陳 進 王 強 胡業(yè)建 賴逸貴 范慧婕 蔣雪峰楊芳華 張 為 劉業(yè)帥 傅應昌※

（1.陽江市人民醫(yī)院中醫(yī)腦病科，廣東 陽江 529500；2.陽江市人民醫(yī)院治未病中心，廣東 陽江 529500）

痞滿最早出現(xiàn)在《素問》中，被稱為“否隔”，意義與現(xiàn)在的理解相似，指的是因中焦脾胃氣機升降失常，中焦水飲積滯內(nèi)阻，從而出現(xiàn)中焦痞滿不舒，具有外無脹滿膨隆之狀，觸之無形、按之柔軟不痛的特點［1］。痞病是臨床的多發(fā)病、常見病，病程較長且易反復。該病以胃脘部的滿悶、疼痛為主要表現(xiàn)，相當于西醫(yī)的功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、淺表性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、胃下垂等。胃痞是以胃脘部位自覺滿悶阻塞為主要癥狀。

“痞”的含義有二：一指病理上的胃氣不通，一指滿悶痞塞的癥狀［2］。廣東省名中醫(yī)傅應昌認為，痞病的核心病機為“滯”。胃痞發(fā)病多因情志內(nèi)傷、外邪入侵、飲食勞倦而致熱、食、濕、痰、瘀內(nèi)郁，脾之升運不健，胃之納降失司，清濁升降失常，胃氣郁滯，窒塞不通而為痞。病機病證雖有虛實之分，包括氣滯、熱郁、濕阻、寒凝、中虛多種情況，或者夾痰、夾食，但基本病機總屬于“滯”。滯為氣機郁滯，但導致“滯”的原因很多，綜合起來，以情志異常導致的“郁”和脾胃虧虛導致的“虛”最為相關。由此，提出“虛-滯-痞”和“郁-滯-痞”模型，并在四逆散基礎上擬出“補虛解郁方”治療痞滿，取得了較好效果。

1 病因病機

1.1 滯為痞之先胃痞是指胃脘部痞塞滿悶、噯氣、疼痛、嘈雜納少的一種病證，其病位在胃，與肝、脾關系密切。生理上，胃主通降，以降為順；肝主疏泄，調(diào)暢氣機；脾主升清，以升為健。若脾失健運，胃失和降，肝氣郁結，均可直接影響氣機的通暢，三者相互影響，互為因果。如木郁不能疏土，可致肝胃不和或肝脾不調(diào)；脾不升清，胃不和降，則升降氣機痞塞，或逆亂失常，導致氣滯中滿；脾胃不和，則木可乘之，使氣機郁滯而生痞滿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱痞、滿、否塞、否膈均指胸膈滿悶，心下痞塞之狀?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟，則?滿閉塞”［3］。《素問·至真要大論》說：“太陽之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”［3］?！秱摗访鞔_提出痞病的特點是滿而不痛，“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”［4］。《丹溪心法·痞》也提出，“脹滿內(nèi)脹而外亦有形，痞則內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形”［5］。所以朱丹溪也認為痞和脹不同，痞是自覺胃脘內(nèi)部脹，與外部脹而有形不同。王肯堂的《證治準繩》所持意見與朱丹溪相同，他認為“脹在腹中，其病有形；痞在心下，其病無形”?！吨T病源候論》認為，痞病主要因為飲食不節(jié)，導致三焦否隔，胃腸不能宣行，積聚成痞，結在脅下，分為久癖、癖結、癖食、寒癖、飲癖、痰癖、酒癖等［6］?？傊?，痞滿的特點就是氣機郁滯不通，結于胃脘。

1.2 虛為痞之本痞滿有實有虛，但以虛痞為主。如《景岳全書·痞滿》認為“無物無滯而痞者，虛痞也”，認為“虛寒之痞，凡過于憂思，或過于勞倦，或饑飽失時，或病后脾氣未醒，或脾胃素弱之人，而妄用寒涼克伐之劑，以致重傷脾氣者，皆能有之，其證則無脹無悶，但不知饑，亦不欲食。問其胸腹脹痞，則曰亦覺有些，而又曰不甚脹。蓋本非脹也，只因不欲食而自疑為脹耳。察其脈則緩弱無神，或弦多胃少，察其形則色平氣怯，是皆脾虛不運而痞塞不開也”［7］。虛痞的發(fā)生不外乎脾氣虛弱、運化無權，胃氣虛弱、腐熟無力，又因脾主升清，胃主降濁，故脾胃虛弱導致中焦氣機郁滯，從而致使虛痞發(fā)生。而脾胃虧虛，有先天不足，亦有后天失養(yǎng)如飲食不節(jié)、妄用寒溫、憂思傷脾等?！稄埵厢t(yī)通》從體質(zhì)方面對痞滿的病機進行分析，認為“老人、虛人則多為脾胃虛弱運化不及”［8］。傅應昌認為，痞滿之證，常常出現(xiàn)進食后痞滿加重，空腹痞滿減輕；時延日久，患者常常繼發(fā)厭食納呆。如果以消導法治之，久治不愈。因為痞證多虛，常常因虛而發(fā)。

