朱紅英,陳 芳,施 建,黃金艷

(張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇張家港215600)

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈發(fā)生病理性改變,血供急劇性中斷或減少,導(dǎo)致心肌發(fā)生持續(xù)性缺血缺氧的心血管系統(tǒng)疾病,臨床多以心前區(qū)壓榨性疼痛、呼吸困難、氣促等為主要表現(xiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球心肌梗死年致死例數(shù)約800萬,我國(guó)病死率為58.69/10萬,呈上升趨勢(shì)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)可直達(dá)血管病灶處,緩解局部栓塞,達(dá)到恢復(fù)心肌血管再灌注目標(biāo),是臨床治療首選[3]。但創(chuàng)傷介入手術(shù)在遏制或扭轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病進(jìn)程中效果不佳,患者術(shù)后仍存在心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。通過對(duì)心肌梗死介入術(shù)后患者實(shí)施早期心臟功能康復(fù),有利于提升各功能指標(biāo)水平,提高肢體運(yùn)動(dòng)耐力,改善預(yù)后效果。常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施多忽視個(gè)體差異性,護(hù)理干預(yù)缺乏針對(duì)性,心功能等級(jí)化康復(fù)護(hù)理通過對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行綜合評(píng)估,制訂合理的康復(fù)鍛煉、心理疏導(dǎo)及健康教育等干預(yù)措施[5]。本研究對(duì)心肌梗死介入治療術(shù)后患者給予心功能等級(jí)化康復(fù)護(hù)理,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年11月30日心血管科收治的120例心肌梗死介入術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》中心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②首次就診且具備介入術(shù)適應(yīng)證;③年齡>18歲;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并顱腦、胸腔等活動(dòng)性出血者;②合并凝血障礙性疾病者;③合并病理性骨折或四肢存在殘端者;④合并心源性休克、占位性病變、惡性心律失常者。隨機(jī)分為參照組和干預(yù)組各60例。干預(yù)組男37例、女23例,年齡(66.42±3.39)歲;發(fā)病至確診時(shí)間(3.22±1.36)h;受教育程度:高中及以下22例,大專及以上38例;梗死部位:前壁18例,下壁23例,后壁19例;急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評(píng)分(16.24±3.41)分。參照組男36例、女24例,年齡(66.39±3.41)歲;發(fā)病至確診時(shí)間(3.43±1.42)h;受教育程度:高中及以下23例,大專及以上37例;梗死部位:前壁17例,下壁22例,后壁21例;APACHE Ⅱ評(píng)分(16.24±3.41)分。兩組性別、年齡、發(fā)病至確診時(shí)間、受教育程度、梗死部位、APACHE Ⅱ評(píng)分等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2 方法 組建心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組,包括心血管科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科室責(zé)任護(hù)士4名、康復(fù)治療師1名等。護(hù)士長(zhǎng)組織成員進(jìn)行心肌梗死疾病發(fā)生發(fā)展、介入治療術(shù)護(hù)理注意事項(xiàng)等理論知識(shí)集中培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后,在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下,使用我院自制心肌梗死專業(yè)護(hù)理知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行考核,共包括25個(gè)題目,每個(gè)題目滿分為4分,總得分為0～100分,>85分即為合格,成績(jī)達(dá)標(biāo)者參與本研究工作。兩組均持續(xù)干預(yù)4周。

