摘 要 目的：探討黔南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)開展門診統(tǒng)籌以來取得的成效以及存在的問題，并提出改進(jìn)的對(duì)策建議，為相關(guān)部門的政策制定提供參考借鑒。方法：在文獻(xiàn)收集、整理與分析的基礎(chǔ)上，對(duì)典型地區(qū)的醫(yī)保部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員進(jìn)行了深度訪談。結(jié)果：黔南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在整合前后的普通門診統(tǒng)籌政策有一定的變化，但總體上還是取得一定的積極效果；在慢特病（慢性病+特殊?。╅T診保障制度中，慢性病主要涵蓋了高血壓、糖尿病2個(gè)病種，特殊疾病包括了惡性腫瘤等37個(gè)病種。結(jié)論：門診統(tǒng)籌的開展激發(fā)了居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，有利于提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；應(yīng)繼續(xù)完善門診統(tǒng)籌的管理制度，提升保障水平；加大門診統(tǒng)籌政策的宣傳力度，提高其知曉度；加強(qiáng)信息系統(tǒng)以及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)。

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 門診統(tǒng)籌 政策研究

中圖分類號(hào)：R19-0； R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）23-0082-04

引用本文 馮毅. 黔南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（23）： 82-85； 91.

基金項(xiàng)目：貴州省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題資助（22GZYB69）

A Study on the outpatient pooling fund policies of basic medical insurance for urban and rural residents in Qiannan Prefecture

FENG Yi

（Health Policy and Management Research Center， Zunyi Medical University， Zunyi 563000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the achievements and existing problems of outpatient pooling fund policies of medical insurance for urban and rural residents in Qiannan Prefecture， and to provide improvement suggestions and offer references for relevant departments’ policy formulation. Methods： Based on literature collection， sorting and analysis， in-depth interviews were conducted with the management personnel of medical insurance departments and medical institutions in a typical area. Results： The outpatient pooling fund policy in Qiannan Prefecture has experienced certain changes since the integration of medical insurance for urban and rural residents. Overall， it has yielded some positive outcomes. In the outpatient security system for chronic and special diseases， chronic diseases mainly include hypertension and diabetes， while special diseases encompass 37 diseases， such as malignant tumors. Conclusion： The implementation of the outpatient pooling fund policy has increased residents’ demand for healthcare services， thereby enhancing the service capacity of grassroots health institutions. However， further improvements are needed in the management system， the policy coverage， public awareness， and the information system to strengthen the service capabilities of grassroots health institutions.

KEY WORDS basic medical insurance for urban and rural residents； outpatient pooling fund； policy research

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)支付門診醫(yī)療費(fèi)用的一種形式，是將參保人員的門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用。目前門診統(tǒng)籌主要有2種形式：門診大病統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌，前者主要是針對(duì)門診慢性病、特殊?。ê喎Q“慢特病”）的保障模式，后者即將一些門診常見病、多發(fā)病的醫(yī)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的覆蓋范圍，以實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療保障的模式[1]。在一系列政策文件出臺(tái)的推動(dòng)下貴州省黔南州于2014年對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療均推動(dòng)了普通門診統(tǒng)籌的開展，2020年又將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

本研究通過CNKI數(shù)據(jù)庫、相關(guān)政府衛(wèi)生部門網(wǎng)站等收集黔南州及國內(nèi)其他地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌研究方面的相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、政府文件31篇，運(yùn)用歸納法和比較研究法對(duì)上述文獻(xiàn)/文件進(jìn)行分析與整理，對(duì)黔南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后門診統(tǒng)籌的政策及相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。此外，研究選擇黔南州獨(dú)山縣作為典型地區(qū)，對(duì)獨(dú)山縣衛(wèi)健局副局長、醫(yī)保辦主任、縣中醫(yī)院副院長以及麻萬鎮(zhèn)、影山鎮(zhèn)、麻尾鎮(zhèn)、上司鎮(zhèn)4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長或副院長及每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)各3名村醫(yī)共計(jì)19名人員進(jìn)行深度訪談，訪談內(nèi)容主要涉及門診統(tǒng)籌政策、政策變化及背后的原因、開展門診統(tǒng)籌對(duì)激發(fā)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的影響以及提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的影響等，探討黔南州開展門診統(tǒng)籌以來取得的積極成效以及存在的問題，并提出改進(jìn)的對(duì)策建議，為相關(guān)部門的政策制定提供參考借鑒。

