蔡秋梅 鄭梅華 薛麗芬

（漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院健康與保健系，福建 漳州 363000）

醫(yī)患溝通，就是醫(yī)患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進(jìn)行的一種交流。醫(yī)患溝通是醫(yī)療服務(wù)工作中的重要環(huán)節(jié)，良好的溝通有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、提高臨床療效，也有益于醫(yī)師成長。高職醫(yī)學(xué)院校由于學(xué)生在校時間短、課時緊張，大部分都沒有設(shè)計醫(yī)患溝通課程，或者僅有少量課時的由非醫(yī)學(xué)專業(yè)教師擔(dān)任的人際溝通等相近課程。由于缺乏專業(yè)有效的醫(yī)患溝通指導(dǎo)，大部分醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床后，不能正確處理醫(yī)患關(guān)系。近年頻發(fā)的醫(yī)療糾紛，30%～80%緣于未能進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通［1-3］。袁和靜等［4］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)醫(yī)患溝通具體環(huán)節(jié)上，中醫(yī)問診起重要作用，是構(gòu)建和諧的中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系的核心要點。中醫(yī)診療過程中，問診是醫(yī)患溝通的一個重要方式，也是臨床收集病情資料的主要手段，所以問診是中醫(yī)臨證的第一要務(wù)。問診既是醫(yī)生醫(yī)德修養(yǎng)及專業(yè)技術(shù)水平的展現(xiàn)，也是醫(yī)患溝通的重要形式。因此，培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生良好的問診能力，是提升醫(yī)患溝通技能水平的首要突破口。目前，在中醫(yī)問診教學(xué)中，對醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)主要存在2 個問題：一是對醫(yī)患溝通能力在問診中的地位不夠重視，二是缺乏培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的教學(xué)策略與技巧。

中醫(yī)問診教學(xué)包含問診內(nèi)容和問診注意事項2 個部分，傳統(tǒng)教學(xué)多側(cè)重于理論講解，實訓(xùn)教學(xué)也局限于視頻展示及根據(jù)案例問診和撰寫病史資料等［5］，對于問診技能操作和溝通策略缺乏有效指導(dǎo)。由于缺乏練習(xí)、展示與糾正，醫(yī)學(xué)生對于問診過程中注意事項的領(lǐng)悟與體會多停留于理論知識層面，使得他們進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)甚至在走上工作崗位后都難以有效進(jìn)行醫(yī)患溝通，也就直接影響中醫(yī)診療的效果。

在教學(xué)過程中，切實加強問診實踐教學(xué)設(shè)計，從以人為本理念灌輸、教學(xué)內(nèi)容安排、問診方法講解等方面入手，通過課堂實踐教學(xué)，全面提高學(xué)生問診能力，具有非常重要的現(xiàn)實意義。作者在問診教學(xué)過程中，從“大醫(yī)精誠”思政元素融入、角色扮演教學(xué)方式改革和多元化考核方式引導(dǎo)3 個方面入手，強化中醫(yī)問診技巧和溝通能力培養(yǎng)，取得良好效果。

1 大醫(yī)精誠思政元素融入教學(xué)內(nèi)容

黨的十八大以來，習(xí)近平總書記多次強調(diào)課程思政的重要性［6］。在問診教學(xué)設(shè)計中融入“大醫(yī)精誠”的思政元素，將專業(yè)教學(xué)活動與“立德樹人”相結(jié)合；以醫(yī)學(xué)人文精神提升問診的廣度、溫度、效度，是提高學(xué)生溝通能力的重要抓手。“大醫(yī)精誠”出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，強調(diào)醫(yī)者要有精湛的醫(yī)術(shù)和高尚的品德修養(yǎng)［7］?！按筢t(yī)精誠”的醫(yī)學(xué)人文精神與課程思政“立德樹人”的教育理念是一致的，二者的整體要求都是以人為本，體現(xiàn)醫(yī)者精益求精、關(guān)懷、仁愛、奉獻(xiàn)的職業(yè)精神；精誠作為中醫(yī)從業(yè)者的精神靈魂，滲透于問診教學(xué)過程，為提升醫(yī)患溝通技能奠定人文基礎(chǔ)。

