彭 雯,肖 雄,孫志廣

(1.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210017;2.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210023)

吐酸指胃中酸水上泛,又稱為“泛酸”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學中胃食管反流病以酸反流為主要表現(xiàn)時可將該病歸為吐酸的范疇加以治療。胃食管反流病是消化內(nèi)科常見病,但病情常反復(fù),使病程遷延,嚴重影響患者生活質(zhì)量,屬難治之癥[2]。

孫志廣教授為第3批江蘇省老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病30余載。筆者有幸?guī)煆膶O志廣教授,發(fā)現(xiàn)其善于治療以吐酸為主要表現(xiàn)的胃食管反流病,其中石膏的應(yīng)用得心應(yīng)手,現(xiàn)將其應(yīng)用石膏治療吐酸的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 吐酸多熱證,石膏除熱佳

《素問·至真要大論》云:“諸逆沖上,皆屬于火……諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱。”孫志廣教授認為該條文基本概括了吐酸的發(fā)病機制即胃熱氣逆,并總結(jié)為兩點:一為肝胃郁熱、脾胃濕熱,表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、口苦等癥狀;二為胃氣上逆,表現(xiàn)為噯氣、嘔吐、咽部不適等癥狀[3]。劉完素《素問玄機原病式》云:“若久喜酸而不已,則不宜溫之,宜以寒藥下之,后以涼藥調(diào)之,結(jié)散熱去則氣和也。”認為久病吐酸多為熱證,宜用寒涼藥散熱結(jié)。因此,孫志廣教授認為治療本病當以清熱降逆為大法,胃熱一祛,沖逆之氣可去大半,嘔吐、吞酸之癥可解。孫志廣教授受玉女煎與清胃散加味方的啟發(fā),以及素有“張石膏”之稱的張錫純學術(shù)思想的影響,將石膏作為治療本病的要藥。玉女煎出自明·張景岳《景岳全書》“新方八陣”,由生石膏、熟地黃、麥冬、牛膝、知母組成,治療腎水虧虛、胃火亢盛之少陰不足、陽明有余證,癥狀為“煩熱干渴、頭痛、牙疼、失血等”。該方以石膏為君藥,取其清陽明有余之火而不損陰,清熱生津的功效治療胃熱津傷。孫志廣教授從玉女煎組方要義中汲取經(jīng)驗,認為胃火上逆導(dǎo)致胃灼熱、口苦、反酸諸癥,無論治本,或是治標,清熱均是主要環(huán)節(jié),并認為君藥石膏在方中具有主要作用。因此,在治療以胃熱氣逆為主要病機的胃食管反流病酸反流時,孫志廣教授選用石膏為君藥,取其入陽明經(jīng),清胃熱,兼以生津之效,同時配伍川牛膝引熱下行,并常將玉女煎中的熟地黃改為生地黃,增加清熱涼血作用[4]?！夺t(yī)方集解》記載有醫(yī)家將出自《脾胃論》的清胃散加石膏,并與生地黃、黃連等配伍治療胃火上攻之牙齦腫痛,使原方清解胃熱之力更強。孫志廣教授認為,胃火牙痛、胃火吐酸皆因胃火上攻而致,因此治療吐酸時也當仿清胃散之清熱降逆之法,加石膏,使胃熱降,火自去。

張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》列舉的135則病案中,有46則用了石膏,石膏也列于藥物詳述部分之首。張錫純不僅用石膏治療脈象“洪滑而實”的外感實熱證,還用其治療內(nèi)外婦兒雜病,如瘟疹、腹痛、小兒發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、手足拘攣、產(chǎn)后出血不止、眼病、牙痛等,認為“其性涼而能散,有透表解肌之力,為清陽明胃腑實熱之圣藥,無論內(nèi)傷、外感,用之皆效,即他臟腑有實熱者用之亦效”。孫志廣教授認為張錫純打開了應(yīng)用石膏治療內(nèi)傷雜病的大門,帶來諸多石膏應(yīng)用的啟發(fā),結(jié)合消化科門診患者較多為胃食管反流病,即屬吐酸胃熱氣逆證,石膏這味“清陽明胃腑實熱之圣藥”盡可應(yīng)用。