1 基本情況及實(shí)施效果

1.1 黔南州居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不同階段的政策

貴州省黔南州居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策的發(fā)展基本可以劃分為2個(gè)階段，2020年前和2020年后，貴州省黔南州在2020年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本研究分別收集了整合前（2016年）和整合后（2022年）黔南州居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策。對(duì)于農(nóng)村居民來說，2014年以前居民的門診醫(yī)療由家庭賬戶實(shí)施一定的保障作用，不過家庭賬戶只能在家庭成員內(nèi)部共用，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的能力很弱。2014年以后新型農(nóng)村合作醫(yī)療取消了家庭賬戶，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣實(shí)施了普通門診統(tǒng)籌。在政策范圍內(nèi)按一定的報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，最高不超過60%。參保人員在待遇享受期內(nèi)，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，扣除個(gè)人自費(fèi)部分、先行自付部分以后，剩余的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別相對(duì)應(yīng)的支付比例由基金支付。全州實(shí)行統(tǒng)一的補(bǔ)償方案，統(tǒng)一補(bǔ)償模式、實(shí)行即看即報(bào)，當(dāng)場減免，取消參保居民就診醫(yī)療費(fèi)用全額先付制度，改由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

表1對(duì)黔南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前后的普通門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行了對(duì)比，比較結(jié)果顯示整合前后的政策既有共同點(diǎn)，也有區(qū)別。共同點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：①不管是整合前后，在管理模式上都沒分割出單獨(dú)的門診統(tǒng)籌基金，均采取門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌基金合并管理的方式；②普通門診統(tǒng)籌均不設(shè)起付線；③在報(bào)銷比例上，不管整合前后，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高報(bào)銷比例越低；④對(duì)一般診療費(fèi)均實(shí)行總額預(yù)付包干制度。不同的地方主要表現(xiàn)在：①在報(bào)銷比例上，除了一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和州外就醫(yī)，居民在州內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例均有所下降；②2016年門診封頂線采取與住院費(fèi)用累計(jì)合計(jì)，最高補(bǔ)償25萬元，而2022年普通門診統(tǒng)籌政策的封頂線為每人每年400元；③2016年在結(jié)算方式上實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付后核撥制度，而2022年變?yōu)椤敖Y(jié)余留轉(zhuǎn)，合理超支分擔(dān)”；④管理體制上，由2016年的“縣辦鄉(xiāng)管”（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)各自行政區(qū)域門診統(tǒng)籌的組織管理工作，同時(shí)由縣里再安排專職監(jiān)督的工作人員進(jìn)行監(jiān)督及協(xié)助管理）轉(zhuǎn)變?yōu)?022年的“州級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)經(jīng)辦”，統(tǒng)籌層次和管理水平有了明顯提升。

1.2 黔南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策

除了普通門診統(tǒng)籌，黔南州早在2009年就建立了居民醫(yī)保慢特病門診保障制度。將適合在門診治療的常見多發(fā)慢性病和長期在門診治療、費(fèi)用較高的重大疾病納入慢性病、特殊疾病門診保障范圍。截至2022年該政策中的慢性病主要涵蓋了高血壓、糖尿病2個(gè)病種，特殊疾病37個(gè)病種，具體政策如下。

1.2.1 高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）門診用藥政策

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員中，確診為高血壓（包括Ⅰ級(jí)高血壓中的高危和很高危、Ⅱ級(jí)高血壓、Ⅲ級(jí)高血壓）且未發(fā)生靶器官損害，或診斷為糖尿?。?型、2型）且未發(fā)生靶器官損害，需要長期采取門診藥物治療的，納入兩病門診用藥保障，實(shí)行定患者、定機(jī)構(gòu)、定保障范圍、待遇變更審核管理。兩病門診用藥專項(xiàng)待遇如表2所示標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 門診特殊疾病病種范圍及待遇政策