1.2.1 參照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理。護(hù)理觀察周期為4周。患者入院初期,護(hù)理人員對(duì)患者及家屬講解心肌梗死疾病相關(guān)知識(shí)、科室規(guī)章制度及醫(yī)院內(nèi)環(huán)境等,觀察患者心理變化情況,主動(dòng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。給予患者早期飲食、主動(dòng)被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)、按時(shí)服藥等干預(yù),觀察患者血壓、心率、呼吸等變化情況。出院時(shí),囑患者按時(shí)復(fù)診,日常功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施心功能等級(jí)化康復(fù)護(hù)理措施,觀察周期為4周。心功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):責(zé)任護(hù)士參考《6分鐘步行距離(6MWD)試驗(yàn)指南》對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行綜合評(píng)估,告知符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者于平坦且筆直的場(chǎng)地進(jìn)行往返快走6 min,在行走過程中護(hù)理人員全程關(guān)注并詳細(xì)記錄,根據(jù)行走距離劃分心臟功能等級(jí),<150 m為重度,150～450 m為中度,>450 m為輕度,Cronbach′s α為0.87[7]。①重度:待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后,護(hù)理人員在康復(fù)治療師的協(xié)助下,指導(dǎo)患者進(jìn)行床上膝及肘關(guān)節(jié)屈伸等主被動(dòng)康復(fù)活動(dòng),1～2次/d,每次10～15min。床頭抬高至15°,3 min后調(diào)高至30°,5 min后調(diào)高至45°,此高度維持30～45 min后,歸為平臥位,3～4次/d。協(xié)助患者每2 h主動(dòng)翻身1次,鼓勵(lì)患者遵循指令完成經(jīng)鼻深吸氣、經(jīng)口緩慢呼氣等呼吸訓(xùn)練,如此循環(huán)反復(fù),20次為1組,每次2～3組,2～3次/d。于床單位上進(jìn)行自主進(jìn)食、洗漱、大小便等日常生活行為訓(xùn)練,待患者肌力逐漸恢復(fù),行腕、踝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練,2～3次/d,每次15～20 min。患者進(jìn)行床上主被動(dòng)活動(dòng)過程中,護(hù)理人員觀察記錄其訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間、心電圖等指標(biāo),并密切關(guān)注患者情緒狀態(tài)。若患者存在不配合、煩躁、抗拒等,需將心肌梗死相關(guān)知識(shí)、介入術(shù)后康復(fù)鍛煉重要性等內(nèi)容,對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解,并在心理醫(yī)生的指導(dǎo)下,對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),根據(jù)患者喜好選取5～8首音頻作為日常放松背景音樂,每次聆聽40～60 min,2次/d。②中度:指導(dǎo)患者于床邊坐起,觀察其是否存在乏力、頭暈等不適感,在家屬或護(hù)理人員的攙扶下,于床邊站立,每次8～10 min,2～3次/d。站立結(jié)束后,患者坐于床邊休息3～5 min,護(hù)理人員指導(dǎo)其行原地踏步訓(xùn)練,每次5～8min,躺臥于床上或坐于床邊休息2～3 min,鼓勵(lì)患者扶墻慢走,每次10 min,3次/d。在患者行走過程中,關(guān)注其呼吸、心率變化情況,囑其運(yùn)動(dòng)需適量、多休息,避免出現(xiàn)眩暈或心前區(qū)不適等。鼓勵(lì)患者于病室內(nèi)、走廊行緩慢步行,2～3次/d,每次10～15 min。指導(dǎo)患者使用運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)手環(huán)對(duì)自身心率變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),運(yùn)動(dòng)終止指征為心率>130次/min或<50次/min。③輕度:隨著患者自主行走能力恢復(fù),護(hù)理人員指導(dǎo)患者行爬樓梯訓(xùn)練,并按照循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)原則,于初始2層樓梯逐漸增加至5～7樓,運(yùn)動(dòng)時(shí)間由5 min逐漸延長(zhǎng)至15～20 min,3次/d。待患者運(yùn)動(dòng)與心功能狀態(tài)趨于正常后,可進(jìn)行適量室外散步、太極拳、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng),2～3次/d,每次15～20 min?；颊叱鲈呵?遵醫(yī)囑按時(shí)按劑量服藥,日常以低脂、低鹽、高蛋白飲食為主,嚴(yán)禁煙酒,忌辛辣刺激性飲食,保持規(guī)律健康的生活作息。出院后,護(hù)理人員通過短信、電話等形式,對(duì)患者進(jìn)行每周1次隨訪,詳細(xì)詢問其康復(fù)護(hù)理完成及病情變化情況,并根據(jù)其實(shí)際情況調(diào)整自我管理措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①心功能指標(biāo):入院1 d、干預(yù)4周后,比較兩組凝血酶原時(shí)間(PT)(正常值11.0～13.0 s)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)(正常值30～56 mm)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(正常值>50%)。②肢體功能:入院1 d、干預(yù)4周后,采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)比較兩組肢體功能情況,包括下肢(0～66分)、上肢(0～34分)2個(gè)維度,50項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目滿分2分,總得分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高說明患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越好,Cronbach′s α為0.824～0.879[8]。③預(yù)后轉(zhuǎn)歸:比較兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、心臟不良事件(心律失常、心包填塞、心力衰竭等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間心功能指標(biāo)水平比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間心功能指標(biāo)水平比較

