姚 琴,李曉瑞,王新春

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指在妊娠期發(fā)生或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的不同程度糖耐量異常,屬于孕期最常見(jiàn)的代謝性疾病[1]。我國(guó)GDM發(fā)病率高達(dá)14.8%,位居世界前列[2]。GDM顯著增加了流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染、羊水過(guò)多、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、巨大兒、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒高膽紅素血癥,甚至死胎、死產(chǎn)等母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),也增加了病人患2型糖尿病和子代發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[3]。多項(xiàng)研究表明,GDM對(duì)病人和圍生兒的影響程度主要取決于糖尿病病情及血糖控制水平[4]。由于GDM病人在孕24～28周篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常都無(wú)需住院治療,其孕期良好的自我護(hù)理能力對(duì)改善血糖水平和妊娠結(jié)局至關(guān)重要。Kristiina R?n?等[5]提出對(duì)病人在孕前、孕中期、孕后期進(jìn)行飲食管理、運(yùn)動(dòng)支持等生活方式干預(yù),可改善GDM 病人血糖水平及妊娠結(jié)局。臨床上依據(jù)科技接受模型(tecnology acceptance model,TAM)的感知有用性、感知易用性、使用意向、行為意向等核心變量為決策干預(yù)層面,制訂干預(yù)計(jì)劃,指導(dǎo)干預(yù)對(duì)象改變不良健康行為[6]。本研究應(yīng)用TAM的干預(yù)隨訪至產(chǎn)后42 d,評(píng)價(jià)TAM的多元化管理對(duì)妊娠期糖尿病病人自我護(hù)理能力、孕期血糖控制水平和母嬰妊娠結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021年3月—2022年2月在新疆某三級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診、首次確診的188例妊娠期糖尿病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合中國(guó)糖尿病防治指南中妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),在孕24～28周即行75 g葡萄糖糖耐量試驗(yàn)確診為妊娠期糖尿病[7];2)在醫(yī)院產(chǎn)科建檔并定期產(chǎn)檢,計(jì)劃在醫(yī)院分娩且長(zhǎng)期居住本市;3)超聲診斷為單胎妊娠;4)意識(shí)清楚,溝通交流無(wú)障礙;5)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)孕前有糖尿病或糖尿病家族史;2)有習(xí)慣性流產(chǎn)史;3)孕期保胎;4)因各種原因?qū)е率ヂ?lián)絡(luò)或不愿繼續(xù)參加研究;5)超聲提示新生兒伴有先天性發(fā)育畸形;6)孕期使用胰島素治療;7)妊娠期間患有嚴(yán)重心肝腎疾病、妊娠期高血壓、甲狀腺或腫瘤疾病等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將188例研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各94例,且整個(gè)研究過(guò)程中無(wú)失訪病例。對(duì)照組年齡(30.35±4.84)歲;孕次(2.26±1.07)次;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(26.43±0.95)kg/m2;入組時(shí)產(chǎn)次(0.63±0.72)次;入組時(shí)孕周(25.49±1.14)周。觀察組年齡(29.85±5.08)歲;孕次(2.13±1.08)次;BMI(26.50 ± 0.90)kg/m2;入組時(shí)產(chǎn)次(0.79±0.77)次;入組時(shí)孕周(25.44±1.12)周。兩組病人年齡、孕產(chǎn)次、BMI、入組時(shí)孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05) ,具有可比性。所有病人均簽署知情同意書,且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)門診GDM 健康教育。具體內(nèi)容如下:確診GDM后通知盡早產(chǎn)科門診就診,由產(chǎn)科門診護(hù)士進(jìn)行健康指導(dǎo),囑病人參加病人學(xué)校有關(guān)妊娠期糖尿病健康教育的專題講座,每2周1次,每次30～40 min,共6次。內(nèi)容主要包括妊娠糖尿病知識(shí)講解和技能示范兩方面:1)知識(shí)講解包括妊娠期糖尿病的概念、危害及防治方法、孕期飲食、運(yùn)動(dòng)、定期血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)及體重控制、居家監(jiān)測(cè)記錄(項(xiàng)目包括體重、血糖)等;2)技能示范包括血糖的監(jiān)測(cè)方法,建立二維碼監(jiān)測(cè)血糖的視頻,告知病人定期監(jiān)測(cè)血糖的重要性,指導(dǎo)病人每周中固定每天測(cè)2次血糖(即空腹血糖、餐后2 h血糖)。同時(shí)并發(fā)放血糖監(jiān)測(cè)記錄單指導(dǎo)填寫血糖記錄,由產(chǎn)科門診護(hù)士對(duì)病人血糖、血壓、體重進(jìn)行測(cè)量隨訪,并填寫隨訪表,每次產(chǎn)檢后向跟醫(yī)生反饋血糖情況。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)文獻(xiàn)回顧及現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果,由經(jīng)TAM理論知識(shí)培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)TAM的4個(gè)核心變量對(duì)GDM病人進(jìn)行多元化管理方案干預(yù)。干預(yù)方法如下

