汪生寶，姜 程

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

伴隨著生活方式的改變，風(fēng)險(xiǎn)因素顯著增加，心血管相關(guān)疾病死亡率已超過(guò)腫瘤等其他疾病位居第一[1]。心血管內(nèi)科是一門(mén)對(duì)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能及綜合能力有極高要求的學(xué)科，心血管疾病在內(nèi)科學(xué)及診斷學(xué)中占有舉足輕重的地位，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)至關(guān)重要，可為今后從醫(yī)奠定基礎(chǔ)。傳統(tǒng)教學(xué)法是教師講、學(xué)生聽(tīng)，教師主體性較強(qiáng)，學(xué)生被動(dòng)接受，學(xué)生無(wú)法建立起系統(tǒng)的知識(shí)體系，導(dǎo)致其在面對(duì)心血管疾病時(shí)，不能迅速做出反應(yīng)。所以，探尋一種行之有效的教學(xué)方式來(lái)提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生溝通能力尤為重要。情景模擬教學(xué)最早于1990 年提出，有學(xué)者將其應(yīng)用于兒童語(yǔ)言發(fā)展方面[2]，是指以案例為載體創(chuàng)設(shè)真實(shí)情景，使學(xué)生由被動(dòng)接受理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)融入學(xué)習(xí)情景，可提高學(xué)生臨床分析及思辨能力，促進(jìn)學(xué)生在分析和思考問(wèn)題的過(guò)程中逐步形成系統(tǒng)的臨床思維。但情景模擬存在時(shí)間、精力及財(cái)力投入大，臨床實(shí)踐時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，在實(shí)施過(guò)程中困難較多，因此目前沒(méi)有研究表明情景模擬教學(xué)法是否可以在心血管內(nèi)科教學(xué)中推廣。本研究對(duì)情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以為心血管內(nèi)科教學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 檢索時(shí)間 檢索時(shí)間設(shè)定為自數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2023 年4月16 日。

1.1.2 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及中華醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索。

1.1.3 檢索策略 檢索詞：模擬教學(xué)、仿真教學(xué)、模擬實(shí)習(xí)法、模擬練習(xí)法、仿真模擬教學(xué)、近似模擬教學(xué)、心血管病科、心血管內(nèi)科、心內(nèi)科等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在讀本科生、研究生、社會(huì)規(guī)培生；（2）在心血管病學(xué)課程教學(xué)中采用情景模擬教學(xué)法（以案例或情景為載體）和傳統(tǒng)教學(xué)法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）可提取數(shù)據(jù)：理論成績(jī)、技能成績(jī)、總體滿意度、興趣求知欲等結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象、內(nèi)容不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）病例報(bào)告、述評(píng)及綜述、會(huì)議摘要、重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量過(guò)低、所需結(jié)局指標(biāo)不全；（4）未提供充分信息或無(wú)法獲得全文。

1.3 數(shù)據(jù)提取

提取內(nèi)容：研究者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、納入病例數(shù)量（總數(shù)量、情景模擬教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組）、理論成績(jī)、技能成績(jī)、總體滿意度、興趣求知欲等的數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

（1）將所有從不同數(shù)據(jù)庫(kù)提取的文獻(xiàn)錄入Endnote 軟件，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)和人工查找，剔除重復(fù)文獻(xiàn)；（2）閱讀摘要，剔除與研究?jī)?nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不符及樣本量較少的文獻(xiàn)；（3）排除無(wú)法獲得全文和完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（4）按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱讀、提取資料、交叉核對(duì)。若兩位研究人員有分歧，請(qǐng)第3 名研究人員參加。當(dāng)文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)不清楚，分析圖表或聯(lián)系原作者獲取所需數(shù)據(jù)，若仍無(wú)法得到，則剔除此篇文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，評(píng)估內(nèi)容：（1）是否隨機(jī)生成序列；（2）是否隱匿分布；（3）參與者與研究者是否雙盲；（4）結(jié)果評(píng)價(jià)是否施盲；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；（6）是否為選擇性報(bào)告；（7）有無(wú)其他偏倚。評(píng)定結(jié)果分為A、B、C3 個(gè)等級(jí)，A 級(jí)為完全符合，偏倚概率極低；B 級(jí)為部分滿足，中等偏倚；C 級(jí)完全不符，偏倚很大。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

