李玉娟,張 睿,王 瑋

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450052)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前臨床較實(shí)用的維持性血透通路,具有低創(chuàng)傷、低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì),同時(shí)也是慢性腎功能損害、尿毒癥患者所選用的永久性血管通路[1]。臨床對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理將影響其生存質(zhì)量,嚴(yán)重的內(nèi)瘺并發(fā)癥會(huì)延緩患者血液透析進(jìn)度。然而以往護(hù)理人員多處于被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑或在醫(yī)生完成診治后行病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)用藥等,單一、呆板的工作模式很難取得良好的護(hù)理效果,在傳統(tǒng)護(hù)理工作中,難以對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥做到及時(shí)有效反饋。思維導(dǎo)圖是一種新型護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)方式,主要依賴于放射性發(fā)散思維、關(guān)鍵詞顏色組件等,將工作中各環(huán)節(jié)問題具體化,以圖像形式將想法、觀點(diǎn)及概念關(guān)聯(lián)起來,構(gòu)建記憶鏈接,方便疾病診治、護(hù)理知識(shí)有效提取和儲(chǔ)存轉(zhuǎn)化,提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)效率[2]。而LEARNS模式是在2012年提出的新型健康教育模式,強(qiáng)調(diào)以患者為護(hù)理核心,將各環(huán)節(jié)護(hù)理健康知識(shí)與患者需求緊密結(jié)合,護(hù)患共同參與到護(hù)理工作過程中的雙向?qū)W習(xí)模式[3]?；诖?本研究對(duì)170例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者實(shí)施思維導(dǎo)圖指導(dǎo)的LEARNS模式,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年6月30日于我院就診的170例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①腎小球?yàn)V過率>10 ml/min,病情穩(wěn)定;②年齡>18歲;③神志清晰,無交流障礙,可獨(dú)立操作微信等手機(jī)軟件;④進(jìn)行維持性血液透析治療>3個(gè)月;⑤自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后以內(nèi)瘺作為血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肺等重要器官功能嚴(yán)重受損;②既往有血栓栓塞病史;③自身免疫功能衰退;④維持性透析時(shí)間<3個(gè)月;⑤機(jī)械受壓引起的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失功;⑥精神疾病,無法完成研究。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各85例。對(duì)照組男35例、女50例,年齡35～65(47.71±8.31)歲;體質(zhì)量指數(shù)20～27(23.82±1.67);血液透析治療持續(xù)時(shí)間12～130(70.35±5.32)個(gè)月;病程(6.26±1.69)年;原發(fā)病:腎小球腎炎29例,糖尿病腎病21例,高血壓腎病18例,其他17例。觀察組男55例、女30例,年齡36～70(46.32±7.78)歲;體質(zhì)量指數(shù)19～27(23.71±1.76);血液透析治療持續(xù)時(shí)間10～122(68.79±6.43)個(gè)月;病程(5.91±1.02)年;原發(fā)病:腎小球腎炎32例,糖尿病腎病23例,高血壓腎病20例,其他10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》[4]相關(guān)倫理學(xué)要求,由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理和健康教育?；颊呷朐汉蟊O(jiān)測(cè)其生命體征,評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),遵醫(yī)囑用藥,告知患者圍術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)。在患者透析結(jié)束后監(jiān)測(cè)其局部滲血情況,做好感染防治護(hù)理,對(duì)內(nèi)瘺血管做好無菌處理。護(hù)理人員在患者每次透析前后仔細(xì)檢查內(nèi)瘺功能,確保其處于功能狀態(tài)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施思維導(dǎo)圖指導(dǎo)的LEARNS模式。①采用圖片軟件根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理要點(diǎn)、血透析相關(guān)知識(shí)、透析前后的護(hù)理措施制作思維導(dǎo)圖,組建干預(yù)小組,組員包括護(hù)士長(zhǎng)和科室內(nèi)護(hù)理人員。對(duì)思維導(dǎo)圖內(nèi)透析和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn),并在考核合格后,應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。②思維導(dǎo)圖的應(yīng)用:住院期間加強(qiáng)健康教育,為患者發(fā)放思維導(dǎo)圖,并結(jié)合血液透析相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解。責(zé)任護(hù)士每日巡視病房并組織病友交流,了解患者對(duì)自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的需求,構(gòu)建針對(duì)性干預(yù)方案,督促患者住院期間養(yǎng)成良好的作息。每周開展1次健康教育活動(dòng),疏導(dǎo)患者不良情緒,提高其疾病應(yīng)對(duì)能力,提倡家屬參與交流活動(dòng),以為患者提供良好的情感支持。③LEARNS教育:a.在實(shí)施前,護(hù)理小組成員進(jìn)行3次系統(tǒng)性的LEARNS模式培訓(xùn)。b.組織LEARNS計(jì)劃,護(hù)理小組及科室主任共同參與文獻(xiàn)檢索,構(gòu)建LEARNS教育的計(jì)劃和流程,經(jīng)醫(yī)院審核批準(zhǔn)后,由科室責(zé)任制護(hù)士實(shí)施,護(hù)士長(zhǎng)及科室主任監(jiān)督執(zhí)行。c.實(shí)施過程當(dāng)中,組織患者及家屬參與學(xué)習(xí)交流,傾聽患者病情實(shí)際需求,且根據(jù)患者的性格、病情等建立檔案。督促患者留意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位的局部衛(wèi)生情況,及時(shí)處理傷口嚴(yán)重腫脹、滲血等情況。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)輕微腫脹的溫敷、濕敷、按摩等消腫方法,指導(dǎo)患者使用健側(cè)手對(duì)吻合血管部位的觸摸手法,以鑒別動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管震顫狀態(tài)?；颊叱鲈汉蠓e極組織隨訪,以多種形式跟進(jìn)其健康狀況,以提高患者學(xué)習(xí)內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后的自我護(hù)理能力。在血液透析期間對(duì)患者的健康狀態(tài)及內(nèi)瘺功能進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估,嚴(yán)格按照無菌原則,降低感染風(fēng)險(xiǎn),且在透析過程中,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血流情況,預(yù)防內(nèi)瘺阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。d.出院后的隨訪跟蹤指導(dǎo),構(gòu)建微信群,積極組織病友聯(lián)誼活動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能感和自護(hù)能力:干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后,采用一般自我效能感量表(GSES)[5]比較兩組自護(hù)效能感,量表共包含10個(gè)維度,每個(gè)維度均采用1～4分4級(jí)計(jì)分制,患者自我效能感與評(píng)分呈正相關(guān)。干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后,采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[6]比較兩組自我護(hù)理能力,量表總分為0～172分,評(píng)分與自護(hù)能力呈正相關(guān)。GSES和ESCA的Cronbach＇s α分別為0.853、0.854,信效度良好。②抗血小板治療依從性:根據(jù)患者服藥情況,評(píng)估患者對(duì)抗血小板治療的依從性。根據(jù)遵醫(yī)囑服藥次數(shù)分為完全依從、部分依從(<5次)和完全不依從(>5次),總依從率=完全依從率+部分依從率。③并發(fā)癥發(fā)生率:包括血腫、血栓、血管瘤、感染。④護(hù)理滿意度:采用自制的護(hù)理滿意度量表評(píng)估患者護(hù)理滿意度,量表共包括4個(gè)維度、35項(xiàng)條目,總分為100分,≥90分為非常滿意,75～89分為滿意,60～74分為基本滿意,<60分為不滿意。該問卷的Cronbach＇s α為0.954,重測(cè)信度為0.902,折半信度為0.963,具有良好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間GSES、ESCA評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間GSES、ESCA評(píng)分比較(分,

