摘 要 目的：探究四妙排石湯聯(lián)合快速康復(fù)外科（FTS）在輸尿管結(jié)石（UC）微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取UC患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各45例。對(duì)照組患者于微創(chuàng)治療圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)干預(yù)；試驗(yàn)組于微創(chuàng)治療圍手術(shù)期介入FTS理念，術(shù)后聯(lián)合四妙排石湯治療。比較兩組碎石成功率、2次碎石率、手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用）、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；并比較兩組術(shù)后3 d、1周、2周、1個(gè)月時(shí)的清石率。結(jié)果：與對(duì)照組比，試驗(yàn)組碎石成功率更高，2次碎石率更低；術(shù)后住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低、術(shù)中出血量更少；術(shù)后3 d、1周、2周、1個(gè)月時(shí)的清石率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：四妙排石湯聯(lián)合FTS應(yīng)用于UC微創(chuàng)治療中，能夠提高碎石成功率、清石率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞 輸尿管結(jié)石 快速康復(fù)外科 四妙排石湯 碎石成功率 清石率

中圖分類號(hào)：R289.5； R693.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）23-0046-04

引用本文 郭川， 張孝雄， 楊焜木， 等. 四妙排石湯聯(lián)合快速康復(fù)外科在輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（23）： 46-49； 54.

基金項(xiàng)目：成都市醫(yī)學(xué)科研課題申報(bào)書（2023487）

Clinical application study of Simiao Paishi decoction combined with fast-track surgery in the minimally invasive treatment of ureteral calculus

GUO Chuan， ZHANG Xiaoxiong， YANG Kunmu， WU Jian

（Department of Urology， Chengfei Hospital， Chengdu 610091， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the clinical effectiveness of Simiao Paishi decoction combined with fast-track surgery（FTS） in the minimally invasive treatment of ureteral calculus （UC）. Methods： Ninety UC patients were randomly divided into a control group and an experimental group， with 45 patients each. The control group received routine perioperative interventions during minimally invasive treatment， while the experimental group underwent FTS intervention during the perioperative period and was treated with Simiao Paishi decoction postoperatively. The lithotripsy success rate， second lithotripsy rate， and various surgical and recovery indicators （operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， hospitalization costs）， and the incidence of intraoperative and postoperative complications were compared between the two groups. Additionally， the stone clearance rates at 3 days， 1 week， 2 weeks， and 1 month after surgery were also compared. Results： Compared with the control group， the experimental group had a higher lithotripsy success rate and a lower second lithotripsy rate， a shorter postoperative hospital stay， lower hospitalization costs， and less intraoperative blood loss. Additionally， the stone clearance rates at 3 days， 1 week， 2 weeks， and 1 month after surgery were higher， and the incidence of complications was lower in the experimental group （P<0.05）. Conclusion： The combination of Simiao Paishi decoction and FTS in the minimally invasive treatment of UC can significantly improve the lithotripsy success rate， enhance the stone clearance rate， reduce the incidence of complications and hospitalization costs and shorten the hospital stay.

KEY WORDS ureteral calculus； fast-track surgery； Simiao Paishi decoction； lithotripsy success rate； stone clearance rate

