萬 水，許 奎，王元千，陳 雪，胡素穎，任良馬，梁金春，王士軍，章 祥

基于慢性疾病持續(xù)高發(fā)等問題嚴重威脅人民群眾的健康，人們開始注重健康管理。 中國國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出：“實施中醫(yī)治未病健康工程，將中醫(yī)藥優(yōu)勢與健康管理結(jié)合，探索融健康文化、健康管理、健康保險為一體的中醫(yī)健康保障模式?！敝嗅t(yī)治未病因為先進的防重于治理念，多元化傳統(tǒng)養(yǎng)生保健手段，以及注重“個體化”等優(yōu)勢，在中國與現(xiàn)代健康管理學(xué)逐漸融合。然而中國基層中醫(yī)服務(wù)人員嚴重不足、中醫(yī)藥服務(wù)可及性低、診療水平低下、服務(wù)質(zhì)量不高等問題依然突出[1]。

為探索中醫(yī)治未病健康管理學(xué)科建設(shè)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉慢性疾病防控關(guān)口的基層醫(yī)療機構(gòu)，并在慢性疾病防控中需要實時個體化管理、綜合干預(yù)方案，以及評價體系，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合蕪湖圣美孚科技有限公司（以下簡稱“圣美孚”），開發(fā)基于5G+中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)構(gòu)建蕪湖市中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺，并選擇區(qū)縣級中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1 家作為示范基地實施應(yīng)用和評估。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 主要設(shè)備

圣美孚中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)（型號SMF-I。 皖械注準(zhǔn)20192200196。 蕪湖圣美孚科技有限公司，中國）。

網(wǎng)絡(luò)：光纖寬帶，網(wǎng)速100 M。

服務(wù)器：圣美孚中醫(yī)云平臺采用4 核心CPU、8 G內(nèi)存、存儲容量1 TB。

計算機：采用4 核心CPU、4 G 內(nèi)存、存儲容量120 GB。

1.1.2 軟件系統(tǒng)

外部軟件： 醫(yī)院信息系統(tǒng) （hospital information system，HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS）、 醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng) （picture archiving and communication systems，PACS）、體檢等系統(tǒng)，并提供標(biāo)準(zhǔn)接口供外部系統(tǒng)調(diào)用對接，采用Webserver 接口，通過該接口輸入患者身份識別（identification，ID）即可獲取患者在系統(tǒng)內(nèi)的所有信息。

1.1.3 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

系統(tǒng)采用服務(wù)器-客戶機（client-server，C/S）架構(gòu)，前端與后臺服務(wù)相分離，對網(wǎng)絡(luò)要求低，訪問速度快。

1.1.4 臨床資料

選擇2021 年10 月至2023 年1 月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院、南陵縣中醫(yī)醫(yī)院、蕪湖市鏡湖區(qū)鏡湖新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南陵縣何灣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等符合亞健康人群、糖尿病、慢性肝病等標(biāo)準(zhǔn)155 例，其中男性76 例，女性79 例；年齡49 ～74 歲，平均年齡61.94歲（標(biāo)準(zhǔn)差12.63 歲）；慢性肝病56 例，糖尿病99 例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①亞健康人群（參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2006 年《亞健康中醫(yī)臨床指南》），一是機體或精神、心理上的不適感或表現(xiàn)，如疲勞、虛弱、情緒改變，或易感冒、胃腸功能失調(diào)、睡眠質(zhì)量下降等；二是與年齡不相符的組織結(jié)構(gòu)或生理功能的表現(xiàn)，如記憶力減退、性生活質(zhì)量下降等；②糖尿?。ú捎弥腥A醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2020 年《2 型糖尿病防治指南》），典型糖尿病癥狀；隨機血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L；或加上口服葡萄糖耐量試驗中2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol；或加上糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）≥6.5%；③慢性肝?。▍⒄罩袊形麽t(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2019 年版）》），慢性肝病包括肝炎病毒、乙醇、藥物與毒物、寄生蟲、代謝和遺傳、膽汁淤積、免疫異常等病因所致的病程超過半年的各種肝病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕簽署知情同意書；②合并心血管、肺、腎、造血等多系統(tǒng)嚴重疾病者；③年齡小于18歲，或大于80 歲，性別不限；④嚴重精神障礙，不能配合醫(yī)療者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥不合作者，包括依從性差、不能堅持治療者、不能按時接受健康管理者等；⑦病情出現(xiàn)變化，研究人員認為不能繼續(xù)完成研究觀察者。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺設(shè)計