2.2 兩組不同時(shí)間FMA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間FMA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較 見表3。

表3 兩組預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后,兩組PT、LVEDD、LVEF指標(biāo)水平均優(yōu)于入院1 d(P<0.05),且干預(yù)組優(yōu)于參照組(P<0.01)。LVEDD是反映左室舒張功能的指標(biāo),也是一種評(píng)估左室擴(kuò)張程度的參數(shù)。心功能等級(jí)化康復(fù)護(hù)理通過適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、藥物治療和心理支持等手段,可減輕心臟負(fù)荷,改善左室功能,降低心肌擴(kuò)張。在常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者行早期心臟康復(fù)訓(xùn)練,有助于促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血液循環(huán),減少血管平滑肌緊張痙攣,降低氧自由基產(chǎn)生,保持細(xì)胞血液供應(yīng),強(qiáng)化心室收縮舒張能力,增加心臟射血量,提高心臟功能各指標(biāo)水平[9-10]。

本研究結(jié)果表明,干預(yù)4周后,兩組FMA中下肢評(píng)分、上肢評(píng)分、總得分均高于入院1 d(P<0.05),且干預(yù)組高于參照組(P<0.01)。分析原因:護(hù)理人員在指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)的同時(shí),詳細(xì)介紹心肌梗死相關(guān)健康知識(shí),加深患者掌握程度,提高臨床治療與康復(fù)訓(xùn)練依從性,有助于心臟、肢體功能康復(fù)護(hù)理順利開展;指導(dǎo)患者適當(dāng)體位變換、床上早期主被動(dòng)活動(dòng)、床邊站立等康復(fù)訓(xùn)練,可改善患者肢體的靈活性、協(xié)調(diào)性和力量,減輕腰背部肌肉群組疲勞感,提高血液中纖溶酶的活躍性,減小冠狀血管腔壁的壓力阻力,改善側(cè)支循環(huán)與外周血液供應(yīng),促進(jìn)形成新的傳導(dǎo)通路,提升乙酰膽堿水平,提高肢體運(yùn)動(dòng)耐力[11-12]。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)組心絞痛發(fā)作頻次、心臟不良事件發(fā)生例數(shù)均少于參照組(P<0.05),首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組(P<0.05)。由此可見,護(hù)理人員通過給予不同心功能狀態(tài)患者針對(duì)性康復(fù)護(hù)理措施,以循序漸進(jìn)為原則,鼓勵(lì)患者行早期康復(fù)訓(xùn)練,強(qiáng)化其運(yùn)動(dòng)耐力,在改善心臟收縮與射血功能的同時(shí),擴(kuò)充心臟儲(chǔ)備量與抗應(yīng)激能力,可縮短患者首次下床與住院時(shí)間[13]。通過指導(dǎo)患者規(guī)范服藥、日常病情監(jiān)測(cè)及規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練等,可有效避免心律失常、心力衰竭等心臟不良事件[14-15]。

綜上所述,心功能等級(jí)化康復(fù)護(hù)理措施有利于改善心肌梗死介入術(shù)后患者心功能指標(biāo),提升肢體運(yùn)動(dòng)功能,降低心絞痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),提高預(yù)后恢復(fù)效果,在患者近遠(yuǎn)期康復(fù)中發(fā)揮了積極促進(jìn)作用。