輸尿管結(jié)石（ureteral calculus， UC）是泌尿外科常見(jiàn)病，主要因腎結(jié)石下降后排入輸尿管導(dǎo)致，常使患者出現(xiàn)腰背疼痛、血尿、尿急等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)不斷被用于UC治療中。目前，治療UC的微創(chuàng)技術(shù)較多，主要包括體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）、輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroscopy and laser lithotripsy， URL）等，其中ESWL主要通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石后釋放能量進(jìn)而擊碎結(jié)石，使得結(jié)石隨著尿液排出體內(nèi)。URL是在輸尿管鏡下利用激光碎石機(jī)、超聲彈道等設(shè)備精準(zhǔn)碎石，擊碎結(jié)石后再取出，能夠提高結(jié)石清除率，被廣泛應(yīng)用[1]。但微創(chuàng)術(shù)后仍存在殘留結(jié)石可能，且容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)。微創(chuàng)術(shù)后如何減輕患者排石痛苦、提高清石率是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。快速康復(fù)外科（fast-track surgery， FTS）通過(guò)優(yōu)化治療方案、結(jié)合術(shù)后快速康復(fù)管理，能夠縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)，已被應(yīng)用于UC患者[2]。近年，中醫(yī)療法也不斷被應(yīng)用于UC治療，對(duì)促進(jìn)結(jié)石排出有積極意義。四妙排石湯具有清熱利濕、通淋排石等功效。但目前未見(jiàn)關(guān)于這兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于UC治療的報(bào)道，鑒于此，本研究旨在探究四妙排石湯聯(lián)合FTS應(yīng)用于UC微創(chuàng)治療中的價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2023年9月本院收治的90例UC患者為對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各45例。對(duì)照組，男35例，女10例；年齡30～65歲，平均（54.63±5.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.1～26.3 kg/m2，平均（22.52±1.07）kg/m2；病程1～5年，平均（2.25±0.46）年；合并高血壓14例，合并糖尿病11例；結(jié)石直徑0.8～1.7 cm，平均（1.13±0.31）cm；結(jié)石數(shù)量<5個(gè)34例，>5個(gè)11例；結(jié)石位置在輸尿管腹段12例，輸尿管盆段16例，輸尿管膀胱段17例。試驗(yàn)組，男37例，女8例；年齡32～66歲，平均（55.15±5.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～27.0 kg/m2，平均（22.39±1.13）kg/m2；病程1～7年，平均（2.37±0.51）年；合并高血壓17例，合并糖尿病9例；結(jié)石直徑0.7～1.9 cm，平均（1.25±0.34）cm；結(jié)石數(shù)量<5個(gè)31例，>5個(gè)14例；結(jié)石位置在輸尿管腹段10例，輸尿管盆段17例，輸尿管膀胱段18例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022048）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《外科學(xué)》[3]中有關(guān)內(nèi)容，患者出現(xiàn)不同程度排尿疼痛、腰部或腹部疼痛、運(yùn)動(dòng)后血尿等癥狀，并結(jié)合X線、B超等檢查明確；中醫(yī)符合文獻(xiàn)[4]中有關(guān)“石淋”診斷內(nèi)容，辨證屬于濕熱下注證，患者出現(xiàn)腹部膨出、疼痛、尿急且澀痛，血尿，舌紅苔黃，脈弦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病符合上述中、西醫(yī)診斷內(nèi)容；②在本院進(jìn)行微創(chuàng)治療，包括ESWL、URL；③入組前近1個(gè)月未接受過(guò)疾病有關(guān)治療者；④精神、認(rèn)知均正常，意識(shí)清晰；⑤患者、家屬對(duì)研究知情，簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他泌尿系統(tǒng)疾病者，如腎積液、腎炎等；②伴心、腎等重要臟器功能不全者；③URL術(shù)中出現(xiàn)輸尿管撕脫、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；④ESWL后出現(xiàn)腎或消化道損傷者，或ESWL次數(shù)>3次；⑤凝血功能異常者；⑥文盲，閱讀、理解能力異常者；⑦合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

患者術(shù)前均做好準(zhǔn)備，包括血常規(guī)、X線、心電圖、尿常規(guī)檢查等，完善相關(guān)檢查后，進(jìn)行ESWL、URL微創(chuàng)手術(shù)治療。對(duì)照組患者于微創(chuàng)治療圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)干預(yù)；試驗(yàn)組于微創(chuàng)治療圍手術(shù)期介入FTS理念，術(shù)后聯(lián)合四妙排石湯治療。具體內(nèi)容如下。

1.3.1 對(duì)照組

于患者入院時(shí)，以親切語(yǔ)言與患者溝通交流，通過(guò)口頭講解、發(fā)放教育手冊(cè)等方式告知其疾病病因、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等知識(shí)，緩解其緊張情緒；URL微創(chuàng)治療患者，指導(dǎo)其術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，術(shù)后禁飲食4 h；術(shù)后評(píng)估患者疼痛度，對(duì)于疼痛難忍者，可給予阿片類藥物止痛；術(shù)后第2 d，將導(dǎo)尿管拔除，并鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)。對(duì)于ESWL治療患者，手術(shù)無(wú)需麻醉，術(shù)后無(wú)需禁飲食。

1.3.2 試驗(yàn)組

1）微創(chuàng)治療圍手術(shù)期介入FTS理念。①術(shù)前心理護(hù)理：術(shù)前及時(shí)告知患者手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、過(guò)程等，提高患者對(duì)疾病及手術(shù)認(rèn)知，以提高配合度，為術(shù)后康復(fù)干預(yù)措施做準(zhǔn)備；術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一心理輔導(dǎo)，向其介紹以往手術(shù)成功案例，減輕其焦慮、恐懼等情緒，以提高其手術(shù)配合度。②飲食護(hù)理：術(shù)前晚上指導(dǎo)患者禁食，于術(shù)前2 h，口服5%葡萄糖注射液250 mL（合并糖尿病者需加胰島素），以滿足營(yíng)養(yǎng)需求。術(shù)后5 h指導(dǎo)患者飲水，以50 mL/h速率遞增，提高飲水量；指導(dǎo)患者咀嚼口香糖，每4 h咀嚼1塊，促進(jìn)消化液分泌，利于胃腸蠕動(dòng)，緩解胃腸道反應(yīng)。③術(shù)后疼痛護(hù)理：于術(shù)后評(píng)估患者疼痛度，對(duì)于疼痛者，采用硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h，盡量減少阿片類藥物使用，減少不良反應(yīng)。④早期保溫：術(shù)中注意保溫，密切關(guān)注患者體溫變化，利用保溫被、保溫毯預(yù)防體溫散失，術(shù)中將液體加溫至37 ℃左右，以預(yù)防低體溫。⑤早期康復(fù)訓(xùn)練：告知患者早期鍛煉的重要性，并為其制定每日康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，鼓勵(lì)其每隔15 min進(jìn)行腿部訓(xùn)練，術(shù)后6 h下床活動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防血栓形成。