1.2.1 建立跨專業(yè)GDM多元化管理小組

由主診醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士(其中碩士研究生1人)等成員組成。負(fù)責(zé)GDM循證決策后多元化管理方案的制定,護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督病人孕期飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖水平管理及多元化管理方案的實(shí)施工作。產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)妊娠期糖尿病病人的篩查診治,根據(jù)病人的日常行為制定孕期運(yùn)動(dòng)方案;內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)GDM的會(huì)診咨詢;營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)病人體質(zhì)成分分析,提供孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo),并制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜;產(chǎn)科1名疾病健康管理師負(fù)責(zé)建立病人健康檔案、實(shí)施健康教育、隨訪管理、數(shù)據(jù)收集及孕期咨詢等;1名糖尿病?？谱o(hù)士協(xié)助醫(yī)生管理病人血糖自我監(jiān)測(cè)、孕期飲食、運(yùn)動(dòng)方案的指導(dǎo)并落實(shí)多元化管理方案的實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn),內(nèi)容包括研究方案、GDM知識(shí)培訓(xùn)、GDM循證證據(jù)、TAM理論中4個(gè)核心變量要點(diǎn)的培訓(xùn),小組討論并制定統(tǒng)一的多元化管理干預(yù)方案。

1.2.2 依據(jù)指南建立GDM多元化干預(yù)方案

1.2.2.1 孕期膳食管理

由醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師制定病人孕期營(yíng)養(yǎng)及食物熱量的膳食處方。1)教會(huì)病人依據(jù)該公式[30(kcal/kg)×(身高-105)]計(jì)算出24 h病人需要的總熱量,總熱量控制在1 800～2 200 kcal/d,在妊娠中晚期熱量需增加200 kcal/d,孕中晚期體重每周增長(zhǎng)0.3～0.5 kg為宜,肥胖病人體重每月不超過(guò)1 kg。2)膳食結(jié)構(gòu):脂肪攝入量<25%～30%,糖類攝入量占總熱量50%～60%,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總熱量的40%～50%,膳食纖維攝入量在25 g[8],少吃動(dòng)物性脂肪。3)合理膳食:列出24 h食譜中必需的八類食物的量,如谷薯類、蔬菜類、水果類、肉蛋類、豆類、乳類、堅(jiān)果和油脂類食物的數(shù)量,按照總能量分?jǐn)偟?個(gè)正餐和3個(gè)加餐中,早、中、晚3餐的能量控制在10%～15%、30%、30%,每次加餐的能量控制在5%～10%,加餐中水果最好放在兩餐之間不超過(guò)200 g為宜。依據(jù)食品食物模型指導(dǎo)病人運(yùn)用各類食物交換方法,按照食品交換份實(shí)現(xiàn)飲食品種多樣化,告知病人少吃易升高血糖的食物,根據(jù)病人個(gè)人習(xí)慣和飲食喜好,制定出1周的食譜。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)管理

1)運(yùn)動(dòng)形式:根據(jù)病人年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI) 、個(gè)人運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等選擇小強(qiáng)度及中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),如步行、家務(wù)勞動(dòng)、慢跑、爬樓、節(jié)律稍慢健身操、慢舞、拉伸訓(xùn)練、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間從15 min開(kāi)始,逐步增加 10 min,最后至30 min,每周3次開(kāi)始增至5次,在餐后30 min開(kāi)始運(yùn)動(dòng),持續(xù) 30 min為效果最優(yōu),運(yùn)動(dòng)時(shí)注意胎動(dòng),有無(wú)宮縮。2)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度判定:運(yùn)動(dòng)后選用伯格主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)自覺(jué)量表及靶心率來(lái)評(píng)判[9]。伯格主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在12～14級(jí)適合大多數(shù)病人,即達(dá)到靶心率值應(yīng)根據(jù)參與者的體質(zhì)指數(shù)、年齡和體質(zhì)健康水平進(jìn)行確定,病人應(yīng)達(dá)到最大耗氧量的60%～80% 來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)的效果。運(yùn)動(dòng)后1周需要評(píng)價(jià)病人體重增長(zhǎng)及血糖水平控制的情況。