2.2 兩組抗血小板治療依從性比較 見表2。

表2 兩組抗血小板治療依從性比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

腎臟為排出人體代謝廢物的重要器官,如不能有效排出體外,則只能依賴于血液透析的方式,而自體動(dòng)靜脈瘺是臨床血液透析的首選方式,也被認(rèn)為是血液透析患者的生命線[7]。以往常規(guī)護(hù)理工作更多地側(cè)重于遵醫(yī)囑實(shí)施干預(yù),重視對(duì)治療的觀察,而忽略了患者的自護(hù)能力。LEARNS模式主要由聆聽、建立、應(yīng)用、提高反饋、強(qiáng)化等構(gòu)成,該模式側(cè)重于將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)知識(shí),與患者自身需求結(jié)合,以患者為中心,在教授患者相關(guān)知識(shí)的過程中進(jìn)行學(xué)習(xí)成果的轉(zhuǎn)化,有效解決了傳統(tǒng)護(hù)理教育缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化實(shí)施步驟的不足[8-9]。以護(hù)理人員的指導(dǎo)為基礎(chǔ),鼓勵(lì)患者及家屬共同參與到LEARNS教育的過程中,一方面提高了患者的主動(dòng)性,同時(shí)也寓教于學(xué),增加護(hù)患之間合作、交流。思維導(dǎo)圖作為一種放射性的學(xué)習(xí)和傳播路徑,能在短時(shí)間內(nèi)提高患者對(duì)護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)效率。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1個(gè)月后,觀察組GSES、ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),表明思維導(dǎo)圖結(jié)合LEARNS教育模式能提高患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)能力。分析原因:常規(guī)護(hù)理干預(yù)拘泥于單向信息傳導(dǎo),患者處于被動(dòng)接受信息的狀態(tài)、缺乏主動(dòng)性,且傳統(tǒng)的護(hù)理以疾病為核心,在護(hù)理工作中對(duì)患者內(nèi)心狀態(tài)和真實(shí)需求了解不足[10],導(dǎo)致患者自護(hù)能力較差;而思維導(dǎo)圖以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為核心,制訂生動(dòng)的、分層次的知識(shí)圖譜,將繁雜的護(hù)理知識(shí)要點(diǎn)和思維過程進(jìn)行羅列展示,有利于患者知識(shí)學(xué)習(xí)。而LEARNS教育模式是以患者為中心,針對(duì)患者不同疾病狀態(tài)、心理需求進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),且鼓勵(lì)患者及家屬共同參與LEARNS模式方案的制訂,突出了以患者為主導(dǎo)的地位,幫助患者面對(duì)自身需求和疾病;且在教育過程當(dāng)中,護(hù)理人員積極指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)內(nèi)瘺部位的感染、腫脹情況觀察,結(jié)合疾病及血液透析情況,予以科學(xué)性、規(guī)范性的護(hù)理教育[11]。本研究中,觀察組抗血小板治療依從性高于對(duì)照組(P<0.01);觀察組血腫、血栓、血管瘤、感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01);觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。說明了思維導(dǎo)圖指導(dǎo)的LEARNS模式能提升患者自護(hù)能力,達(dá)到護(hù)患雙贏的效果。

綜上所述,將思維導(dǎo)圖指導(dǎo)的LEARNS模式應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中,不僅能提高患者的自護(hù)能力,改善依從性,還能取得較好的護(hù)理滿意度。而本研究還存在不足,如樣本量不夠大,在后續(xù)研究中可進(jìn)一步將該模式應(yīng)用于其他疾病患者護(hù)理中。