（1） 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若P＞0.05，I2≤50%，無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.05，I2＞50%，異質(zhì)性顯著，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差值（WMD/MD） 表示，各效應(yīng)量均居于95%置信區(qū)間（95%CI）。

（2）敏感性分析：分析文獻(xiàn)的Meta 分析結(jié)果是否可靠。本研究采用逐篇剔除法，將得到的結(jié)果與文獻(xiàn)的結(jié)果相對(duì)比，若結(jié)果無(wú)明顯變化，表明該結(jié)果穩(wěn)定、可靠；若結(jié)果相差較大，則該結(jié)果可靠性低，需要進(jìn)一步分析原因。

（3）發(fā)表偏倚：本研究采用漏斗圖分析方法，若左右分布均勻，偏移較??；若分布不均勻，偏移較大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)特征

經(jīng)檢索得到情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用相關(guān)中文文獻(xiàn)281 篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)110 篇、研究?jī)?nèi)容非心血管內(nèi)科教學(xué)的96 篇、綜述及會(huì)議等33 篇、研究?jī)?nèi)容不相符31 篇，最終納入11 篇文獻(xiàn)，均為回顧性研究。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究的文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature selection process

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic characteristics of literature included in the study

2.2 納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 資料分析 納入研究的文獻(xiàn)最早發(fā)表于2013 年[3]，5 篇文獻(xiàn)發(fā)表于2016—2020 年[4-8]，5 篇文獻(xiàn)發(fā)表于2021 年[9-13]，研究時(shí)間跨度較大，大部分研究較新穎。11 篇文獻(xiàn)中的情景模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組研究對(duì)象人數(shù)基本相同，研究對(duì)象共納入1 070人，其中情景模擬教學(xué)組528 人，傳統(tǒng)教學(xué)組542 人。從文獻(xiàn)作者可知，開(kāi)展研究的地區(qū)集中在我國(guó)東部，無(wú)西部地區(qū)的研究。本研究納入的文獻(xiàn)中，5 篇文獻(xiàn)開(kāi)展的研究為病例結(jié)合情景模擬教學(xué)[3，5，7，9，12]，兩篇為標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合情景模擬教學(xué)[4，13]，兩篇為視頻結(jié)合情景模擬教學(xué)[8，10]，其他為參與式教學(xué)結(jié)合情景模擬教學(xué)[6，11]（見(jiàn)表1）；6 篇在核心期刊發(fā)表[3-4，8-9，11，13]，5 篇在普通期刊發(fā)表[5-7，10，12]；11 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)均包括理論成績(jī)及技能成績(jī)，3 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)包括總體滿意度[4，5，7]，3 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)包括興趣求知欲[5，8，13]。

2.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入研究的11 篇文獻(xiàn)中，7 篇明確提到了隨機(jī)[3，5，7，9，11-13]，4 篇未提及是否采用隨機(jī)分組[4，6，8，10]；1 篇的結(jié)局指標(biāo)不完整[3]，其他均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚；所有研究均未表明分配隱藏及選擇性報(bào)告，且均不存在其他偏倚；所有文獻(xiàn)均報(bào)告了兩組基線資料一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)圖2）；所有納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)。大部分文獻(xiàn)未明確提及是否分配隱藏、參與者與研究者是否雙盲及結(jié)果評(píng)價(jià)是否施盲，這不利于研究的選擇偏倚與實(shí)施偏倚，影響結(jié)果準(zhǔn)確及可信度。

圖2 Cochrane 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估Figure 2 Cochrane literature risk bias assessment

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 理論成績(jī) 對(duì)納入的11 篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=90%，研究異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[MD=6.95，95%CI（5.11～8.79），P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明情景模擬教學(xué)可顯著提高學(xué)生理論成績(jī)（見(jiàn)圖3）。逐一剔除每篇文獻(xiàn)敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生顯著變化，結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

圖3 理論成績(jī)森林圖Figure 3 Forest map of theoretical achievement

2.3.2 技能成績(jī) 對(duì)納入的11 篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=88%，研究異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[MD=8.32，95%CI（6.67～9.97），P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明情景模擬教學(xué)可顯著提高學(xué)生技能成績(jī)（見(jiàn)圖4）。逐一剔除每篇文獻(xiàn)敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生顯著變化，結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

