鄧 鵬 胡 丹 胡 芳 劉中勇※

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科，江西 南昌 330006；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，上海 201203）

慢性心力衰竭是心血管疾病終末階段，再住院率及醫(yī)療費(fèi)用高，且預(yù)后差、病死率高。2010 年美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公布，心衰患者住院后30 d 病死率和再住院率分別為10.8%和24.5%［1］。全球范圍每年消耗于慢性心力衰竭的費(fèi)用為富有國(guó)家醫(yī)療總花費(fèi)的1%～2%［2］。診斷2 年后，男性病死率為37%，女性病死率為33%，5 年病死率大致與惡性腫瘤如乳腺癌、肺癌相仿［3］。中醫(yī)治療慢性心力衰竭有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，劉中勇教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，立足于“心主血脈”“心陽(yáng)根于腎陽(yáng)”“脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐”“久病歸腎”“久病必瘀”等觀點(diǎn)，認(rèn)為心力衰竭病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心腎陽(yáng)虛為本，痰飲、血瘀、水停為標(biāo)，心氣虛是其病理基礎(chǔ)，與脾胃、肝密切相關(guān)；創(chuàng)立了補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒治療本病。本研究通過(guò)觀察補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒對(duì)慢性心力衰竭心腎陽(yáng)虛、血瘀水停型患者的中醫(yī)臨床癥狀、心功能指標(biāo)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末徑（LVDD）、6 min 步行距離（6MWD）的影響，探討該顆粒治療心腎陽(yáng)虛、血瘀水停型心衰的臨床效果和安全性，并為中醫(yī)藥治療心衰提供良好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料120 例患者來(lái)自2019 年1 月—2020 年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科住院部。采用隨機(jī)數(shù)表將其分為治療組（補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒組）60 例和對(duì)照組（西藥組）60例。

治療組男32 例，女28 例；年齡48～75 歲，平均年齡（57.82±6.81）歲；病程3～15 年，平均（8.525±3.128）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)33例；病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病23 例，高血壓性心臟病19例，肺源性心臟病11 例，心肌病7 例。對(duì)照組男29 例，女31 例；年齡45～74 歲，平均年齡（58.70±6.62）歲；病程4～15 年，平均（8.238±3.312）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ級(jí)31 例；病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病24例，高血壓性心臟病20例，肺源性心臟病10例，心肌病6 例。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》［4］。心功能分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［5］。Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加重。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中慢性心力衰竭心腎陽(yáng)虛、血瘀水停證。主癥：胸悶氣喘，氣短乏力，心悸，惡寒肢冷；次癥：腹脹，肢體浮腫，大便溏瀉，面色灰青，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌淡胖邊有齒印，舌苔薄白滑或白膩，脈遲或沉細(xì)或結(jié)代。凡具備主癥中3 項(xiàng)和次癥3 項(xiàng)或舌、脈象，可診斷為心腎陽(yáng)虛、血瘀水停證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且NYHA 心功能分級(jí)［4］Ⅱ、Ⅲ級(jí)；（2）年齡45～75 歲；（3）簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）過(guò)敏體質(zhì)或有嚴(yán)重精神疾??；（3）具有急性心功能不全、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、活動(dòng)性心肌炎或心包炎、嚴(yán)重失代償?shù)男牧λソ摺⑿陌鼔喝?、致命性心律失常、未修補(bǔ)的瓣膜病等致命性危險(xiǎn)因素；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并嚴(yán)重感染或合并肝、腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療：酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，每片25 mg）口服，每次25 mg，每日2次，小劑量開(kāi)始，逐漸增加，直至最大耐受量。纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217，每片80 mg）口服，每次80 mg，每日1次，小劑量開(kāi)始，逐漸增加，直至最大耐受量。水液潴留者，予呋塞米片（江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021428，每片20 mg）口服，每次20 mg，每日1 次；螺內(nèi)酯片（北京中新制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910011，每片20 mg）口服，每次20 mg，每日3次，病情得到控制后，改螺內(nèi)酯每次20 mg，每日1次。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒（院內(nèi)制劑，專(zhuān)利號(hào)：ZL20151 0430518.3）。補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒由炮附片15 g，淫羊藿10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，五加皮10 g，麩炒澤瀉10 g，黨參15 g，炒菟絲子12 g，白術(shù)10 g，桂枝6 g，豬苓10 g，炙甘草6 g組成。以上為顆粒劑含量，每次1 袋，每日2 次，早晚沖服。2 組療程均為8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性（1）一般體格檢查項(xiàng)目；（2）試驗(yàn)前后檢查一次三大常規(guī)（血、大小便）及肝腎功能、電解質(zhì)，行心電圖檢查一次；（3）隨時(shí)記錄患者在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，評(píng)估安全性。