1.1 問診知識與操作技能是大醫(yī)之精的基石 是醫(yī)患溝通的重要主體醫(yī)患溝通中，專業(yè)的問診和解答是獲取患者信任的前提，與療效息息相關(guān)?！秱浼鼻Ы鹨健纷孕蛑忻鞔_指出，“人命至重，有貴千金”。中醫(yī)學(xué)作為一門特殊的學(xué)科，在技術(shù)上有至高的要求。李玲等［8］在醫(yī)療實踐中對交流技能的研究表明，醫(yī)學(xué)生成長為合格的醫(yī)生應(yīng)具備“能充分獲知與疾病相關(guān)的信息”及“簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的、結(jié)果及預(yù)后”等溝通能力。獲得這些能力，需要熟練掌握疾病癥狀的原理和臨床意義。因此在教學(xué)設(shè)計上，為保證學(xué)生能扎實掌握這部分問診知識，可以在課前利用學(xué)習(xí)通平臺的資源上傳功能，將相關(guān)知識內(nèi)容教學(xué)資源上傳，通過課前預(yù)習(xí)、課中講解、課后鞏固三段式遞進(jìn)學(xué)習(xí)，確保學(xué)生掌握內(nèi)容要點。采用線上線下結(jié)合的教學(xué)模式，融入大醫(yī)之“精”課程思政理念，既可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生課堂參與度，也能使學(xué)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)能力和掌握程度，個性化選擇學(xué)習(xí)頻率，為問診基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)打下扎實的專業(yè)基礎(chǔ)。

1.2 問診技巧與人文品質(zhì)是大醫(yī)之誠的展示點 是醫(yī)患溝通的切入點中醫(yī)學(xué)不僅是一門自然科學(xué)，同時也是一門社會科學(xué)。醫(yī)者不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)，同時需要具備深厚的人文關(guān)懷品質(zhì)和靈活的溝通交流能力。醫(yī)患雙方因為專業(yè)知識、文化素養(yǎng)、性別年齡等，會存在一定的差異。因此在問診教學(xué)中，我們將大醫(yī)之“誠”貫穿始終，利用角色扮演的教學(xué)方式，注意觀察學(xué)生在表演中的態(tài)度禮儀、語言應(yīng)用技巧和共情表達(dá)等細(xì)節(jié)，并予點評指導(dǎo)，讓學(xué)生在模擬場景中，樹立正確的職業(yè)觀和價值觀。

1.2.1 態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)生素養(yǎng) 是醫(yī)患溝通的突破口謙虛謹(jǐn)慎、端莊周詳?shù)膽B(tài)度是大醫(yī)的為醫(yī)之法。在課堂教學(xué)中，我們應(yīng)教導(dǎo)學(xué)生保持良好的態(tài)度，從著裝形象到交談禮儀予以指導(dǎo)。在醫(yī)學(xué)形象方面，規(guī)范著裝、態(tài)度端莊，才能贏得患者的信任；在言語交談中，強調(diào)用語文明、語氣緩和、肢體語言得當(dāng)；在溝通過程中，應(yīng)體現(xiàn)耐心、愛心和用心，在患者面前不得多語調(diào)笑、道說是非，或者夸夸其談、炫耀聲名。

1.2.2 語言體現(xiàn)溝通技巧 是醫(yī)患溝通的支撐點醫(yī)患溝通時，會涉及大量的醫(yī)學(xué)知識，因此避免使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語，采用患者能夠理解的語言來溝通詢問病情是問診技巧的體現(xiàn)。在教學(xué)中應(yīng)教導(dǎo)學(xué)生將術(shù)語生活化、淺顯化，將敏感用語委婉化、柔和化，以確?；颊哒_理解、充分配合并作答，避免不必要的誤解，從而提高問診質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧、提高疾病診治效果。所以在問診時，應(yīng)注意感受患者心理狀態(tài)的變化，使用簡單明了、易于理解與接受的口語化語言；發(fā)現(xiàn)患者在理解上出現(xiàn)問題時，要馬上解釋，也要充分領(lǐng)會患者想要表達(dá)的意思，并進(jìn)行核實［9］。

