盧 躍,劉 冬

急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷病人由于外傷會導致控制尿道外括約肌或膀胱頸部的神經(jīng)損傷,從而導致病人尿道內(nèi)外括約肌功能喪失而引起尿失禁[1]。為了有效解決急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷病人尿失禁問題,臨床上需對病人行留置導尿管。然而長時間留置導管容易發(fā)生漏尿問題,臨床上留置導尿管病人漏尿發(fā)生率高達30%[2]。漏尿不僅影響導尿管正常使用,而且會引起病人尿路感染或皮膚損傷,同時還會增加護士工作量[3]。針對急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷尿失禁病人留置導尿管期間漏尿情況,應當積極采取措施為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務,以解決漏尿問題[4]。目前大部分學者對留置導尿管漏尿的關注點主要集中在引起漏尿的原因上,鮮有提出切實可行的解決措施[5]。關鍵點控制原理旨在將質(zhì)量標準重點及關鍵環(huán)節(jié)作為關注點,從而實現(xiàn)對全局的有效控制,當前這一原理已廣泛應用在教育及醫(yī)療質(zhì)量管理等領域,可幫助醫(yī)護人員改善工作中存在的不足之處[6]。本研究為了能更好地預防急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷尿失禁病人留置導尿管期間漏尿問題,基于關鍵點控制原理設計相關漏尿預防方案對病人實施干預,并獲得理想的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—12月急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷尿失禁病人96例為研究對象。納入標準:1)病人經(jīng)頭部CT或MRI明確診斷為顱腦損傷;2)病人入院時已發(fā)生尿失禁癥狀;3)病人入院后隨即留置導尿管;4)病人家屬簽署知情同意書,并愿意積極配合。排除標準:1)入院時已發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染者;2)合并腎臟疾病病人;3)既往乙醇或藥物濫用引起的尿失禁者。應用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各48例,兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準,批準號:202102025。

表1 兩組病人基線資料比較

表2 兩組病人導管不良事件發(fā)生率、漏尿發(fā)生率及導管重置率比較 單位:例(%)

表3 兩組病人留置導管期間漏尿量、每日更換尿墊次數(shù)比較

表4 兩組病人并發(fā)癥及病人滿意情況比較 單位:例(%)

1.2 方法

1.2.1 對照組

行常規(guī)留置導尿管護理,具體如下:1)對病人外陰做消毒處理,在病人兩腿間放置內(nèi)層導尿包并將其打開,嚴格遵守無菌操作原則,將洞巾鋪好,然后對氣囊做試充,注入生理鹽水20 mL,觀察是否有滲出,確定無滲出則可將生理鹽水抽出,對導尿管前段以及氣囊做潤滑處理,女性潤滑至氣囊后4～6 cm位置,男性潤滑至氣囊后20～22 cm位置。2)對病人的尿道口做消毒處理。3)做好插尿管處理,責任護士將病人的尿道口暴露出來,然后通過血管鉗將尿管送入到尿道中,根據(jù)氣囊容積標準將生理鹽水注入其中,然后將導尿管輕輕向外拉,遇到阻力后停止,然后將其與尿袋連接到一起。4)注意觀察導尿管情況,并定期更換,如出現(xiàn)特殊情況需要聯(lián)系醫(yī)生做好處理。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上由干預小組對病人實施基于關鍵點控制原理的漏尿方案,具體措施如下。

1.2.2.1 成立干預小組

由急診急救重癥創(chuàng)傷中心護士長1人,急診急救重癥創(chuàng)傷中心主管護士3人、泌尿科護士長1人及泌尿外科主管護士3人組成。小組成員通過頭腦風暴法及查閱國內(nèi)文獻分析當前留置導尿管漏尿發(fā)生原因,并從眾多的原因中找出最主要的3個原因,并設為關鍵控制點,根據(jù)關鍵點制定針對性干預方案,干預方案經(jīng)3名泌尿外科專家共同審閱及修訂,并最終確定基于關鍵點控制原理的漏尿方案。

