丁西萍,張巧玲,呂 苗

據(jù)美國醫(yī)學(xué)會1999年研究表明,在美國每年因為病人安全原因,可致4.4～9.8萬人失去生命,占死亡原因第8位[1],自此病人安全引起全球越來越廣泛的關(guān)注。病人安全是診療護理過程中的一種風(fēng)險控制過程,這個過程可以將對病人的傷害降到最低[2]。相關(guān)研究表明,護士不安全行為是導(dǎo)致病人安全的主要原因,占比高達88%[2]。護士安全行為很大程度上受工作壓力的影響,而工作壓力一部分來源于繁重的護理工作,另一部分來自醫(yī)院及科室的管理者,比如主任、護士長等[3]。然而,國內(nèi)大部分護士長主要以批評、懲罰、制度約束等領(lǐng)導(dǎo)方式為主,缺乏個性化關(guān)懷、德行垂范、激勵等變革型領(lǐng)導(dǎo)行為,不利于和諧的護理工作環(huán)境的形成[4]。國外有研究表明,提高護士長的變革型領(lǐng)導(dǎo)行為,可以改善病人安全文化水平[5],提高護士安全行為,降低差錯事故和并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但在國內(nèi)關(guān)于變革型領(lǐng)導(dǎo)行為、安全文化、安全行為方面的研究大多數(shù)基于煤礦行業(yè)、化工業(yè)、建筑業(yè)[7-8],醫(yī)院護理行業(yè)相關(guān)研究較少,并且以病人安全文化作為中介因素的研究鮮有報道。班杜拉的三元交互決定論認為,一個人的行為是由一個人所處的環(huán)境及在環(huán)境中形成的認知共同作用的結(jié)果[9]?；谌换Q定論,提出以下假設(shè):1)變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與護士感知的病人安全文化呈正相關(guān); 2)護士感知的病人安全文化與護士行為呈正相關(guān);3)變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與護士安全行為呈正相關(guān)(如圖1)。本研究探索護士長的變革型領(lǐng)導(dǎo)行為、護士感知的病人安全文化、護士安全行為三者的相關(guān)性,以及病人安全文化是否在護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為與護士安全行為間起中介作用,以期為醫(yī)院管理者構(gòu)建病人安全文化,制定提高護士安全行為相關(guān)的干預(yù)措施,提供新視角、新途徑。

圖1 假設(shè)模型圖

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)查采取方便抽樣的方法,選取2020年12月—2021年5月在崗的2所三級醫(yī)院、2所二級醫(yī)院484名護士作為研究對象。納入標準:1)從事臨床護理工作的在職護士;2)在現(xiàn)任護士長領(lǐng)導(dǎo)下從事護理工作時間≥1年;3)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:1)進修、實習(xí)護士;2)因外出學(xué)習(xí),脫離臨床工作≥1年的護士;3)擔(dān)任護士長或其他行政職務(wù)者。

1.2 樣本量計算

根據(jù)多變量公式計算[10],公式如下:N=(UaS/δ)2。本研究采用該公式,其中Ua為檢驗水準a相對應(yīng)的U值,檢驗水準a=0.05,Ua=1.96,S為標準差,δ為容許誤差,護士安全行為的S和δ根據(jù)前期的預(yù)試驗計算得出:S/δ=10.65,代入公式N=(UɑS/δ)2=(1.96×10.65)2=436,考慮到部分的無效問卷,再擴大10%,算的樣本量為480例。最終確定484例。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)此次研究的目的及文獻檢索設(shè)計,包括護士的醫(yī)院級別、用工形式、班次、每周加班時間、性別、年齡、最高學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、工齡、所在科室共計11項。

1.3.2 護士安全行為問卷

該問卷由戎晏甫等[11]編制而成,一個維度,12個條目。每個條目得分為1～5分,表示“從來沒有”到“總是”,分數(shù)越高護士安全行為表現(xiàn)越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.971 。

