陳俊炎　張雪梅　姚芬芬　胡洪菱　范恬昕　羅玲華　張航　游小燕

【摘要】 目的：觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后失語癥的效果。方法：選取2019年1月—2020年12月于南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的腦卒中后失語癥患者90例為研究觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表方法將其分為A組（30例）、B組（30例）、C組（30例）。A組采用常規(guī)言語訓(xùn)練干預(yù)，B組采用經(jīng)顱磁刺激干預(yù)，C組采用經(jīng)顱磁刺激+常規(guī)言語訓(xùn)練干預(yù)。比較三組治療前與治療2、4周后漢語失語成套測(cè)驗(yàn)、失語指數(shù)（AQ）評(píng)分和功能性核磁共振（fMRI）檢查結(jié)果。結(jié)果：治療前三組談話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、寫病情評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，C組上述評(píng)分均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，三組AQ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，C組AQ評(píng)分均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，三組膽堿（Cho）/血肌酐（Scr）、N-乙酰天冬氨酸（NAA）/Scr、Lac/Scr比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，C組Cho/Scr、乳酸（Lac）/Scr均低于A組、B組，C組NAA/Scr高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中后失語癥患者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，能夠調(diào)控神經(jīng)活動(dòng)，有效改善言語功能及失語癥狀。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 失語癥 失語指數(shù)

[Abstract] Objective： To observe the effect of repeated transcranial magnetic stimulation in the treatment of aphasia after stroke. Method： A total of 90 patients with aphasia after stroke admitted to the Third Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2019 to December 2020 were selected as the research objects. According to the random number table method，they were divided into group A （30 cases）， group B （30 cases） and group C （30 cases）. Group A received conventional speech training intervention， group B received transcranial magnetic stimulation intervention， and group C received transcranial magnetic stimulation + conventional speech training intervention. The scores of aphasia battery in Chinese， aphasia quotient （AQ）， and the results of functional magnetic resonance imaging （fMRI） were compared among the three groups before treatment and 2， 4 weeks after treatment. Result： Before treatment， there were no significant differences in the scores of talking， understanding， retelling， naming， reading and writing about illness among the three groups （P>0.05）; after 2 and 4 weeks of treatment， the above scores in group C were higher than those in group A and group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the scores of AQ among the three groups （P>0.05）. after 2 and 4 weeks of treatment， the scores of AQ in group C were higher than that of group A and group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in choline （Cho）/serum creatinine （Scr）， N-acetyl aspartate （NAA）/Scr and lactic acid （Lac）/Scr among the three groups （P>0.05）; after 2 and 4 weeks of treatment， Cho/Scr and Lac/Scr in group C were lower than those in group A and group B， while NAA/Scr in group C was higher than that in group A and group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Repeated transcranial magnetic stimulation can regulate neural activity and effectively improve speech function and aphasia symptoms in patients with aphasia after stroke.

[Key words] Stroke Repeated transcranial magnetic stimulation Aphasia Aphasia quotient

腦卒中是急性腦血管疾病的一種，主要特征為發(fā)病快，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，臨床上根據(jù)發(fā)病原因不同分為缺血性腦卒中、出血性腦卒中兩類。我國(guó)新發(fā)卒中195萬人/年，死于卒中156萬人/年[1-2]。此病發(fā)病率高，病發(fā)后幸存者表現(xiàn)為不同類型的功能障礙，包括言語、運(yùn)動(dòng)、吞咽功能障礙等。言語功能障礙發(fā)生率較高，也被稱之為失語癥，給患者及所在家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中患者失語癥出現(xiàn)同腦部器質(zhì)性病變有關(guān)，針對(duì)腦卒中失語癥患者采取康復(fù)治療極為重要。以往所用言語訓(xùn)練干預(yù)，雖可以起到一定作用，但效果不夠理想[3-4]。基于此，本研究選取2019年1月—2020年12月于南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的腦卒中后失語癥患者90例為研究觀察對(duì)象，觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中后失語癥效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月于本院收治的腦卒中后失語癥患者90例為研究觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病的腦卒中后失語癥患者；（2）均為右利手；（3）發(fā)病前語言功能正常；（4）以漢語為母語；（5）發(fā)病后意識(shí)清楚可合作；（6）無認(rèn)知障礙及相關(guān)精神疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在全身感染性疾??；（2）合并惡性腫瘤/癌癥；（3）依從性較差；（4）研究期間參與其他醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（30例）、B組（30例）、C組（30例），研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與本次研究的患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，簽署《知情同意書》，表示自愿參與研究。