圖4 技能成績(jī)森林圖Figure 4 Forest map of skill achievement

2.3.3 總體滿意度 對(duì)納入的11 篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=0%，研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[MD=7.34，95%CI（6.20～8.48），P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明情景模擬教學(xué)可顯著提高學(xué)生總體滿意度（見(jiàn)圖5）。逐一剔除每篇文獻(xiàn)敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生顯著變化，結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

圖5 總體滿意度森林圖Figure 5 Forest map of overall satisfaction

2.3.4 興趣求知欲 對(duì)納入的11 篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=0%，研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[MD=7.68，95%CI（6.41～8.95），P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明情景模擬教學(xué)可顯著激發(fā)學(xué)生興趣求知欲（見(jiàn)圖6）。逐一剔除每篇文獻(xiàn)敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生顯著變化，結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

圖6 興趣求知欲森林圖Figure 6 Forest map of interest and desire for knowledge

2.4 敏感性分析

對(duì)11 篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)均進(jìn)行敏感性分析，采用逐一剔除法，再對(duì)比效應(yīng)量。無(wú)論剔除哪項(xiàng)研究，結(jié)果均無(wú)顯著變化，結(jié)果可靠。

2.5 評(píng)估發(fā)表偏倚

采用RevMan 5.3 軟件行發(fā)表偏倚檢測(cè)（見(jiàn)圖7、8），各研究點(diǎn)分布左右不對(duì)稱(chēng)，表明可能存在發(fā)表偏倚，推測(cè)可能與研究納入文獻(xiàn)數(shù)量、研究樣本量較少、部分文獻(xiàn)未具體說(shuō)明隨機(jī)方法及是否分配隱藏有關(guān)。對(duì)本研究而言，偏倚較大，情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果夸大，一定程度上影響了研究結(jié)果。

圖7 理論成績(jī)偏倚檢測(cè)結(jié)果Figure 7 Bias detection results of theoretical score

圖8 技能成績(jī)偏倚檢測(cè)結(jié)果Figure 8 Bias detection results skill score

3 討論

3.1 情景模擬教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法效果更加滿意

本研究通過(guò)薈萃分析對(duì)情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學(xué)法明顯提高了學(xué)生理論成績(jī)、技能成績(jī)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲，學(xué)生對(duì)情景模擬教學(xué)很滿意。情景模擬教學(xué)法理論與實(shí)踐相結(jié)合，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，促進(jìn)了師生互動(dòng)，取得了較好的教學(xué)效果。本研究中有11 篇文獻(xiàn)對(duì)理論及技能成績(jī)進(jìn)行了研究，其中，有兩篇文獻(xiàn)中的兩組學(xué)生理論成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-9]，有1 篇文獻(xiàn)中的兩組學(xué)生技能成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，有3 篇文獻(xiàn)中的兩組學(xué)生總體滿意度和興趣求知欲比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析發(fā)現(xiàn)，將標(biāo)準(zhǔn)化病人與視頻、圖像、音頻、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)教學(xué)方法相結(jié)合，可以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高其理論及技能成績(jī)，這與張曉云等的研究結(jié)果相符[14-16]。在協(xié)同學(xué)習(xí)中，通過(guò)教師的引導(dǎo)，學(xué)生可以利用所學(xué)知識(shí)和技巧完成工作任務(wù)，學(xué)生可以互相合作及分工，及時(shí)交流，提升了人際交往、溝通能力及團(tuán)隊(duì)合作能力[17]。

3.2 情景模擬教學(xué)可彌補(bǔ)傳統(tǒng)心血管內(nèi)科教學(xué)中的不足

心血管內(nèi)科疾病診療不僅細(xì)致瑣碎，病理及生理學(xué)改變錯(cuò)綜復(fù)雜，而且許多疾病季節(jié)性明顯，在高強(qiáng)度、快節(jié)奏的診斷和治療過(guò)程中，要做好臨床實(shí)習(xí)和教學(xué)工作困難重重[18]。此外，許多學(xué)生在面臨復(fù)雜心內(nèi)科疾病時(shí)，臨床思維比較混亂，無(wú)法對(duì)心血管急癥做出迅速、準(zhǔn)確的反應(yīng)和處理。傳統(tǒng)教學(xué)是一種以教師為中心、授課為主、大班制為基礎(chǔ)的灌輸式教學(xué)方法，存在教學(xué)方式落后、效率低下、知識(shí)講授順序與臨床診治過(guò)程不匹配等問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)生注意力和積極性較低，理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力不足，且因科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)限性，學(xué)生遇見(jiàn)的病種較單一，臨床實(shí)習(xí)時(shí)很少得到教師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[19]。情景模擬教學(xué)是一種自主性、開(kāi)放性的教學(xué)方法，學(xué)生可通過(guò)預(yù)習(xí)知識(shí)、檢索查閱文獻(xiàn)、臨床實(shí)踐等獲取知識(shí)[20]。