1.2.3 共情體現(xiàn)人文關(guān)懷 是醫(yī)患溝通的黏合劑在問診教學(xué)中，應(yīng)本著“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴”的大醫(yī)精神，重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷意識。王靜等［10］研究了全科醫(yī)學(xué)RICE 問診模式，即Reason（原因）、Idea（想法）、Concern（擔(dān)心）、Expectation（期望），認(rèn)為通過該模式可深入了解患者就診的原因、想法和擔(dān)憂，達(dá)到既治病又治人的效果。因此在問診中學(xué)會傾聽和觀察、適時表達(dá)關(guān)懷，關(guān)注疾病對患者生活的影響，了解患者的擔(dān)憂，關(guān)注患病后的精神、經(jīng)濟、社會、家庭支持等狀況，并給予患者所需的理解、鼓勵和支持，能夠明顯提高患者滿意度。

2 角色扮演教學(xué)法引入課堂活動

如果學(xué)生只掌握知識點，而缺乏臨床問診技能，臨診時也會出現(xiàn)問診內(nèi)容不全面、重點不突出的問題，影響醫(yī)患溝通質(zhì)量。在問診教學(xué)設(shè)計中，采用指定情境下的角色扮演等教學(xué)方法，可以很好地解決這一問題。角色扮演教學(xué)法［11，12］是指讓學(xué)生以特定病案為情境，扮演醫(yī)師和患者，每組表演不超過10 min。課前學(xué)生通過學(xué)習(xí)通教學(xué)平臺觀看相關(guān)視頻，了解問診的內(nèi)容和注意事項等，根據(jù)提供的案例情境扮演醫(yī)患問診，并用手機錄制、上傳至學(xué)習(xí)通教學(xué)平臺。課堂上由教師、各組學(xué)生分別進(jìn)行點評、互評和組內(nèi)自評。該教學(xué)方法可以調(diào)動學(xué)生的積極性和創(chuàng)新性，并督促學(xué)生在反復(fù)練習(xí)、觀摩中掌握問診技能。

2.1 角色扮演的情感體驗為醫(yī)患溝通打下基礎(chǔ)角色扮演的仿真性讓學(xué)生由“旁觀者”轉(zhuǎn)入“主導(dǎo)者”。扮演患者的學(xué)生可以切身體會到問診者的語言、態(tài)度、動作等對自己心理和表達(dá)的影響，在組內(nèi)互評時可以直觀地進(jìn)行反饋，更具有說服力。而醫(yī)師扮演者也可以通過視頻反饋看到自己問診時的臨場表現(xiàn)，直接感受溝通過程中態(tài)度、技能及人文關(guān)懷的綜合素質(zhì)表現(xiàn)是否符合預(yù)期，進(jìn)行自我反思和改進(jìn)。

2.2 角色扮演中的反復(fù)練習(xí)為熟練掌握溝通技巧提供可能問診技巧的學(xué)習(xí)是需要反復(fù)練習(xí)、訓(xùn)練才能熟練掌握的。中醫(yī)診斷學(xué)在中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中屬于專業(yè)基礎(chǔ)課程，一般在第一學(xué)期或者第二學(xué)期開設(shè)，學(xué)生尚未接觸臨床，沒有與患者溝通的機會與經(jīng)驗。通過角色扮演，給學(xué)生創(chuàng)造多問診、多練習(xí)的機會，提高其對問診內(nèi)容的熟悉度，防止臨床時因緊張或不熟練而出現(xiàn)遺忘內(nèi)容、項目順序混亂等情況，為其將來實習(xí)問診奠定基礎(chǔ)。