建立針對慢性疾病患者的健康管理平臺，通過圣美孚中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)， 結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)、云計算、 大數(shù)據(jù)、5G 通信技術(shù)進行中醫(yī)健康狀態(tài)評估、干預(yù)等服務(wù)并建立慢性疾病患者等特殊人群的中醫(yī)數(shù)據(jù)庫。 云平臺構(gòu)建以三級醫(yī)院為診斷中心、基層醫(yī)療機構(gòu)為采集中心的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體云平臺體系，主要功能包括視頻會診、遠程聯(lián)合門診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程教學(xué)等。 見圖1。

圖1 中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺功能架構(gòu)示意圖Fig. 1 Schematic diagram of functional architecture of health management service cloud platform for preventive treatment of disease by traditional Chinese medicine

1.2.1.1 健康檔案建立 賦予患者唯一的識別ID，創(chuàng)建電子檔案（內(nèi)容包括姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式、既往病史、過敏史、專案信息、重點事件等），進行長期中醫(yī)健康管理服務(wù)。

1.2.1.2 中醫(yī)體質(zhì)判別 綜合圣美孚中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)采集得到的四診信息進行自動分析，根據(jù)國家體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》對9 種體質(zhì)進行判別，得出體質(zhì)類型、發(fā)病傾向等。

1.2.1.3 個體化慢性疾病養(yǎng)生調(diào)理 提供個體化養(yǎng)生調(diào)理方案，包含飲食調(diào)理、藥物調(diào)理、運動調(diào)理、食療食譜等內(nèi)容。

1.2.1.4 處方系統(tǒng) 根據(jù)四診信息，通過云計算得出病名證候，由數(shù)據(jù)庫開出相應(yīng)的方劑供醫(yī)生參考。

1.2.1.5 數(shù)據(jù)共享 圣美孚中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)采集完成的患者信息會上傳并儲存至云服務(wù)器中，服務(wù)器會對數(shù)據(jù)進行計算并將結(jié)果發(fā)回至客戶端中，通過訪問云服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫，來實現(xiàn)每個客戶端之間數(shù)據(jù)互通和共享。 見圖2。

圖2 通過云服務(wù)平臺數(shù)據(jù)共享示意圖Fig.2 Data sharing diagram by cloud service platform

1.2.1.6 遠程會診 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心完成檢查后將患者的數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)傳送至云服務(wù)器， 區(qū)/縣醫(yī)院的醫(yī)生通過客戶端訪問服務(wù)器獲得從社區(qū)服務(wù)站上傳的患者數(shù)據(jù)進行診斷，完成后將診斷結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至服務(wù)器； 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心的檢查醫(yī)生再通過客戶端從服務(wù)器獲得患者的診斷報告，進行瀏覽和打??；如果遇到疑難復(fù)雜病例，區(qū)/縣醫(yī)院醫(yī)生無法得出準(zhǔn)確的診斷報告，該病例的診斷數(shù)據(jù)還可以通過平臺系統(tǒng)向上級醫(yī)院發(fā)起會診請求（圖3）。

圖3 遠程會診示意圖Fig.3 Diagram of remote consultation

1.2.2 服務(wù)方法

1.2.2.1 中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺實際搭建基于圣美孚中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)和5G+技術(shù)，在蕪湖市選擇1 家區(qū)縣級中醫(yī)院、1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為示范基地，構(gòu)建和完善蕪湖市5G+中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺，并實施、評估和推廣。同時，選擇糖尿病、慢性肝病等慢性疾病制定中醫(yī)治未病健康管理方案，利用云平臺進行簽約建檔，實施實時個體化管理，并開展服務(wù)效果評價。

基于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院制定的《糖尿病人群中醫(yī)調(diào)理方案》、《慢性肝病人群中醫(yī)治未病健康管理方案》分別制定慢性疾病管理軟件。

1.2.2.2 臨床試用對糖尿病、慢性肝病患者，運用中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺，通過圣美孚中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)采集患者舌象、面象、脈象的隱性特征，完成中醫(yī)慢性疾病四診信息采集，建立患者電子檔案。