1.6.2 療效（1）中醫(yī)癥狀積分記錄：詳細(xì)了解受試者癥狀體征，按患者單項(xiàng)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記分；治療8 周后再次詳細(xì)了解其癥狀體征，同時(shí)評(píng)估出癥狀體征積分值。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，判定治療前后的心功能。顯效：心衰癥狀明顯得到控制，心臟功能改善2 級(jí)以上，但沒(méi)有達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查都有明顯的改善；有效：心衰癥狀有所改善，心臟功能進(jìn)步1 級(jí)，而沒(méi)有達(dá)到Ⅰ級(jí)心臟功能，癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查都較之前有所改善；無(wú)效：心衰的癥狀無(wú)改變，心臟功能無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）超聲心動(dòng)圖：由超聲科醫(yī)生使用PHILIP HD11 彩色超聲儀測(cè)量并記錄LVEF、LVDD 具體值，為減少誤差，治療前后盡量由同一醫(yī)生測(cè)量。（4）腦鈉肽（BNP）測(cè)定：所有研究對(duì)象抽血前1 d 晚上10 點(diǎn)禁食（至少8 h），次日晨采取空腹靜脈血2～3 mL，治療前后各檢查一次。（5）6MWD：在病區(qū)平直長(zhǎng)廊進(jìn)行，讓患者在6 min內(nèi)盡可能在指定點(diǎn)來(lái)回行走，6 min后測(cè)定其步行距離。若小于150 m，表明重度心功能不全；150～425 m 為中度心功能不全；426～550 m為輕度心功能不全。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布，資料均以（±s）表示，若不服從正態(tài)分布，則采用［M（P25，P75）］表示。2 組間的計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析采用雙尾t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行Ridit分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效、中醫(yī)證候積分

2.1.1 2 組患者中醫(yī)證候療效比較治療組總有效率為95.00%（57/60），對(duì)照組總有效率為83.33%（50/60），2組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.1.2 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較治療前2組中醫(yī)癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組中醫(yī)癥狀積分較治療前差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療有效；治療后組間比較，治療組癥狀積分比對(duì)照組減少更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）

表2 2組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組治療前比較，1）P＞0.05；與同組治療前比較，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.05。

治療后8.438±3.7522）3）11.577±4.6452）組別治療組對(duì)照組例數(shù)60 60治療前21.830±6.6731）21.800±6.725

2.2 心衰指標(biāo)

2.2.1 2 組患者心衰療效比較治療組心功能改善總有效率為90.0%（54/60），對(duì)照組心功能改善總有效率為66.67%（40/60），治療組明顯高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組心功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組慢性心力衰竭患者心衰療效比較[例（%）]

2.2.2 2組患者治療前后6MWD比較2組治療前6MWD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 組6MWD 比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后組間比較，治療組6MWD 大于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組慢性心力衰竭患者6MWD比較 （±s，m）

表4 2組慢性心力衰竭患者6MWD比較 （±s，m）

注：與對(duì)照組治療前比較，1）P＞0.05；與同組治療前比較，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.05。

治療后469.833±90.3522）3）419.558±89.5752）組別治療組對(duì)照組例數(shù)60 60治療前291.545±101.7511）289.671±108.633

2.2.3 2 組患者治療前后LVEF 比較2 組治療前LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2 組治療后的LVEF比治療前明顯提高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后組間比較，治療組LVEF 提高的幅度大于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組慢性心力衰竭患者治療前后LVEF比較（±s，%）

表5 2組慢性心力衰竭患者治療前后LVEF比較（±s，%）

注：與對(duì)照組治療前比較，1）P＞0.05；與同組治療前比較，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.05。

治療后44.564±7.6562）3）40.158±6.6172）組別治療組對(duì)照組例數(shù)60 60治療前32.634±6.1451）31.987±5.895