2.3 角色扮演的各方點評為提高溝通能力提供支持應(yīng)用信息化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，可以在課堂上展示學(xué)生拍攝、上傳的問診視頻，由教師組織學(xué)生進(jìn)行分組點評。在點評的過程中，教師可以觀察到學(xué)生的薄弱點，對相關(guān)知識內(nèi)容進(jìn)行查缺補漏；通過各組間的展示、互評，學(xué)生們也可以學(xué)習(xí)他人問診過程中的優(yōu)點，規(guī)避其他學(xué)生出現(xiàn)的缺點，節(jié)省教學(xué)時間、提高教學(xué)效果。

3 多元化考核設(shè)計保證教學(xué)質(zhì)量

教學(xué)考核是對教學(xué)效果的全面考量，也是教學(xué)方向的指揮棒。為避免結(jié)果評定只重理論，突出對問診過程中溝通能力的水平測定，我們設(shè)計了全程、多元化、量化的考核方式，將過程考核與期末實踐考核結(jié)合。過程考核包含課前任務(wù)的完成度、課中活動參與度等，期末實踐考核參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試問診實踐考核模式，對問診實踐考核中設(shè)定考核項目量化指標(biāo)，避免傳統(tǒng)考核方式中的感性評價，且量化指標(biāo)中明確溝通能力的分?jǐn)?shù)比例。見表1。

3.1 結(jié)合SEGUE 量表 改良問診實踐考核項目2006年，我國引入北美醫(yī)患溝通技能評價工具SEGUE 量表作為醫(yī)患溝通技能的考核評價量表，該量表從準(zhǔn)備啟動、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診等5 個方面考核醫(yī)學(xué)生的溝通能力［13］。為了能夠更好地評估問診教學(xué)實施后學(xué)生溝通能力的提升情況，在問診實踐考核中將SEGUE 量表5 個維度分別融入問診前、中、后具體操作項目，明確規(guī)范項目技術(shù)要求并賦予分值，實現(xiàn)感性評價指標(biāo)的客觀化、量化。見表1。考核時，模擬門診接診過程，學(xué)生根據(jù)抽到的案例進(jìn)行問診；評價內(nèi)容包括問診內(nèi)容、儀表、語言、溝通技巧、態(tài)度、人文關(guān)懷等，引導(dǎo)學(xué)生在問診實踐過程中注重溝通能力的表現(xiàn)。

3.2 借助線上教學(xué)平臺實現(xiàn)全程多元考核評價學(xué)生醫(yī)患溝通能力的表現(xiàn)不是單一維度的，而是輻射在多個方面，包括醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力、職業(yè)認(rèn)同度、專業(yè)知識基礎(chǔ)等。因此在評價設(shè)置中，對教學(xué)各個階段的參與度、完成度、表現(xiàn)度進(jìn)行綜合多元評價，才能保證問診評價設(shè)計的有效性。使用超星學(xué)習(xí)通線上教學(xué)平臺，保證學(xué)生能借助手機、電腦等信息手段，方便快捷地參與教學(xué)活動，實現(xiàn)課前、課中、課后的全程參與和評價，為提升教學(xué)實施效果建立良性反饋機制。

4 結(jié)語

醫(yī)患溝通能力是成為一名合格中醫(yī)師的必備條件，良好的溝通需要醫(yī)者具備較高的醫(yī)學(xué)人文情懷、高尚的醫(yī)德，同時也需要醫(yī)者學(xué)會傾聽、共情、肢體語言等技巧的使用。中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床實踐的橋梁學(xué)科，問診作為中醫(yī)診斷學(xué)的重要內(nèi)容，其掌握程度直接影響學(xué)生的臨床實踐能力。在問診教學(xué)中注意學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)，融入“大醫(yī)精誠”課程思政元素，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行案例情景設(shè)定下的角色扮演、反復(fù)的練習(xí)，并進(jìn)行及時的點評和多元化、量化考核評價，使學(xué)生的溝通技能得以進(jìn)一步鞏固，為其邁入臨床實踐階段打下良好的基礎(chǔ)。當(dāng)然，教學(xué)設(shè)計上的創(chuàng)新雖然可以大大提高學(xué)生問診技巧，但是仍然與臨床實踐有一定的差距，學(xué)生仍需要早臨床、多臨床，增加與患者溝通的機會。