2）四妙排石湯治療。藥方組成如下：金錢草30 g，柴胡、白芍、青皮、郁金、枳殼、姜黃、大黃、黃芩各15 g，山楂10 g，川楝子12 g，炙甘草5 g，上述藥物煎汁服用，取汁400 mL，1劑/d，分早晚2次服用，2周為1療程，均用藥2個(gè)療程[5]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①碎石成功率：術(shù)后，患者均接受腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography， CT）、泌尿系彩超檢查，若碎石直徑<4 mm為成功，計(jì)算碎石成功率；②2次碎石率：若首次碎石效果不理想，需再次進(jìn)行碎石的比例；③清石率：計(jì)算兩組術(shù)后3 d、1周、2周、1個(gè)月時(shí)的清石率，若碎石后，經(jīng)復(fù)查腹部CT及泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)，結(jié)石已排凈即為清石；④手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間（第1次碎石手術(shù)開始計(jì)算）、術(shù)中出血量（由主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同核對(duì)并統(tǒng)計(jì)）、術(shù)后住院時(shí)間（手術(shù)當(dāng)日至出院時(shí)間）、住院費(fèi)用（住院總費(fèi)用）情況；⑤術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組術(shù)后發(fā)熱、疼痛、術(shù)后行ESWL的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 碎石成功率、2次碎石率

試驗(yàn)組碎石成功率高于對(duì)照組，2次碎石率低于對(duì)照組（表1，P<0.05）。

2.2 清石率

試驗(yàn)組術(shù)后3 d、1周、2周、1個(gè)月時(shí)的清石率高于對(duì)照組（表2，P<0.05）。

2.3 手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組、住院費(fèi)用低于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組（表3，P<0.05）。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（表4，P<0.05）。

3 討論

UC病因主要是腎結(jié)石在排出過(guò)程中停留于輸尿管導(dǎo)致，但尿路梗阻、感染、不良飲食習(xí)慣等也是常見(jiàn)病因[6]。UC主要包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，目前，ESWL是主要治療方法，屬于微創(chuàng)措施，能夠有效清除2 cm下的結(jié)石，但結(jié)石殘留率較高，應(yīng)用效果不理想。URL具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，能夠精準(zhǔn)定位結(jié)石，借助輸尿管鏡精準(zhǔn)擊碎結(jié)石，提高結(jié)石清除率。但URL術(shù)后患者的體內(nèi)仍會(huì)殘留結(jié)石，一期清石率無(wú)法達(dá)到理想效果[7-8]。因此，術(shù)后如何減輕患者痛苦、提高結(jié)石清除率仍是關(guān)注重點(diǎn)。

在中醫(yī)中，UC屬“石淋”范疇，為五淋之一，濕熱久蘊(yùn)于下焦是主要病機(jī)，聚于下焦后尿液受煎灼，日久則為砂石，臨床治療應(yīng)注重清熱利濕、通淋排石[9-11]。因此，中醫(yī)治療UC講究因地施治，本院自擬排石湯治UC，以清熱祛濕為主，通淋排石為輔，緊扣UC病機(jī)，達(dá)到提高清石率目的[12]。近年，F(xiàn)TS不斷被應(yīng)用，涵蓋心理護(hù)理、飲食管理、疼痛護(hù)理、早期康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，能夠改善常規(guī)圍術(shù)期處理措施，減輕患者痛苦，加速術(shù)后康復(fù)[13]。目前，關(guān)于FTS在UC治療中應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道較多，但未見(jiàn)FTS聯(lián)合排石湯在UC微創(chuàng)治療中應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組碎石成功率更高、2次碎石率更低，術(shù)后住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低、術(shù)中出血量更少，且試驗(yàn)組術(shù)后3 d、1周、2周、1個(gè)月時(shí)的清石率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這些結(jié)果提示，四妙排石湯聯(lián)合FTS應(yīng)用于UC微創(chuàng)治療能夠提高碎石成功率、清石率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[14]。分析原因，F(xiàn)TS中疼痛護(hù)理能夠減輕患者術(shù)后痛苦，配合早期鍛煉，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且心理疏導(dǎo)可提高患者治療及護(hù)理配合度，飲食干預(yù)可為其提供充足營(yíng)養(yǎng)支持，利于患者康復(fù)[15]。四妙排石湯中，金錢草可利尿通淋、利濕氣，柴胡能夠疏肝解郁、退熱，白芍可調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，青皮可消食益胃，郁金可保肝利膽、祛瘀止血，枳殼能理氣寬中，姜黃可活血行氣、溫通經(jīng)脈，大黃可瀉下攻積，黃芩可清熱燥濕，山楂可行氣散瘀，川楝子能夠行氣止痛，各藥物合用能夠清熱祛濕、通淋排石。此外，方中郁金能夠促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，進(jìn)而利于排出結(jié)石；金錢草能夠減輕炎癥，增加尿量，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，利于排石。各藥物合用可提高清石率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少住院費(fèi)用[16]。

綜上所述，四妙排石湯聯(lián)合FTS應(yīng)用于UC微創(chuàng)治療能夠提高碎石成功率、清石率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

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