1.2.2.2 基于關鍵點控制原理的漏尿方案內(nèi)容

1)關鍵控制點一:評估病人情況。要對急診急救重癥創(chuàng)傷中心危重癥病人的情況做全面評估,明確可能導致漏尿問題發(fā)生高危因素,常見高危因素有女性;年齡≥65歲;深度鎮(zhèn)靜;譫妄;導尿管留置時間≥8 d;正在接受脫水劑治療;正在接受呼吸機正壓通氣治療。若病人同時具有至少兩個高危因素,則可以將其定義為高危病人。若為高危病人則需應用18～20 Fr 導尿管,若是非高危病人則需應用14～16 Fr 導尿管。為病人留置尿管前,需使用生理鹽水15 mL對氣囊預充兩次進行均勻擴張,若需要對氣囊塑形,必須佩戴無菌手套。2)關鍵控制點二:精確判斷尿管置入長度。對導尿管長度進行精確測量與標記,插導尿管時需安排專人做記錄,針對女性病人,要在導尿管置入6 cm后做標記;針對男性病人則需要在22 cm處做標記。導尿管置入完成后,根據(jù)尿袋上的標準將生理鹽水注入氣囊當中。將導尿管向外輕輕拉拽,遇到阻力后停止,10～15 s后再將尿袋連接起來。做好固定處理,在皮膚對應位置貼上透明貼膜,然后在膜上做固定處理,對彈力膠布進行修剪,形成“目”字形,讓棉線從中間穿過去,將集尿袋以及導尿管的接頭在 “目”字中間做固定,打活結。避免氣囊萎縮,定期將氣囊內(nèi)的生理鹽水回抽出來,確定其體積量,保證液體始終為15 mL,確保液體充足,降低漏尿概率。3)關鍵控制點三:動態(tài)評估導尿管留置情況。注意觀察導尿管及尿袋情況,記錄好病人的尿量、尿液顏色及形狀,觀察是否有絮狀物或沉淀,觀察引流管是否有彎折,引流是否順利,以防尿路感染或尿管堵塞等問題。定期更換導尿管,若硅膠導尿管,更換周期為1個月,若乳膠導尿管,更換周期則為14 d。若出現(xiàn)漏尿問題,并非是病人自身原因或固定、引流、氣囊液體等方面的原因,則可認定為導尿管過細所致,此時需要更換導尿管。

1.3 觀察指標

1)導尿管自拔是指并非按照正常流程拔除導尿管[7],導尿管自拔率=導尿管自拔例數(shù)/總病例數(shù)×100%。2)引流袋滑脫是指引流袋由于固定不當而發(fā)生脫落,引流袋滑脫率=引流袋滑脫例數(shù)/總病例數(shù)×100%。3)漏尿是指病人靜止狀態(tài)下,尿液從導尿管旁流出或滲出,并浸潤會陰皮膚及床單等情況,從病人插入導尿管開始計算,直至病人拔除導尿管,若這期間病人發(fā)生過漏尿情況則視為漏尿[8]。漏尿發(fā)生率=漏尿發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%。4)皮膚損傷是指皮膚出現(xiàn)紅腫、脫皮、水皰、滲液等情況[9],皮膚損傷發(fā)生率=皮膚損傷發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%。5)尿路感染:通過尿液細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)進行判斷,若實驗室檢查清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/mL為尿路感染。尿路感染率=尿路感染例數(shù)/總病例數(shù)×100%。6)導尿管重置是指留置導尿管的病人由于各種原因?qū)е铝糁檬《枰匦虏迦雽蚬?。導尿管重置?導尿管重置例數(shù)/總例數(shù)×100%。7)漏尿情況:記錄兩組留置導管期間漏尿量、每日更換尿墊次數(shù)。8)滿意度:采用自擬的“留置導尿管病人滿意度調(diào)查問卷”進行評價,問卷從操作技能、導尿管留置效果、并發(fā)癥預防3方面進行評價,共10個條目,每個條目采用1～4級評分,>30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總病例數(shù)×100%。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.822,效度系數(shù)為0.849,提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