1.2.2.3 科技接受模型干預(yù)

由經(jīng)過(guò)TAM培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士實(shí)施,重點(diǎn)分析研究對(duì)象的感知有用性、感知易用性、使用意向、行為意向等核心變量所處的具體情況,制定TAM的多元化管理干預(yù)方案。見(jiàn)表1。

表1 基于科技接受模型的多元化管理方案干預(yù)措施

表2 兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力效能水平 單位:分

表4 兩組病人妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局比較 單位:例(%)

1.2.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)8周后收集測(cè)評(píng)GDM病人的一般資料、病人自我護(hù)理能力量表、產(chǎn)后抑郁量表得分,以及空腹血糖、餐后 2 h血糖數(shù)值、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù),使用固定的血糖儀進(jìn)行測(cè)量。在分娩后至42 d收集產(chǎn)婦妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。比較兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)(BMI)情況。干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)估。采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[10],該量表包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念及健康知識(shí)水平 4 個(gè)方面共43個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)0～4 分,量表總分172分,分值越高表明自我護(hù)理水平越高。1)統(tǒng)計(jì)病人流產(chǎn)、子癇前期重度、羊水過(guò)多、泌尿系統(tǒng)感染、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁癥等發(fā)生情況,抑郁癥的測(cè)定采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[11],該量表包括心境、樂(lè)趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷,總計(jì)10個(gè)條目,每個(gè)條目依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為4級(jí),計(jì)0～3分,量表總分0～30分。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果,目前最多用的EPDS的診斷界值為10分,即EPDS得分≥10分則定義為產(chǎn)后抑郁癥[12]。2)統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、新生兒肺炎及嬰兒濕疹等發(fā)生情況,新生兒肺炎是由新生兒科醫(yī)生診斷,嬰兒濕疹由皮膚科專業(yè)醫(yī)生依據(jù)中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南[13]進(jìn)行診斷確診。病人均在醫(yī)院分娩,隨訪至產(chǎn)后42 d,且未出現(xiàn)失訪現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0軟件行重復(fù)測(cè)量的方差分析、行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)多元化干預(yù)是提高病人自我護(hù)理能力的基石

妊娠期糖代謝異常的發(fā)生可對(duì)母嬰的預(yù)后產(chǎn)生直接的影響,增加新生兒窒息、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生率,而血糖監(jiān)測(cè)是評(píng)估病人病情的重要手段[10]。本研究顯示,運(yùn)用TAM中核心變量的使用意向、行為意向來(lái)指導(dǎo)病人通過(guò)合理飲食、適當(dāng)補(bǔ)充益生菌、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等綜合干預(yù)來(lái)控制血糖,組織病友會(huì)分享孕期體重、血糖控制良好病人事例,并公布其各項(xiàng)檢查指標(biāo)。通過(guò)行為態(tài)度、行為意向來(lái)改變病人的不良生活方式,堅(jiān)持每日運(yùn)動(dòng)、避免晚飯后一次性大量進(jìn)食含糖量高的水果等。通過(guò)心理干預(yù)、家屬支持等方式降低病人的負(fù)性情緒。遵循從易到難的原則為病人設(shè)定TAM的目標(biāo),激勵(lì)病人努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。在干預(yù)8周后觀察組病人空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組(均P<0.05),這與陳潔等[10]的研究結(jié)果一致。分析可能是圖文并茂的多媒體集中授課,借助手機(jī)APP對(duì)不同需求的妊娠糖尿病病人進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),使病人認(rèn)識(shí)到控制體重、血糖及合理飲食,孕期適當(dāng)補(bǔ)充益生菌對(duì)母嬰的重要性,提高病人對(duì)妊娠期糖尿病對(duì)母嬰危害的認(rèn)識(shí),從而提高了病人自我監(jiān)測(cè)血糖能力。

3.2 多元化干預(yù)方案是有效控制血糖水平的基礎(chǔ)

