胡志邦，包勇正，姜 磊，王春暉，馬曉娟，徐 萍，印秀文，楊詩雨，馬 敬，鄒文蘭

慢性淚囊炎是一種常見的眼科炎癥性疾病，多以反復(fù)溢淚、流膿為主要臨床表現(xiàn)。其病因不明，多是以鼻淚管狹窄或堵塞造成淚液潴留在淚囊伴發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致的淚囊的慢性炎癥。 慢性淚囊炎反復(fù)發(fā)作，可能會(huì)引起慢性結(jié)膜炎、化膿性眼內(nèi)炎等，影響患者視功能。 除去淚囊感染灶、重建淚管通道是慢性淚囊炎的治療原則[1]。長期以來，皮膚外入路淚囊鼻腔吻合術(shù)是眼科治療慢性淚囊炎最常用的手段， 其療效確定，但因其創(chuàng)傷較大且會(huì)遺留面部瘢痕而影響患者面容。 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其可在高清放大的視野直視下操作，操作精細(xì)且面部無切口，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)已成為治療慢性淚囊炎最主要的手術(shù)方式[2，3]。 但鼻內(nèi)鏡也會(huì)因手術(shù)空間狹小，尤其是對(duì)伴有鼻中隔偏曲患者，吻合口黏膜對(duì)位不良，術(shù)后鼻腔造口狹窄甚至粘連閉鎖造成淚道再次堵塞而導(dǎo)致手術(shù)失敗。 對(duì)于鼻腔造口的處理方式多種多樣，有透明質(zhì)酸鈉、明膠海綿、可吸收止血材料、膨脹海綿、生物蛋白膠等多種形式，且尚無統(tǒng)一共識(shí)。因此，筆者研究主要通過探討腦室引流管在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)中應(yīng)用情況，為減少吻合口狹窄、提高手術(shù)成功率提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年1 月至2021 年12 月就診于常州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科擬行手術(shù)治療的慢性淚囊炎患者60 例（66 眼），其中男性8 例（9 眼），女性52 例（57 眼）；年齡20 ～79 歲，平均年齡57.33 歲（標(biāo)準(zhǔn)差13.64 歲）；病程3 個(gè)月～40 年，平均病程5.33 年（標(biāo)準(zhǔn)差1.01 年）；側(cè)別，左側(cè)28 例，右側(cè)26 例，雙側(cè)6例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均行淚囊CT 造影提示鼻淚管堵塞；②臨床表現(xiàn)均有反復(fù)溢淚及流膿現(xiàn)象，按壓淚囊區(qū)均可見黏膿性或膿性分泌物溢出。所有患者均簽署知情同意書，并已通過常州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查同意（倫理第2017-09 號(hào)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示有鼻竇炎或鼻中隔偏曲等鼻腔疾病；②影像學(xué)提示小淚囊（最大橫徑≤2 mm或最大矢狀徑≤4 mm）；③先天性、外傷或手術(shù)復(fù)發(fā)的慢性淚囊炎；④合并淚總管阻塞；⑤糖尿病血糖控制不佳、嚴(yán)重凝血功能障礙或合并存在慢性消耗性疾病而影響創(chuàng)口愈合。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。 治療組男性4 例（5 眼），女性26 例（29 眼）；年齡20 ～79 歲，平均年齡56.80 歲（標(biāo)準(zhǔn)差14.59 歲）；病程6 個(gè)月～30 年，平均病程5.68 年（標(biāo)準(zhǔn)差1.35年）；側(cè)別，左側(cè)15 例，右側(cè)11 例，雙側(cè)4 例。 對(duì)照組男性4 例（4 眼），女性26 例（28 眼）；年齡32 ～77 歲，平均年齡57.87 歲（標(biāo)準(zhǔn)差12.83 歲）；病程3 個(gè)月～40 年，平均病程4.98 年（標(biāo)準(zhǔn)差1.53 年）；側(cè)別，左側(cè)13 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)2 例。