門診特殊疾病病種范圍包括類惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療、再生障礙性貧血、血友病等37個(gè)病種。城鄉(xiāng)居民參保人員在待遇享受期內(nèi)，發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，扣除個(gè)人自費(fèi)部分、先行自付部分以后，由基金按比例支付。特殊疾病門診報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為70%、65%、60%；經(jīng)批準(zhǔn)外出治療（或購藥）與非經(jīng)批準(zhǔn)外出治療（或購藥）的報(bào)銷比例分別為50%與30%。根據(jù)疾病種類設(shè)立年度最高支付限額：①各類惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療、血友病、慢性腎功能衰竭的透析治療，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（不含大病保險(xiǎn)）年度最高支付限額內(nèi)，不單獨(dú)設(shè)置最高支付限額。②分裂情感性障礙、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙5個(gè)病種門診治療基金支付年度最高限額為7 000元。③其余每例特殊疾病病種門診治療基金支付年度最高限額為6 000元。

1.3 實(shí)施效果

通過表3可以看出，至2022年底，黔南州實(shí)際參保人數(shù)、參保率、醫(yī)?；I資總額、補(bǔ)償人次及金額等指標(biāo)相比2016年都有了明顯的增長。而在與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的訪談中也發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的開展在一定程度上增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面和吸引力，不僅使醫(yī)保資金得到了更加有效的使用，也使更多的老百姓得到了實(shí)惠。

2 討論

2.1 門診統(tǒng)籌的開展激發(fā)了居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，有利于提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

在2014年前黔南州農(nóng)村居民以家庭賬戶作為門診保障的方式，而城鎮(zhèn)居民的門診保障則完全缺失。從2014年以后黔南州農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民一樣，基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展了普通門診統(tǒng)籌，在政策范圍內(nèi)按一定的報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，最高報(bào)銷比例可以達(dá)到60%，門診報(bào)銷費(fèi)用和住院費(fèi)用合計(jì)最高補(bǔ)償達(dá)25萬元，極大地提高了城鄉(xiāng)居民門診的保障水平，而且實(shí)施門診統(tǒng)籌后實(shí)行即看即報(bào)，當(dāng)場減免，取消參保居民就診醫(yī)療費(fèi)用全額先付制度，改由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，逐步取消了州內(nèi)轉(zhuǎn)診審批，簡化了報(bào)銷程序，使得病人能夠更好更快地治療，能夠有效促進(jìn)參保居民小病及時(shí)就診，增加了醫(yī)保的受益面，減少了參保居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另一方面，通過與管理人員的訪談發(fā)現(xiàn)，門診統(tǒng)籌政策更加傾向于基層，即基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例明顯要高于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以正確引導(dǎo)病人流向，有利于提升基層醫(yī)療的門診量，減輕大醫(yī)院的就診壓力，同時(shí)帶動(dòng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對(duì)探索形成新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局具有重大的意義[2-3]。

2.2 繼續(xù)完善門診統(tǒng)籌的管理制度，提升保障水平

盡管開展門診統(tǒng)籌使居民明顯獲益，但通過對(duì)比黔南州2016和2022年門診統(tǒng)籌的政策（表1）不難發(fā)現(xiàn)，2022年的普通門診統(tǒng)籌政策相較于2016年待遇水平有所降低，主要體現(xiàn)在報(bào)銷比例和封頂線上。結(jié)合對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的訪談和資料查詢發(fā)現(xiàn)，黔南州2022年地區(qū)生產(chǎn)總值（gross domestic product， GDP）為1 772.18億元，人均GDP為50 971元，地方財(cái)政收入為109.76億元，在貴州省內(nèi)也僅為中等水平，但在前期政策中，黔南州是貴州省中唯一將門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌合計(jì)設(shè)計(jì)封頂線的地區(qū)，由于門診就醫(yī)發(fā)生的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院，在管理業(yè)務(wù)和監(jiān)管水平有限的情況下大大增加了醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)，因此將門診和住院合計(jì)封頂線改變?yōu)殚T診單獨(dú)設(shè)計(jì)封頂線以及降低一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，這有利于將門診醫(yī)療基金超支的風(fēng)險(xiǎn)把握在可控的范圍內(nèi)。