自我護(hù)理是面臨健康威脅時(shí)個(gè)體為了抵制疾病、維持健康而發(fā)揮的主觀能動(dòng)性自我照護(hù)行為[14]。而TAM是對(duì)個(gè)體面對(duì)感知有用性、感知易用性、使用意向、行為意向等層面綜合評(píng)估所形成的決策,依據(jù)干預(yù)對(duì)象4個(gè)TAM核心變量的特性,制訂干預(yù)計(jì)劃,指導(dǎo)干預(yù)對(duì)象改變不良健康行為[6]而做出的決策。本研究從TAM的感知有用性、感知易用性對(duì)2 個(gè)核心變量進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)病人在干預(yù)前未掌握符合自身需求的食物換算、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)類型及血糖規(guī)范監(jiān)測(cè)的選擇。結(jié)合GDM病人多元化管理干預(yù)方案,借助孕校云課堂APP每天推送研究小組制作的圖文并茂膳食食譜、運(yùn)動(dòng)方式的圖片文字和視頻課程,使病人認(rèn)識(shí)到控制體重、血糖、合理飲食、增加運(yùn)動(dòng)的重要性,有利于病人對(duì)知識(shí)的掌握和認(rèn)知,同時(shí)微平臺(tái)每日提醒病人進(jìn)行血糖測(cè)量和運(yùn)動(dòng),能調(diào)動(dòng)病人的積極性,從而促進(jìn)生活方式改變。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)8周并對(duì)母嬰進(jìn)行跟蹤隨訪至產(chǎn)后42 d,觀察組病人自我護(hù)理能力各條目均分高于對(duì)照組(均P<0.05),這與國(guó)內(nèi)外研究一致[15]。分析原因可能是,TAM為指導(dǎo)的多元化干預(yù)方案通過(guò)線下微課堂病人自我體重管理、血糖的自我監(jiān)測(cè)、合理膳食、有效運(yùn)動(dòng)成功體驗(yàn)的案例分享來(lái)更好地激勵(lì)病人轉(zhuǎn)變行為態(tài)度,改變行為意向的認(rèn)知,使病人明白只要做出改變就可以降低妊娠糖尿病危害,積極主動(dòng)建立符合自身需求的新的生活方式,有效提高病人自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念及健康知識(shí)水平,降低妊娠糖尿病病人的血糖水平。

3.3 多元化干預(yù)方案可有效改善妊娠及圍生兒結(jié)局

妊娠期糖尿病病人常因體內(nèi)糖分過(guò)高,導(dǎo)致病人內(nèi)分泌失調(diào),出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的表現(xiàn),會(huì)對(duì)母嬰健康造成極嚴(yán)重的傷害,如流產(chǎn)、子癇前期重度、胎盤早剝、羊水過(guò)多、泌尿系感染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、巨大兒、早產(chǎn)、 新生兒低血糖等現(xiàn)象[3]。以TAM為指導(dǎo)的多元化干預(yù)方案通過(guò)對(duì)家屬及病人實(shí)施線下孕校課程培訓(xùn),由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生制訂個(gè)性化膳食食譜,教會(huì)家屬一日3餐熱量的搭配,護(hù)士示教運(yùn)動(dòng)類型選擇的事宜、演示瑜伽操的訓(xùn)練,講授體重管理措施及血糖監(jiān)測(cè)方法和管理血糖的目標(biāo)值, 使其全面地認(rèn)識(shí)到飲食控制、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、孕期補(bǔ)充益生菌及維生素D對(duì)有效控制血糖和改善不良母嬰結(jié)局的意義。同時(shí)產(chǎn)后由于激素水平、家庭、社會(huì)心理壓力等的變化產(chǎn)婦容易并發(fā)產(chǎn)后抑郁癥[16]。在干預(yù) 8周,隨訪至分娩后的42 d,觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05) ?？赡芘cATM視角下進(jìn)行多元化管理方案的實(shí)施,它改變了常規(guī)健康教育的“說(shuō)教式知識(shí)灌輸”,利用孕校云課堂APP微平臺(tái)傳授新生兒護(hù)理、乳母飲食、嬰兒喂養(yǎng)、嬰兒皮膚癥狀、產(chǎn)后心理調(diào)試、血糖管理等產(chǎn)婦需求的個(gè)性化知識(shí)。通過(guò)跟蹤隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人產(chǎn)前不良心理,有針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo),教會(huì)病人運(yùn)動(dòng)方式及時(shí)間的選擇,提升了病人積極參與運(yùn)動(dòng)、飲食行為的改變及科學(xué)管理孕期體重的能力,減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生,提高了妊娠糖尿病病人自我護(hù)理能力,促進(jìn)血糖有效控制,改善妊娠及圍生兒結(jié)局。

綜上所述,基于科技接受模型制訂的多元化護(hù)理干預(yù)方案可以幫助妊娠期糖尿病病人認(rèn)識(shí)到合理飲食、有效控制血糖對(duì)母嬰結(jié)局的影響,促使其主動(dòng)參與GDM的自我管理,有效提高孕期體重、血糖、飲食等管理的依從性,從而有效降低了妊娠期糖尿病對(duì)母嬰帶來(lái)的不良影響,改善了母嬰結(jié)局。