2.2.4 2 組患者治療前后BNP 比較2 組治療前BNP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2 組治療后BNP 比治療前明顯降低，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），2 組治療有效。治療后組間比較，治療組BNP 降低幅度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表6。

表6 2組慢性心力衰竭患者治療前后BNP比較（±s，pg/mL）

表6 2組慢性心力衰竭患者治療前后BNP比較（±s，pg/mL）

注：與對(duì)照組治療前比較，1）P＞0.05；與同組治療前比較，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.05。

治療后772.235±416.2472）3）985.778±432.6532）組別治療組對(duì)照組例數(shù)60 60治療前1723.351±524.1871）1722.334±536.252

2.2.5 2 組患者LVDD 比較2 組治療前LVDD 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2 組治療后LVDD 明顯降低，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示2 組治療有效。治療后組間比較，治療組LVDD 降低幅度大于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表7。

表7 2組慢性心力衰竭患者LVDD比較（±s，mm）

表7 2組慢性心力衰竭患者LVDD比較（±s，mm）

注：對(duì)照組治療前比較，1）P＞0.05；與同組治療前比較，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.05。

治療后49.320±6.9762）3）53.370±7.3852）組別治療組對(duì)照組例數(shù)60 60治療前58.779±8.8251）59.627±8.671

2.3 安全性2 組患者在治療前后均進(jìn)行了體格檢查、三大常規(guī)、肝功能、腎功能及常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且在治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。說(shuō)明補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒是安全可靠的，可應(yīng)用于臨床。

3 討論

劉中勇教授認(rèn)為，心力衰竭作為一種慢性疾病，病程較長(zhǎng)，遷延不愈，久病則正氣衰，心衰之本，氣虛為主，責(zé)之在脾腎。一方面要補(bǔ)先天之腎氣，另一方面要補(bǔ)后天脾胃之氣。為此劉中勇教授首次提出了補(bǔ)腎啟樞的治療方法，該法在于補(bǔ)腎氣的同時(shí)補(bǔ)充啟動(dòng)中焦樞紐脾胃之氣，使得腎氣充足、心腎相交，陰中求陽(yáng)，達(dá)到強(qiáng)心的目的。故而在治療時(shí)，當(dāng)以補(bǔ)、通、祛為治療要點(diǎn)。“補(bǔ)”則既溫補(bǔ)先天又顧扶后天，一方面溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，尤以腎陽(yáng)為要。因心腎相交，心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)得補(bǔ)，則心陽(yáng)取之有源。另一方面益氣健脾，恢復(fù)脾胃的氣機(jī)升降。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，對(duì)各臟氣機(jī)有協(xié)調(diào)作用，脾胃為后天之本、氣血生化之源，為各臟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)各臟。故脾胃健則氣機(jī)協(xié)調(diào)，氣血生化有源，則心腎有所養(yǎng)，心腎相交；肺得所養(yǎng)，可助心行血，有利血脈運(yùn)行；肝有藏，則疏泄有度，調(diào)節(jié)血液有度。而水濕、血瘀為陰邪，其性重濁，易阻滯氣機(jī)，故而治療時(shí)亦在于“通”，而溫陽(yáng)、健脾之藥多為辛熱、辛溫之藥，辛可散，溫祛寒，故又有寄補(bǔ)寓通也?！办睢奔从杌钛?，消除瘀血、水濕等實(shí)邪，以治其標(biāo)。方中淫羊藿、五加皮填精補(bǔ)腎，炮附片、桂枝溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)以治本，白術(shù)、茯苓益氣健脾，恢復(fù)脾胃的氣機(jī)升降、樞機(jī)運(yùn)化，同時(shí)茯苓又配合豬苓、澤瀉滲濕去水邪，以消除水腫，益母草、丹參、白芍活血化瘀通絡(luò)，甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥。諸藥協(xié)同，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治。

本研究表明補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒能夠改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善患者心功能、提高LVEF、降低BNP、降低LVDD、提高生活質(zhì)量，療效安全可靠。補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒臨床應(yīng)用已達(dá)15年，在廣大患者中有著良好的口碑。今后要進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，闡明該顆粒的內(nèi)在作用機(jī)制。