本研究認(rèn)為在管理水平有限的情況下，單獨(dú)設(shè)置門診統(tǒng)籌封頂線無可厚非，但醫(yī)保部門應(yīng)該努力完善門診統(tǒng)籌的管理制度，提高保障水平。如應(yīng)借鑒國內(nèi)其他地方的做法，單獨(dú)將門診統(tǒng)籌基金從與住院統(tǒng)籌基金合并管理中分割出來，積累單獨(dú)的門診統(tǒng)籌基金管理經(jīng)驗(yàn)[4]；再如黔南州已經(jīng)提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，將管理體制由“縣辦鄉(xiāng)管”提升為“州級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)經(jīng)辦”，但在統(tǒng)籌層次得到提升的背景下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門應(yīng)該繼續(xù)調(diào)動(dòng)基層的積極性，聯(lián)合縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)行政部門的力量，相互配合提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理水平；又如普通門診統(tǒng)籌開展一定時(shí)間后，可以考慮設(shè)置一定的年度起付線，這樣一方面將門診統(tǒng)籌基金真正地用在化解城鄉(xiāng)居民門診疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)上，另一方面也可以為下一步設(shè)置更高的報(bào)銷比例和更高水平的報(bào)銷封頂線創(chuàng)造條件。

2.3 加大門診統(tǒng)籌政策的宣傳力度，提高其知曉度

黔南州為貴州省的布依族苗族自治州，有42個(gè)少數(shù)民族居住，他們占州總?cè)丝诘?9.05%。通過訪談得知很多參保少數(shù)民族群眾對(duì)門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例、報(bào)銷程序、時(shí)限及報(bào)銷范圍等具體情況并不十分了解，由于這些民族多居住在山區(qū)內(nèi)，分布較為零落，很難進(jìn)行統(tǒng)一集中的宣傳，加之民族地區(qū)的居民大多文化水平不高，而一般的宣傳手段于他們而言并不能全盤接收，因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為籠統(tǒng)的宣傳也極為懵懂。針對(duì)這些情況，衛(wèi)生和醫(yī)保部門應(yīng)該加大對(duì)民族地區(qū)門診統(tǒng)籌政策的宣傳力度及深度，并且豐富宣傳形式，對(duì)不同地區(qū)的參保人群采取不同有針對(duì)性的宣傳和講解，使參保居民不僅能夠及時(shí)了解門診統(tǒng)籌有關(guān)政策，還能表達(dá)自己的意見，幫助完善該政策。

2.4 加強(qiáng)信息系統(tǒng)以及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)

黔南州由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還沒有建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)地進(jìn)行信息交流與共享，在一定程度上影響了衛(wèi)生系統(tǒng)動(dòng)作的效率。因此建立統(tǒng)一的覆蓋至村級(jí)衛(wèi)生室的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并及時(shí)上傳更新相關(guān)信息，不僅有利于提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，也有利于提升醫(yī)療保險(xiǎn)基層的監(jiān)管水平。同時(shí)，由于各地門診統(tǒng)籌在報(bào)銷補(bǔ)償比例上對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有明顯的傾斜，這對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展而言是一個(gè)政策利好[5-6]。然而由于黔南州大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后、醫(yī)療技術(shù)和條件差，現(xiàn)有的條件不能有效地滿足群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求，基層定點(diǎn)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診都沒有得到真正開展。因此，政府應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)投入，通過宣傳轉(zhuǎn)變居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，同時(shí)結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展，利用待遇補(bǔ)償政策的傾斜建立門診就醫(yī)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展帶來穩(wěn)定的就醫(yī)人群和醫(yī)保補(bǔ)償資金來源，使其步入良性的發(fā)展軌道。

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