情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，情景模擬教學(xué)能進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高其交流溝通能力及合作能力[21]。（1）情景模擬教學(xué)融合多種教學(xué)方法，將臨床真實(shí)病例與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合，是一種與現(xiàn)代教育相適應(yīng)的方法，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，突破了臨床實(shí)踐條件限制，加強(qiáng)了師生間的溝通[17]，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。（2）情景模擬教學(xué)對(duì)學(xué)生理解和應(yīng)用理論知識(shí)有很大的幫助，在分析和思考問(wèn)題的過(guò)程中，能提高學(xué)生的臨床思維能力。（3）情景模擬教學(xué)法改變了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)法，通過(guò)打造預(yù)設(shè)的情景，教師針對(duì)情景進(jìn)行提問(wèn)，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)熱情[22]。情景模擬教學(xué)可調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，通過(guò)課前準(zhǔn)備、課中思考、課后評(píng)估，讓學(xué)生在真實(shí)的情景下將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，達(dá)到全面提高學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的目的[23]。（4）研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)情景模擬教學(xué)法較滿意。提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力是臨床教學(xué)的首要任務(wù)，結(jié)合多種教學(xué)方式的情景模擬教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法更能取得滿意的成績(jī)，彌補(bǔ)了情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中應(yīng)用效果研究的空白。

3.3 研究限制

本研究存在許多不足，雖已對(duì)主要的中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了全面檢索，但仍有部分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)未檢索，可能存在潛在的發(fā)表偏倚；由于各研究的理論依據(jù)和技術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不相同，可能會(huì)造成結(jié)果不準(zhǔn)確；本研究中有4 篇文獻(xiàn)沒(méi)有提到是否隨機(jī)分配，1 篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)收錄不完整，不排除有選擇性偏倚的可能；在結(jié)局指標(biāo)采集過(guò)程中，滿意度和興趣求知欲沒(méi)有明確的計(jì)算方式，主觀性較強(qiáng)；11 篇文獻(xiàn)采用的模擬情景教學(xué)法有差異，無(wú)法雙盲，且因研究本身的限制，無(wú)法對(duì)研究者采用盲法，導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大；研究中的大部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，但并不能代表全國(guó)平均教學(xué)水平。在今后的研究中，需擴(kuò)大樣本量、減少異質(zhì)性、統(tǒng)一教學(xué)方法、延長(zhǎng)觀察周期及對(duì)情景模擬教學(xué)效果進(jìn)行跟蹤研究。

3.4 未來(lái)啟發(fā)

許多醫(yī)學(xué)教育界的專(zhuān)家和學(xué)者都在努力探索一條行之有效的教學(xué)路徑，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法的不足。情景模擬教學(xué)能讓學(xué)生轉(zhuǎn)換思維方式，提高師生間互動(dòng)性及學(xué)生臨床實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力、人文照料能力，說(shuō)明該教學(xué)法具備應(yīng)用和實(shí)踐價(jià)值[24]，值得進(jìn)一步推廣。臨床實(shí)踐需要醫(yī)院及學(xué)校聯(lián)動(dòng)，建立長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)學(xué)生技能操作能力的培養(yǎng)，提高教學(xué)質(zhì)量，注重模擬情景的創(chuàng)建，做到因材施教，以為社會(huì)培養(yǎng)一批能勝任崗位工作的優(yōu)秀醫(yī)生。

4 結(jié)語(yǔ)

研究表明，情景模擬教學(xué)縮短了基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的距離，使學(xué)生鞏固了心血管疾病基礎(chǔ)理論，加強(qiáng)了實(shí)踐技能訓(xùn)練，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了臨床實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力[2]，值得進(jìn)一步推廣。綜上所述，在心血管內(nèi)科診療手段快速更新的同時(shí)，傳統(tǒng)教學(xué)法已無(wú)法滿足臨床需求，我們應(yīng)積極創(chuàng)新教學(xué)方法，使其具有更強(qiáng)的針對(duì)性，因此情景模擬教學(xué)可為未來(lái)教學(xué)改革提供方向。