)果顯示,兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.910、0.919,說明專家權(quán)威程度較高。兩輪函詢專家的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.262、0.284,其中肯德爾和諧系數(shù)值、χ2檢驗均較顯著,表明專家意見具有較高的協(xié)調(diào)程度;本研究三級指標(biāo)條目的變異系數(shù)范圍在0.046～0.135之間,當(dāng)變異系數(shù)≤0.250 時,認(rèn)為該條目 具有可信性[20],表明專家對所構(gòu)建指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度較好,意見趨于一致。綜合以上分析可知,所構(gòu)建的COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系的科學(xué)性和可靠性較強。

3.2 COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系的實用性 本研究構(gòu)建的COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系分別從延續(xù)護理服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個方面,構(gòu)建了設(shè)施配備、人員配備、管理方案,醫(yī)院-社區(qū)銜接、服務(wù)延伸、延續(xù)護理評估,軀體功能狀態(tài)等環(huán)節(jié)評價指標(biāo),評價的要素較全,覆蓋面較廣,學(xué)科針對性較強。一級指標(biāo)中,“過程”指標(biāo)權(quán)重最高,變異系數(shù)最低,一方面可能是因為該指標(biāo)包含內(nèi)容較多,包括3項二級指標(biāo)和15項三級指標(biāo),另一方面則是由于針對COPD這種慢性疾病,更為強調(diào)延續(xù)護理服務(wù)過程的重要性,提示在延續(xù)護理過程中一定要注重每項護理服務(wù)過程的質(zhì)量水平,以此保證延續(xù)護理結(jié)果的水平。二級指標(biāo)中,“人員配備”“并發(fā)癥發(fā)生率”指標(biāo)權(quán)重最高,這與陳園園等[21]研究結(jié)果一致。這是目前延續(xù)護理開展過程中值得關(guān)注和解決的關(guān)鍵點,也是延續(xù)護理開展以來效果不太理想的原因之一。目前對延續(xù)護理人員的培訓(xùn)、考評、準(zhǔn)入等機制尚不完善,延續(xù)護理人員的資質(zhì)也參差不齊,導(dǎo)致延續(xù)護理質(zhì)量不能得到很好的保障?；颊呒膊∧軌虻玫揭欢刂?不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥是延續(xù)護理的主要目的。醫(yī)院和社區(qū)之間緊密銜接,密切合作,共同幫助患者管理疾病,延緩疾病進展,改善患者生活質(zhì)量。三級指標(biāo)中,“醫(yī)院延續(xù)護理信息系統(tǒng)平臺建設(shè)”“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)交流平臺建立”指標(biāo)權(quán)重最高,變異系數(shù)0.046,表明專家意見一致,認(rèn)同度高,認(rèn)為信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)交流平臺對提高延續(xù)護理質(zhì)量具有重要作用,是保證延續(xù)護理順利進行的重要條件。

本研究以三維質(zhì)量模式為框架,通過文獻回顧、專家訪談,嚴(yán)格按照德爾菲法的函詢原則初步構(gòu)建了COPD患者延續(xù)性護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系,并應(yīng)用優(yōu)序圖法確定了各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。經(jīng)過兩輪專家函詢,確立了3項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)和43項三級指標(biāo),內(nèi)容全面,科學(xué)性和可靠性較高,該指標(biāo)體系充分體現(xiàn)了慢阻肺延續(xù)性護理的?？铺攸c,可以為慢阻肺延續(xù)護理的實施提供輔助作用,為評價COPD患者的延續(xù)護理質(zhì)量提供參考。但由于精力和實踐的限制,并未對該指標(biāo)體系進行臨床實證性研究,這將是下一步的研究方向,以不斷完善COPD患者延續(xù)性 護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。由于目前慢阻肺延續(xù)護理的開展還處于發(fā)展階段,各個地區(qū)發(fā)展也不均衡,該指標(biāo)體系仍存在一定地域局限性。