兩組性別、年齡、側(cè)別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.00、1.44、0.30、0.35，P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。首先應(yīng)用1%地卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮手術(shù)側(cè)鼻腔黏膜后， 于中鼻甲的外側(cè)壁附著端前緣約0.8 ～1.0 cm左右，沿鉤突平行縱行切開鼻黏膜，向下直至鉤突末端水平。 然后向后分離鼻黏膜瓣直至暴露淚頜縫，縱行切開淚頜縫處鼻黏膜，下緣離斷，做一基底在上方的黏膜瓣，將鼻黏膜瓣翻向后上翻轉(zhuǎn)，棉片固定于嗅區(qū)，充分暴露上頜骨額突，應(yīng)用咬骨鉗咬除骨質(zhì)作一骨窗， 咬骨鉗無法咬除部分則應(yīng)用磨鉆磨除骨質(zhì)，以能夠暴露淚囊的中下1/2 ～2/3 為合適大小。 暴露淚囊后，于下淚小點(diǎn)插入淚道探針，在直徑4 mm 的30°鼻內(nèi)鏡（德國KARL STORZ 公司）直視下將淚囊內(nèi)側(cè)壁靠近鼻淚管的移行處頂起。用一次性使用馬尼眼科手術(shù)刀弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁全層，盡可能保留較大的淚囊后瓣。 于鉤突側(cè)充分鋪平淚囊后瓣，吸除淚囊腔內(nèi)膿性分泌物并行0.9%氯化鈉溶液 （生理鹽水）對(duì)淚道沖洗，無阻力后將修整好的鼻黏膜瓣與淚囊瓣的創(chuàng)緣進(jìn)行相互貼合[4]。

治療組依據(jù)淚囊大小在淚囊鼻腔內(nèi)留置10# 或12#腦室引流管，長度約2 ～3 cm，圓形鈍頭均朝向淚總管方向，下緣超過淚囊黏膜瓣下界，吻合口處放置混有賽必妥手術(shù)防粘連液的明膠海綿，將淚囊瓣與鼻黏膜瓣對(duì)合貼敷固定，總鼻道填塞膨脹海綿防止黏膜瓣移位并壓迫止血。對(duì)照組僅在淚囊鼻腔及吻合口周圍放混有賽必妥手術(shù)防粘連液的明膠海綿，總鼻道同樣填塞膨脹海綿。 記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血情況。

術(shù)后全身給予頭孢唑林鈉預(yù)防感染（頭孢過敏者應(yīng)用克林霉素）、血凝酶止血3 d。 術(shù)后1 周抽出總鼻道膨脹海綿并行淚道沖洗后局部給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻2 周。術(shù)后2 周復(fù)查時(shí)需清理吻合口周圍的分泌物及血痂，同時(shí)取出鼻腔內(nèi)的腦室引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)隨訪記錄吻合口恢復(fù)情況、治療效果和復(fù)發(fā)情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為，治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔外側(cè)壁淚囊吻合口黏膜上皮化，造孔形成，溢淚、流膿消失，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：淚囊吻合口黏膜上皮化，但造孔狹窄，溢淚癥狀減輕，沖洗淚道或加壓后尚通；無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，淚囊造孔后閉鎖粘連[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 連續(xù)變量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗(yàn)；定性資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時(shí)間30 ～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間58.43 min（標(biāo)準(zhǔn)差16.51 min）；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間30 ～75 min，平均手術(shù)時(shí)間51.40 min（標(biāo)準(zhǔn)差13.46 min）；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.81，P=0.08）。治療組術(shù)中出血20 ～100 mL，平均術(shù)中出血44.00 mL（標(biāo)準(zhǔn)差18.50 mL）；對(duì)照組術(shù)中出血20 ～80 mL，平均術(shù)中出血44.67 mL（標(biāo)準(zhǔn)差14.85 mL）；兩組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.15，P=0.88）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后因鼻腔填塞出現(xiàn)局部疼痛感， 治療組10 眼（29.41%），對(duì)照組8 眼（25.00%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.16，P=0.69）。

2.3 兩組治療療效比較

治療組和對(duì)照組均術(shù)后隨訪6 個(gè)月，治療組治愈28 眼，好轉(zhuǎn)5 眼，復(fù)發(fā)1 眼，有效率97.05%；對(duì)照組治愈19 眼，好轉(zhuǎn)6 眼，復(fù)發(fā)7 眼，有效率78.12%。 治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.91，P=0.048）。 見圖1。

圖1 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)中腦室引流管置入及術(shù)后6 個(gè)月隨訪影像圖Fig.1 Images of ventricular drainage tube in endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy at implantation and after operation 6-month