然而，虛也有在脾和在胃的區(qū)別。在脾者多為脾虛不能運化，無力代胃消化，每當進食，脾運負荷加重，脾憊更劇，所以痞滿加劇。此類患者在胃腸鋇餐造影時發(fā)現(xiàn)，胃腸動力發(fā)生改變，出現(xiàn)張力下降、蠕動緩慢、排空延遲。癥見能食而腹脹納呆，甚至溏泄。此類患者的治療以健脾益氣為法，調(diào)整運化機能，加厚樸、紫蘇理氣消痞，提高胃腸的蠕動頻率。痞滿而不能食在胃者，多因胃之津液匱乏，致使濡潤、順降功能失常，空腹時尚能自全，而進食后濡潤、消化之力不足，從而導致中焦痞滿。此類患者的胃液分析常顯示胃酸分泌水平以及消化液分泌水平較低下，導致食物消化過程延緩。多數(shù)胃陰虧虛可用沙參、麥冬、石斛、枇杷葉等濡潤胃腑，配枳實以調(diào)氣順降。

1.3 郁為痞之標郁為情志抑郁，是情志異常的一種表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認為憂思傷脾，故情志抑郁與脾胃病有密切的關系。情志因素可引發(fā)痞滿，中焦脾胃對情志刺激具有易感性?，F(xiàn)代研究［9］也顯示，許多消化系統(tǒng)疾病屬于心身疾病，與焦慮、抑郁等精神障礙有密切的關系?！稄埵厢t(yī)通》認為，老人和虛弱之人多因虛致痞，但“肥人心下痞悶，內(nèi)有痰濕也；瘦人心下痞悶，乃郁熱在中焦”［8］，可見“郁”的內(nèi)涵較為豐富，除了情志抑郁之外，熱、痰均可出現(xiàn)“郁”的情況。

中焦氣機痞塞是痞滿的核心病機，氣機郁滯與情志因素相互影響。一方面，情志異?？赏ㄟ^影響氣機升降出入從而引發(fā)痞證。如憂思過度可使脾胃之氣結，氣結則升降失常，可致痞滿?！毒霸廊珪て⑽浮吩唬骸捌⑽钢畟趦?nèi)者，惟思憂忿怒最為傷心，心傷則母子相關，而化源隔絕者為甚，此脾胃之傷于勞倦情志者，較之飲食寒暑為更多也”［7］。可見，張景岳認為，心為母臟，脾為子臟，心主神明，心傷則脾傷，故情志異常往往傷脾。另一方面，痞病也可導致情志異常。臟腑氣機失調(diào)可誘發(fā)情志異常，中焦之氣機痞塞，可影響中焦脾胃的正常功能，引動憂思煩悶等情緒。出現(xiàn)情志變化后，新的情志刺激又可再作用于氣機，進一步加重氣機升降出入的異常，從而加重痞滿的癥狀。脾胃共處中焦，為人體氣機升降之樞紐。脾氣升，方能運化水谷精微以灌溉四傍；胃氣降，方能受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。由此看來，脾升胃降這一生理現(xiàn)象不僅是脾胃本身功能正常的標志，而且是肝膽功能正常的標志。肝膽之氣最易郁滯，肝氣郁滯則橫逆犯胃，膽氣郁滯則口干口苦，反酸嘔吐。由此可見，“郁”在痞滿病種也起重要的作用，不僅可以導致痞病，也可以因痞病導致原有情志異常加重。

2 辨證論治

傅應昌認為，脾虛不能行氣于肺胃，結而不散則為痞；痞滿以“虛”和“郁”為病因，“滯”為病機特點。脾胃素虛，情志異常，脾胃升降失常，氣機停滯，故發(fā)生痞滿。因此治療強調(diào)以補虛為本，解郁為標，以通降為法，順應脾、胃、肝的生理特性，健脾氣、疏肝氣、降胃氣。具體而言，以黨參、茯苓、甘草健脾；以柴胡疏肝氣；以枳殼降胃氣。臨床上總結出四逆散加減治療痞滿取得了較好的效果，基本方如下：柴胡、白芍、枳殼、黨參、茯苓、甘草。

四逆散加減重在加減，傅應昌通過加減法，將其廣泛運用于各種證型的痞滿，取得良好效果。如胃氣壅滯疼痛者，治以和胃理氣通降止痛，用枳殼、厚樸；肝胃不和者，治以疏肝和胃通降，用紫蘇梗、延胡索、佛手、香附；飲食停滯者，治以消食導滯通降，加雞內(nèi)金、山楂、麥芽、砂仁；濕熱中阻者，治以清熱化濕通降，加黃芩、黃連、半夏、木香、陳皮；實熱壅滯者，治以清熱瀉腑通降，加蒲公英、梔子；脾胃陽虛者，治以溫養(yǎng)脾胃通降，加麩炒白術、蒼術；胃陰不足者，治以養(yǎng)陰益胃通降，加山藥、麥冬；反酸嘔吐者，治以制酸止嘔通降，加海螵蛸、旋覆花；久病入絡者，治以活血化瘀通降，加丹參、三七。具體運用理氣通降之藥，又要區(qū)分上焦、中焦、下焦和氣滯所屬臟腑，同時區(qū)別藥性的寒熱溫涼。病在上焦，多用旋覆花、郁金、柴胡；病在中焦，多用枳殼、佛手、紫蘇梗；病在下焦多用香附、烏藥、小茴香；病在腸道多用木香、枳實、檳榔等。如需溫而通滯，多用砂仁、烏藥、木香、陳皮等。