1.2 方法

A組：僅給予言語訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者情況，制訂患者言語訓(xùn)練計(jì)劃。（1）發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行噘嘴、吡牙、鼓腮、伸縮舌等發(fā)音訓(xùn)練，初始訓(xùn)練從聲音支配、口形訓(xùn)練開始，指導(dǎo)患者控制唇舌。訓(xùn)練時(shí)從韻母訓(xùn)練、聲母訓(xùn)練開始，之后再進(jìn)行近似音的練習(xí)。（2）發(fā)音肌肉訓(xùn)練。評(píng)估患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔肌肉、舌肌肉訓(xùn)練，促進(jìn)患者發(fā)音肌肉功能恢復(fù)。（3）聽覺刺激。采用短視頻、廣播等多種渠道，進(jìn)行聽覺、文字等訓(xùn)練，反復(fù)提供言語信號(hào)，對(duì)患者思維產(chǎn)生刺激。（4）構(gòu)音訓(xùn)練。訓(xùn)練按照字-詞-詞組-句子-短文等順序進(jìn)行。（5）日常交流訓(xùn)練。積極同患者交流，多給予患者鼓勵(lì)、關(guān)心、表?yè)P(yáng)，在對(duì)話交流期間指導(dǎo)患者進(jìn)行聽說讀寫等訓(xùn)練。言語訓(xùn)練30 min/d。B組：每天交替使用武漢依德瑞公司生產(chǎn)的CYY-ⅠA型經(jīng)顱磁刺激儀高頻刺激患側(cè)大腦Broca區(qū)，低頻刺激健側(cè)Broca區(qū)鏡像區(qū)，5 Hz磁刺激咽部。C組：每天做完經(jīng)顱磁刺激（TMS）后再進(jìn)行言語訓(xùn)練。TMS步驟過程同B組，言語訓(xùn)練步驟過程同A組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組治療前、治療2、4周后漢語失語成套測(cè)驗(yàn)（ABC）評(píng)分、失語指數(shù)（AQ）、功能性核磁共振成像（fMRI）檢查結(jié)果。（1）ABC：該測(cè)驗(yàn)為高素榮等在1988年編制，參考西方失語成套測(cè)驗(yàn)（WAB），充分結(jié)合我國(guó)情況，進(jìn)行修改、探索，量表可以從口語表達(dá)、聽理解、閱讀、書寫等方面進(jìn)行評(píng)估，研究選取談話（27分）、理解（150分）、復(fù)述（100分）、命名（僅選取測(cè)試顏色和反應(yīng)命名兩項(xiàng)，共24分）、閱讀（120分）、寫病情（5分）6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高則患者情況越理想[3]。（2）AQ測(cè)定：滿分100分，AQ<93.8則可以判定有失語[4]。（3）fMRI檢查：使用fMRI確定梗死病灶的位置，測(cè)定N-乙酰天冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、乳酸（Lac）、血肌酐（Scr）水平，計(jì)算Cho/Scr、NAA/Scr、Lac/Scr。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示、對(duì)比采用F檢驗(yàn)，組間兩兩對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間對(duì)比采用字²檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

A組男19例，女11例，年齡25～76歲，平均（58.17±2.14）歲；B組男20例，女10例，年齡25～76歲，平均（58.23±2.17）歲；C組男18例，女12例，年齡25～76歲，平均（58.21±2.15）歲；三組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組漢語失語成套測(cè)驗(yàn)情況比較

治療前三組談話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、寫病情評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，C組上述評(píng)分均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組AQ比較

治療前，三組AQ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，C組AQ高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 三組fMRI檢查情況比較

治療前，三組Cho/Scr、NAA/Scr、Lac/Scr比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，C組Cho/Scr、Lac/Scr均低于A組、B組，C組NAA/Scr高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中后失語癥治療方法為語言訓(xùn)練，該種訓(xùn)練方法耗費(fèi)大量物力、人力，收效甚微。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，新的康復(fù)技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，精準(zhǔn)康復(fù)理念的推出，探索腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)-功能網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)性，已經(jīng)成為神經(jīng)康復(fù)學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、神經(jīng)信息學(xué)等諸多領(lǐng)域的熱門研究方向[5-6]。

TMS技術(shù)是一種無創(chuàng)、無痛、安全的神經(jīng)調(diào)控療法，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)控神經(jīng)活動(dòng)，改善異常腦區(qū)功能。其具有“高頻興奮，低頻抑制”的雙向調(diào)節(jié)作用，迅速促進(jìn)雙側(cè)大腦半球間抑制平衡的恢復(fù)，該技術(shù)在精神衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，對(duì)焦慮、抑郁等有良好的治療作用[7-9]。本研究中，C組治療2、4周后，談話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、寫病情評(píng)分均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組治療2、4周后失語指數(shù)均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），究其原因，采用rTMS結(jié)合神經(jīng)影像檢查（功能磁共振）的方法可以準(zhǔn)確確定腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)-功能的定位關(guān)系，針對(duì)相關(guān)功能區(qū)進(jìn)行重復(fù)刺激，改善患者病情[10-12]。rTMS通過磁生電的原理，治療中利用快速變化的磁場(chǎng)，創(chuàng)造電流（彌散的大腦區(qū)域內(nèi)），對(duì)神經(jīng)電活動(dòng)產(chǎn)生影響，改善患者言語功能，緩解失語癥病癥。rTMS將成為腦梗死后失語癥康復(fù)治療的一種重要、快速、有效的治療方法，有效加速患者康復(fù)。rTMS+常規(guī)言語訓(xùn)練，增強(qiáng)治療效果，最大程度地恢復(fù)患者言語功能[13-15]。研究結(jié)果顯示C組治療2、4周后Cho/Scr、Lac/Scr均低于A組、B組，NAA/Scr均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；究其原因，TMS技術(shù)是一種無創(chuàng)、無痛、安全的神經(jīng)調(diào)控療法，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)控神經(jīng)活動(dòng)，改善異常腦區(qū)功能[16-19]。周海燕等[20]，同樣選擇腦卒中失語癥患者為研究對(duì)象，予以低頻rTMS聯(lián)合言語訓(xùn)練，結(jié)果顯示治療后兩組的WAB各項(xiàng)評(píng)分均高于同組治療前，且觀察組高于對(duì)照組，同本次研究結(jié)果高度一致。此次研究選取樣本量有限，未深入分析rTMS治療腦卒中時(shí)間不同干預(yù)效果差異，下次研究深入分析。

綜上所述，rTMS治療腦卒中后失語癥的臨床效果理想，治療后能夠調(diào)控神經(jīng)活動(dòng)，有效改善言語功能及失語情況。

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