3 討論

慢性淚囊炎是因鼻淚管狹窄或阻塞而引起的淚囊慢性感染性炎癥性疾病，其最常見的致病菌為革蘭氏陰性菌[6]。 其多見于中老年女性，尤其是絕經(jīng)期婦女。 慢性淚囊炎病因復(fù)雜，多是由鼻淚管狹窄或者阻塞，長期淚液排出障礙、局部細(xì)菌繁殖，而導(dǎo)致淚囊擴(kuò)張及炎癥，同時(shí)“淚液泵”功能喪失，形成惡性循環(huán)，使淚囊腔長期處于帶菌狀態(tài)，引起慢性結(jié)膜炎、化膿性眼內(nèi)炎，影響患者視功能[7]。同時(shí)眼周面部靜脈無靜脈瓣， 病情嚴(yán)重者甚至有感染逆行引起海綿竇血栓性靜脈炎而危及生命。因此其治療得到眼科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。 鼻淚管再通是慢性淚囊炎的治療關(guān)鍵，單純淚道沖洗或探通，易形成瘢痕或粘連，再次阻塞發(fā)生率高，臨床療效欠佳[8]。目前國內(nèi)外首選的治療方法是淚囊鼻腔吻合術(shù)， 其中隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)已成為主流術(shù)式[9～12]。 但其仍然有一定的失敗率和復(fù)發(fā)率， 而吻合口愈合不良是導(dǎo)致慢性淚囊炎手術(shù)失敗的主要原因[13,14]。 術(shù)前通過淚道CT 造影技術(shù)， 充分評(píng)估患者淚囊腔的大小、形態(tài)及淚道阻塞平面可在一定程度上減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[15]。 但影響吻合口愈合的因素仍包括淚囊黏膜瓣的造口位置、淚囊黏膜瓣與鼻黏膜瓣貼合情況及吻合口周圍的裸露骨壁的處理。 同時(shí)，淚囊鼻腔及吻合口填塞方式及材料的不同對(duì)吻合口愈合及手術(shù)療效亦有至關(guān)重要的影響[16]。

賽必妥作為常用的外科手術(shù)防粘連液，其主要成分為水溶性羧甲基殼聚糖，同0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）配制而成。因其具有較強(qiáng)的局部止血作用、獨(dú)特的生物屏障作用、抑制成纖維細(xì)胞生長、減少膠原纖維合成、 促進(jìn)組織生理性修復(fù)而達(dá)到預(yù)防粘連的目的，其廣泛應(yīng)用于腹部及盆腔手術(shù)并可有效預(yù)防術(shù)后粘連[17]。 同時(shí)也有學(xué)者在兒童鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)中應(yīng)用賽必妥可顯著減少術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率[18]。筆者研究中，使用賽必妥手術(shù)防粘連液就是期望減少局部填塞刺激引起的吻合口粘連，同時(shí)促進(jìn)吻合口上皮化。

腦室引流管為顱腦手術(shù)常用材料， 因其材質(zhì)柔軟，刺激性小，制備簡單，且價(jià)格低廉，已有學(xué)者將其作為尿道支架應(yīng)用于尿道下裂的治療、前列腺電切術(shù)后沖洗引流、腹腔鏡術(shù)后臨時(shí)留置導(dǎo)尿及婦科腹部手術(shù)切口引流，均獲得了滿意療效[19～22]。 筆者將腦室引流管留置于淚囊鼻腔中，一方面可起到穩(wěn)定持續(xù)支撐淚囊黏膜瓣的作用，另一方面也減少了明膠海綿及膨脹海綿等填塞材料對(duì)黏膜瓣周圍組織刺激而減少了淚囊內(nèi)及吻合口周圍肉芽產(chǎn)生。 同時(shí)，在總鼻道膨脹海綿取出后，伴隨著淚囊鼻腔造口處黏膜上皮化的完成，其由于自身重力作用大部分均可由淚囊鼻腔脫落至總鼻道，亦可減少了清除淚鼻囊腔及吻合口周圍傳統(tǒng)填塞物導(dǎo)致的二次創(chuàng)傷而可能引起的吻合口再狹窄。筆者研究中治療組聯(lián)合應(yīng)用賽必妥及腦室引流管術(shù)后治愈好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于對(duì)照組單獨(dú)使用賽必妥的傳統(tǒng)填塞方式，且術(shù)后患者無因填塞引流管而產(chǎn)生的淚囊區(qū)異物感及局部疼痛感增加等癥狀，這與胡浩磊等[16]應(yīng)用鼻竇激素支架作為支撐材料的結(jié)果一致，并優(yōu)于單一使用橡膠導(dǎo)管或手術(shù)防粘連液[23，24]，提示術(shù)中同時(shí)使用腦室引流管及手術(shù)防粘連液有良好的協(xié)同作用，可提高手術(shù)成功率。 同時(shí)筆者研究采用的腦室引流管具有安全有效、取材方便、費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)，更適合于沒有鼻竇激素支架的醫(yī)院開展，并能減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腦室引流管在慢性淚囊炎鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)中應(yīng)用，對(duì)提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有積極作用，適合臨床使用。