因胃痞多為本虛標實之證，傅應昌通常先通后補，或者通補兼施，要求補而不滯氣機，調(diào)氣而不傷正氣，慎用燥烈、開破之藥，如三棱、莪術等。

3 驗案舉隅

張某，男，45歲，2019年8月13日初診。患者反復胃脘部痞滿、脹痛2年余，西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎，予抑酸護胃、促胃動力等藥物治療后，癥狀可以緩解，但易反復?？淘\：上腹部脹悶疼痛，進食后加重，伴右腹部不適，反酸嘔吐，納差，口苦稍口干，大便先硬后溏，眠尚可，舌淡尖紅有齒印、苔白膩，脈弦長。電子胃鏡提示：萎縮性胃炎。病機分析：患者脾胃虧虛，運化乏力，濕邪困脾，故納差，進食后上腹痛加重，舌質(zhì)淡紅，有齒??；脾氣不升、胃氣不降故胃脘部痞滿脹痛；肝失疏泄，脾虛肝郁，故上腹伴右脅肋部不適、反酸嘔吐。中焦之氣郁而化火故口干、口苦。治療方面予健脾疏肝、和胃導滯法辨證加減。方用四逆散加減：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10，熟黨參15 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，紫蘇梗10 g，海螵蛸30 g，砂仁（后下）3 g，丹參30 g，黃芩10 g。共7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚2次分服。

8 月20 日二診：患者胃脘、脅肋部脹痛較前明顯減輕，無口苦，仍有納差、口干，大便仍先結后溏，舌淡紅尖稍紅有齒印、苔薄白，脈弦。胃脘痛較前明顯緩解，故去紫蘇梗以防耗氣；舌尖紅較前減退，口稍干，故去黃芩易以麥冬10 g；大便先結后溏，仍屬脾虛肝郁，予山藥20 g健脾胃。共7劑，煎服法同前。

8 月27 日三診：患者胃脘及脅肋部偶爾疼痛，較前明顯緩解，睡眠欠佳，偶有反酸，無嘔吐，無口干、口苦，大便成形，舌淡紅有齒印、苔白稍膩，脈弦而和緩。原方易海螵蛸為牡蠣（先煎）30 g，加龍骨（先煎）15 g，酸棗仁15 g。共7劑，每日1劑，煎服法同前。

9月3日四診：患者無胃脘、脅肋部疼痛，無反酸嘔吐，無口干、口苦，睡眠較前改善，二便調(diào)，舌淡紅，齒印較前減少，脈弦。守上方繼續(xù)間斷治療，隨訪1年，患者偶有不適，無明顯復發(fā)。

4 小結

四逆者，從其名可知，治療手足不溫。四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草組成，與四逆湯或者通脈四逆湯的功效完全不同，沒有附子、干姜，反而是調(diào)暢氣機之品。《傷寒論》指其治療少陰病，其實并無少陰病的本質(zhì)，卻有少陰病的表現(xiàn)，這就與陽虛陰盛的厥逆證相對應，即各種原因?qū)е赂斡魵鉁?，肝失疏泄，肝病及脾，陽氣郁于體內(nèi)，不能達于四肢，四肢發(fā)涼，失于溫煦［10］。此四逆，癥狀較為輕微，僅僅表現(xiàn)為手足不溫，氣機郁滯，影響脾胃升降，木郁克土，脾失健運［11］。正因如此，傅應昌在四逆散解郁基礎上增加補虛藥物以治療痞證。他認為痞滿由于中焦氣機阻滯、脾胃升降失職，出現(xiàn)脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證，病變部位累及脾、胃、肝三臟，故治療方面主張健脾助運、降胃導滯、疏肝和營，不可偏廢。由此提出“虛-滯-痞”模型和“郁-滯-痞”模型，認為滯為痞之先、虛為痞之本、滯為痞之標，本病主要還是素體脾胃虧虛，后天失養(yǎng)，導致運化功能障礙，胃失受納、脾失健運，胃氣痞塞、肝氣郁滯，發(fā)而為痞。但情志因素多在這一病機中發(fā)揮重要作用，脾主思，思則氣結，本病多與過度思慮導致的情緒抑郁有關。

綜上所述，傅應昌認為，治療痞滿以健脾助運、降胃導滯、疏肝和營為法，心身同治，暢達氣機，可以得到較好的臨床效果。