1.2.2.3 滿意效果評價 面向參與云平臺應(yīng)用研究的醫(yī)務(wù)人員（包括臨床專碩研究生）和各示范點的服務(wù)對象，分別自制調(diào)查問卷進行滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 建立電子檔案功能

患者在示范點進行注冊，創(chuàng)建中醫(yī)治未病電子檔案，包括個人基本信息、過敏史、既往史、專案信息、重點事件等。 見圖4。

圖4 建立電子檔案界面Fig.4 Interface diagram of establish electronic file

2.2 接診功能

通過圣美孚中醫(yī)綜合診斷系統(tǒng)采集居民脈象、舌象、面象、問診量表等信息，對用戶個體的表征信息綜合分析，判別體質(zhì)類型，評估居民的生理狀態(tài)、發(fā)病傾向等。 見圖5。

圖5 體質(zhì)判別及發(fā)病傾向界面Fig. 5 Interface diagram of body constitution discrimination and disease tendency

2.3 干預(yù)功能

根據(jù)患者的健康狀態(tài)，診斷團隊為用戶形成個體化干預(yù)方案。 見圖6。

圖6 干預(yù)方案界面Fig.6 Interface diagrams of intervention plan

2.4 遠程診療功能

縣級中醫(yī)院（上級中醫(yī)院）通過訪問數(shù)據(jù)庫，查看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采集的病例，并對疑難問題給出診斷結(jié)果。 見圖7。

圖7 數(shù)據(jù)查看界面Fig.7 Interface diagram of data view

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能

訪問數(shù)據(jù)庫對轄區(qū)內(nèi)居民的生理狀態(tài)數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計。 見圖8。

圖8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計界面Fig.8 Interface diagram of data statistics

2.6 溝通功能

平臺對方案執(zhí)行情況實時監(jiān)測，自動匯報居民健康狀況的異常變化和方案執(zhí)行的偏離情況。診斷團隊通過醫(yī)患溝通模塊實時溝通，方便對用戶的健康狀況進行了解。

2.7 運行結(jié)果評價

蕪湖5G+中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺運行穩(wěn)定， 截止到2023 年3 月， 實現(xiàn)慢性疾病的基層首診， 完成中醫(yī)四診信息采集和電子檔案建立155 例次，根據(jù)病情發(fā)展和復(fù)雜程度完成雙向轉(zhuǎn)診18 例次，通過客戶端實現(xiàn)了縣級中醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行數(shù)據(jù)訪問和遠程指導(dǎo)及對轄區(qū)內(nèi)居民慢性疾病健康狀態(tài)的監(jiān)控和管理。構(gòu)建了協(xié)同合作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，結(jié)合慢性疾病診療的特點，圍繞患者預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等不同需求提供科學(xué)高效的診療服務(wù)，得到使用醫(yī)生及服務(wù)對象的多次好評。

2.8 滿意結(jié)果評價

用于醫(yī)生的調(diào)查問卷發(fā)放15 份， 收回15 份；醫(yī)生滿意率60%～100%。服務(wù)對象的調(diào)查問卷35 份，收回29 份；服務(wù)對象滿意率75.90%～100.00%。 調(diào)查收回醫(yī)務(wù)人員意見共3 條，總結(jié)為2 類：①建議開發(fā)手機端APP 或公眾號，服務(wù)對象通過手機建檔時，輸入個人臨床資料，并供平臺讀??；②慢性肝病的分類較多，部分輔助檢查在基層難以普及。 調(diào)查收回服務(wù)對象意見雖然有4 條，但大致相同，均是在健康干預(yù)與健康教育環(huán)節(jié)， 希望通過某種方式能夠快速、便捷聯(lián)系醫(yī)生。 見表1。

表1 醫(yī)生與服務(wù)對象滿意度Tab.1 Satisfaction of doctors and clients

3 討論

在中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的 “2022 年中醫(yī)藥重大科學(xué)問題難題—如何構(gòu)建面向基層醫(yī)療的中醫(yī)智能化診療系統(tǒng)”位列其中[2]，中醫(yī)傳統(tǒng)服務(wù)模式的辨證論治一致性不高，基層醫(yī)療的質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化更加難以保證。 構(gòu)建中醫(yī)藥醫(yī)聯(lián)體大數(shù)據(jù)平臺，跨越不同管理體制和部門所有制，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)組合和有效利用，已成為廣泛共識[3]。