3 討論

3.1 基于關鍵點控制原理的漏尿方案可有效預防漏尿的發(fā)生

漏尿是留置導尿管病人常見的不良癥狀,漏尿會影響導尿管留置時間,并會增加相關并發(fā)癥[10]。本研究為了能更好地預防急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷尿失禁病人留置導尿管時發(fā)生漏尿的情況,利用關鍵點控制原理對導尿管留置工作做出調(diào)整與改良,結果顯示,觀察組漏尿發(fā)生率較對照組顯著下降(P<0.05),且觀察組留置導管期間漏尿量、每日更換尿墊次數(shù)少于對照組,說明基于關鍵點控制原理的漏尿方案可有效預防漏尿的發(fā)生,減輕護士護理工作量,這與楊建英等[6]對ICU留置導尿管病人實施基于關鍵點控制的導尿管改良方案獲得的結果一致。分析可能由于在關鍵點控制原理制指導下的導尿管留置方案有如下優(yōu)勢:1)對高危因素進行分析,充分考慮急診急救重癥創(chuàng)傷中心危重癥病人的特點,根據(jù)高危因素判斷病人在漏尿方面危重程度,然后確定導尿管的型號與大小,從而做好全面的預防準備[11]。2)導尿管留置前后會對氣囊進行預充以及測試,觀察氣囊是否有漏氣或者萎縮等情況,并做好相應處理,以免因為氣囊方面的問題導致尿道口與導尿管之間出現(xiàn)縫隙,最終引發(fā)漏尿[12]。3)置入尿管時會對刻度做好明確的標記,固定尿管與尿袋之前會牽拉10～15 s確保尿管連接穩(wěn)固,且固定時同時運用了透明貼膜、棉線以及彈力膠布,確保固定安全[13]。最后,留置導尿管后,責任護士會做好監(jiān)督與巡視工作,對病人的尿液情況做詳細記錄,并對導尿管做更換處理,確保整個過程的安全性與有效性,避免因為導尿管問題而引發(fā)的漏尿[14]。

3.2 基于關鍵點控制原理的漏尿方案可有效降低留置導尿管病人相關并發(fā)癥

留置導尿管病人尿液漏出后會導致會陰周圍皮膚損傷及泌尿系感染,并發(fā)癥不僅增加病人痛苦,而且可能會引起護理糾紛[15]。本研究對急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷尿失禁病人留置導尿管時實施基于關鍵點控制原理的漏尿方案,結果顯示,觀察組皮膚損傷及泌尿感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),說明基于關鍵點控制原理的漏尿方案可有效降低留置導尿管病人相關并發(fā)癥。分析可能由于基于關鍵點控制原理的漏尿方案強調(diào)從重點及關鍵環(huán)節(jié)出發(fā),對全局工作進行把控,分析留置導尿管工作的重難點,并制定預防漏尿的具體防護對策,有效預防漏尿的發(fā)生,從而有效避免漏尿引起的相關并發(fā)癥[16-18]。

3.3 基于關鍵點控制原理的漏尿方案可有效提升病人對留置導尿管的滿意度

本研究結果顯示,觀察組對留置導尿管護理的滿意率高于對照組(P<0.05)。究其原因,在常規(guī)性護理中,護士按照常規(guī)留置導尿管護理流程開展護理工作,未能充分開發(fā)出解決漏尿問題的護理方案,導致漏尿現(xiàn)象難以有效解決[19-20]。而基于關鍵點控制原理的漏尿方案在實踐過程中,積極評估引起漏尿的原因,并積極探索及制定有效的針對性護理方案,從而有效預防漏尿的發(fā)生,有效避免漏尿引起的相關并發(fā)癥,從而有效提升病人對留置導尿管護理的滿意度[21]。

4 小結

基于關鍵點控制原理的漏尿方案能有效預防急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷尿失禁病人留置導尿管時漏尿的發(fā)生,有效預防相關并發(fā)癥,提升病人對導管留置的滿意度。然而本研究也存在一定的不足之處,如所選病人均為急診急救重癥創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷病人,納入樣本存在一定局限性,關于基于關鍵點控制原理的漏尿方案在其他疾病需留置導尿管病人中是否同樣適用,在日后還需要擴大樣本量進一步探討。