1.3.3 變革型領(lǐng)導(dǎo)行為問卷

該問卷由李超平等[12]漢化編制而成,共有道德垂范、愿景激勵、魅力領(lǐng)導(dǎo)、個性化關(guān)懷4個維度26個條目。該問卷采用李克特5級評分法,每個條目得分1～5分,表示“從來不是”到“幾乎總是”,分數(shù)越高變革型領(lǐng)導(dǎo)行為越強,該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.86,信效度良好,目前被廣泛運用于醫(yī)療護理行業(yè)。采用該問卷測評護士感知到的護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為。

1.3.4 病人安全文化問卷

該問卷由陳方蕾[13]翻譯編制而成,共有對壓力的認知、團隊的氛圍、對護理工作的滿意、單位安全氛圍、對管理的感受5個維度24個條目,其中“對壓力的認知”這一維度為反向計分條目。該問卷采用Likert 5級評分法,其中1～5分表示的程度為:“很不同意”到“很同意”。該問卷為他評問卷,總得分越高,表明護士感知的病人安全文化越好,該問卷Cronbach′s α系數(shù)為 0.886。

1.4 資料收集方法

利用護士集中培訓(xùn)時間通過問卷星進行問卷調(diào)查,研究對象通過點擊鏈接或掃二維碼的方式進行問卷填寫,發(fā)現(xiàn)規(guī)律作答、雷同作答、作答時間少于4 min的問卷均予以剔除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0和AMOS 24.0軟件進行分析。采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)、百分比進行描述性分析;采用 Pearson 相關(guān)性分析了解三者的關(guān)系;構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,分析病人安全文化在變革型領(lǐng)導(dǎo)行為與護士安全行為間是否存在中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

此次研究共發(fā)放并回收問卷484份,根據(jù)篩選確定有效問卷471份,有效率為97%。其中1.5%為男性,98.5%為女性,年齡21～55(30.66±5.20)歲,其中年齡≤40歲的占94.30%。每周加班時間(8.5±4.81)h,60.9%加班時間小于5 h。工作年限為(8.39±5.79)年,其中工作時間最短為1年,最長為27年,工作時間≤10年的占63.91%。本科及以上學(xué)歷占53.1%,研究生以上學(xué)歷占0.4%。三級醫(yī)院占56.5%,二級醫(yī)院占43.5%。

2.2 護士安全行為、護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為、病人安全文化相關(guān)性分析(見表1)

表1 護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為、病人安全文化、護士安全行為相關(guān)性(r值)

2.3 病人安全文化在護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為與護士安全行為間的中介作用

為了進一步了解護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、病人安全文化、護士安全行為之間的關(guān)系,運用AMOS 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。經(jīng)過Bollen-stine的修正后模型配適度指標見表2,修正后模型自變數(shù)殘差均為正,說明假設(shè)沒有違反估計;因素負荷量為0.65～0.95,均大于0.6,說明模型可接受;中介效應(yīng)模型圖,見圖2。由圖2可看出該模型標準化的路徑系數(shù)分別:0.75,0.86,0.18,P均小于0.05,說明中介模型的評價指標均達到了標準要求,數(shù)據(jù)和模型擬合較好[14],假設(shè)成立。由圖2可知:R2分別為0.57,0.53,說明變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格可以解釋病人安全文化57%的變異,病人安全文化和變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格可以解釋護士安全行為53%的變異。運用Boostrapping法進行中介效應(yīng),該法是由Preacher和Hayes提出,通過計算點估計和95%可信區(qū)間,如果95%可信區(qū)間包含0,則不顯著,效應(yīng)不存在;如果95%可信區(qū)間不包含 0,則為顯著,效應(yīng)存在[15-16]。結(jié)果可知,變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格對護士安全行為作用的總效應(yīng)為0.827,95%的可信區(qū)間值不包含 0,說明總效應(yīng)存在,變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格可以影響護士安全行為;變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格對護士安全行為作用的間接效應(yīng)為0.645, 95%的可信區(qū)間值不包含0,說明兩者存在間接效應(yīng),也就是說兩者間存在中介效應(yīng);變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格對護士安全行為作用的直接效應(yīng)為0.182,95%的置信區(qū)間值不包含 0,說明變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格可以通過直接效應(yīng)影響護士安全行為,見表3。因此可以判定病人安全文化起部分中介效應(yīng),假設(shè)成立。從區(qū)間估計值和所占百分比可以看出,護士長的變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格主要通過病人安全文化這一中介變量,從而對護士安全行為起積極作用。