該項目通過構(gòu)建中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)云平臺，結(jié)合基層配備的智能中醫(yī)四診儀器，利用中醫(yī)藥智能化診療系統(tǒng)“連接”醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)，為基層治未病健康管理賦能。實現(xiàn)分級診療和整合醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作、醫(yī)療集團管控，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉， 提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。居民在社區(qū)建檔后，通過社區(qū)醫(yī)生全過程、連續(xù)的健康管理服務(wù)，享受到三甲中醫(yī)院均等化的中醫(yī)治未病服務(wù)，從而解決社區(qū)居民便利獲得高水平的實時個性化中醫(yī)健康管理的服務(wù)需求?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)則可以充分利用上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解決基層醫(yī)療服務(wù)“醫(yī)生不足”和服務(wù)水平“精準(zhǔn)不夠”問題，從而扭轉(zhuǎn)基層患者向三級醫(yī)療資源過分集中的現(xiàn)象，減少跨區(qū)域診療的就醫(yī)成本。

平臺建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)、5G 通信技術(shù)、 云計算、大數(shù)據(jù)的整合和搭建， 實現(xiàn)信息交互和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。功能包括用戶授權(quán)與管理、數(shù)據(jù)存儲與統(tǒng)計、數(shù)據(jù)遠程交互、患者隱私保護、數(shù)據(jù)字典管理、知識庫管理和索引等。 平臺架構(gòu)設(shè)計采用C/S 架構(gòu)，優(yōu)點在于能充分發(fā)揮客戶端計算機的處理能力，工作可由客戶端處理后再交予服務(wù)器， 以減輕中心服務(wù)器的負擔(dān)，提高響應(yīng)速度。 此外，C/S 架構(gòu)可實現(xiàn)對權(quán)限進行多層校驗，提供了更加安全的存取模式，對信息安全的控制能力強。 平臺提供了多種接入?yún)f(xié)議， 實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS 等多系統(tǒng)的調(diào)用對接， 以滿足不同的院內(nèi)使用場景和數(shù)據(jù)傳輸需求。在數(shù)據(jù)存儲策略上結(jié)合實際需求采用多種數(shù)據(jù)存儲方式， 對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，選擇關(guān)系型數(shù)據(jù)庫進行存儲，以實現(xiàn)較為靈活的查詢操作。 而對于非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，可以采用文檔數(shù)據(jù)庫等方式進行存儲。 在數(shù)據(jù)存儲時，需要考慮到數(shù)據(jù)的安全性，采用數(shù)據(jù)分區(qū)和多副本備份方式，保證數(shù)據(jù)的可靠性。

葉培漢等[4]開展中醫(yī)治未病與健康管理學(xué)科建設(shè)，通過智能化探索學(xué)科建設(shè)思路，凝練了治未病與健康管理基礎(chǔ)理論和服務(wù)模式；構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”區(qū)域性多級多中心的移動健康管理系統(tǒng)，將健康服務(wù)從醫(yī)院向家庭健康管理、社區(qū)保健管理、醫(yī)療機構(gòu)診療管理及公共衛(wèi)生管理等領(lǐng)域延伸。該項目云平臺的構(gòu)建能夠促進大型三甲醫(yī)院探索中醫(yī)治未病健康管理學(xué)科的建立和管理。 通過云平臺的聯(lián)絡(luò)，上級醫(yī)院制定各種慢性疾病的治未病健康管理干預(yù)方案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)具體效果跟蹤，從而提高區(qū)域內(nèi)中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)的能力與效率。上級醫(yī)院將治未病健康服務(wù)管理的具體執(zhí)行與監(jiān)控工作下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，可以提高中醫(yī)辨證一致性和中醫(yī)藥治療的可及性，從而提高用戶黏著度與參與度。此外，云平臺的大數(shù)據(jù)技術(shù)可以及時、準(zhǔn)確掌握社區(qū)中醫(yī)治未病健康管理動態(tài)，有利于中醫(yī)治未病健康管理學(xué)科制定相關(guān)技術(shù)方案和標(biāo)準(zhǔn)，為上級主管部門制定政策提供合理化建議[5～7]。