表2 模型配適度指標

表3 病人安全文化在護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為與護士安全行為間的中介效應(yīng)

圖2 校正后中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 變革型領(lǐng)導(dǎo)行為與病人安全文化、護士安全行為呈正相關(guān)

護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為與病人安全文化正相關(guān),此結(jié)果與李艷秋等[17]研究結(jié)果一致。也就是說護士長的變革型領(lǐng)導(dǎo)行為越強,護士感知的病人安全文化越明顯。護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格在潛移默化的過程中,滲透到每一位護士的思想中,改變其自身行為,從而影響組織整體安全文化氛圍。因此,護士長在科室的管理過程中,應(yīng)該充分運用變革型領(lǐng)導(dǎo)行為,善用激勵措施,以身作則,給予護士個性化的關(guān)懷及愿景激勵,使護士意識到自己在科室中的作用,認同科室或者醫(yī)院的發(fā)展目標,從而為醫(yī)院的安全文化氛圍付出更多的努力。

護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為與護士安全行為呈正相關(guān),此結(jié)果與儲雪琴等[2]研究一致。原因可能是由于變革型領(lǐng)導(dǎo)的文化內(nèi)涵能夠形成一種道德力量,這種隱形的力量潛移默化地影響護士,為護士樹立榜樣、描繪愿景,鼓勵護士為集體安全目標做出積極的行為改變。護士意識到被領(lǐng)導(dǎo)重視和關(guān)注,不知不覺地認同和效仿護士長的道德標準,激發(fā)自我安全意識和價值感,自覺地遵守各種規(guī)章制度和操作規(guī)范,形成安全的行為習(xí)慣。

3.2 病人安全文化在變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與護士安全行為間起部分中介作用

結(jié)構(gòu)方程模型顯示:變革型領(lǐng)導(dǎo)除了對護士安全行為起著直接正向作用外,主要通過影響病人安全文化,間接地對護士安全行為起著正向的作用。對管理的啟示如下:1)管理者加強醫(yī)院安全文化的建設(shè),以文化引導(dǎo)來激發(fā)自覺的個人行為。2)鼓勵護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的運用。對護士的愿景激勵和個性化關(guān)懷,潛移默化地為護士樹立正確的職業(yè)觀、價值觀,描繪出一張可以實現(xiàn)的遠景和藍圖,使護士有為之奮斗的精神動力;注重與護士的情感交流,指導(dǎo)低年資護士職業(yè)生涯的規(guī)劃,創(chuàng)造公平的競爭機會,對于工作表現(xiàn)突出的人員給予精神上和物質(zhì)上的獎勵。3)作為醫(yī)院管理者,在選拔護士長時,應(yīng)該注重道德水平和業(yè)務(wù)能力,選擇與醫(yī)院發(fā)展理念一致的管理者。另外,設(shè)計行政和專科兩條發(fā)展方向,為所有護士職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造條件。4)醫(yī)院管理者應(yīng)重視護士長領(lǐng)導(dǎo)行為相關(guān)的培訓(xùn),提高醫(yī)院基層領(lǐng)導(dǎo)者護士長的變革型領(lǐng)導(dǎo)行為,為護士描繪出可以實現(xiàn)的藍圖和愿景,提高安全文化感知,保證病人安全。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明,被調(diào)查醫(yī)院護士安全行為、護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)行為、護士安全文化均處于中等偏上水平,病人安全文化在護士長變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與護士安全行為間起部分中介作用。也就是說,要想提高護士的安全行為,一方面要提高變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格,另一方面要通過各種措施提高病人安全文化,從而間接地提高護士安全行為,減少不良事件的發(fā)生。但本研究僅限于西安市4所醫(yī)院,研究范圍較局限,對結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的影響,今后應(yīng)該擴展至其他省市,開展多中心大樣本的研究進一步驗證該結(jié)論。