綜上,孫志廣教授認為胃食管反流病酸反流多由胃火上逆而致,石膏乃清胃熱之圣藥,多方將其列為降逆胃火之君藥,該藥用治胃火上逆之吐酸,當能堪任。

2 細論石膏在吐酸(胃食管反流病)中的應(yīng)用

2.1 石膏非大寒,微寒正入胃 古人多言石膏為辛寒之品,雖歸胃經(jīng),但用于辨病為吐酸的胃食管反流病時是否過于寒涼?石膏大寒之說并非一日而成,歷代醫(yī)家早有此觀點?！睹t(yī)別錄》言:“石膏,味甘,大寒,無毒?！薄堕_寶本草》謂:“(石膏)味辛、甘,大寒,無毒。”明·繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中認為石膏:“大寒而兼辛甘則能除大熱。”諸醫(yī)家多畏石膏寒涼,使寒從中遏,損傷脾胃,在臨床應(yīng)用時常有顧慮,如李杲《脾胃論》言:“如食少者,不可用石膏。”認為食欲減退之脾胃虛弱之人正氣已虛,不可應(yīng)用石膏。汪昂《本草備要》言石膏:“足陽明胃經(jīng)大寒之藥……然能寒胃,胃弱血虛及病邪未入陽明者禁用?！闭J為體質(zhì)虛弱和血虛之人或熱不盛,未入陽明,不可應(yīng)用石膏。《醫(yī)學啟源》云:“(石膏)性寒味淡……乃陽明經(jīng)大寒藥,能傷胃氣,令人不食,非腹有極熱者,不宜輕用?！闭J為石膏大寒,可損傷胃氣、敗胃,所以非腹部有大熱者,一般不要輕率選用。

然而,并非所有醫(yī)家均認同石膏大寒的觀點,如《神農(nóng)本草經(jīng)》記載石膏“味辛,微寒”?！秱摗返?97條記載:“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之?！贝藶閭夂笊杏杏酂嶂C,即邪退正虛、脾胃虛弱之時,竹葉石膏湯重用石膏至1斤,可見石膏并非大寒。認為石膏微寒的后世醫(yī)家也較多。如《本草綱目》認為:“石膏,氣味辛,微寒,無毒?！比~天士《本草經(jīng)解》載:“石膏氣微寒。”張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》謂石膏:“若確有外感實熱,他涼藥或在所忌,而獨不忌石膏,以石膏之性非大寒,乃微寒也?！笔鄽w肺胃經(jīng),為清泄肺胃氣分實熱之要藥?？梢?石膏微寒也得到諸多醫(yī)家的認可。

孫志廣教授受張錫純學術(shù)思想的影響,推崇石膏微寒之說。張錫純應(yīng)用石膏治療內(nèi)傷諸病,孫志廣教授亦不拘石膏大寒之說,認為石膏是甘寒之品,而非苦寒之品,無苦寒藥久用多用則敗壞脾胃之虞。在熱性方面,石膏善清內(nèi)蘊之實熱;在病位方面,石膏善清肺胃之熱;在清熱方式方面,石膏“透熱外出”。正如張錫純所言:“蓋諸藥之退熱,以寒勝熱也,而石膏之退熱,逐熱外出也。”石膏以甘寒之性入胃經(jīng),清胃火而不至傷正,生胃津而除煩渴,雖然胃食管反流病非外感實熱,但辨證多屬胃熱,且有沖逆之象,石膏微寒,歸胃經(jīng),可透熱外出、降沖逆,對胃食管反流病之胃灼熱、反酸、胃脘嘈雜、口干舌燥等癥均有良效[5]。

2.2 用量適中,配伍得當 張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》認為石膏為金石之品,量少則一小撮,難以收效,不同于前人用至七八錢,常用至一兩,有時甚至七八兩。孫志廣教授應(yīng)用石膏治療以吐酸為主要表現(xiàn)的胃食管反流病時,常用劑量為20～30 g,認為石膏在此處并非清外感實熱證,而是清在里之胃熱之證,不必猛量,中量服用即可使藥效留于中焦,發(fā)揮清胃熱之效,且該病多纏綿,非一日可得之功,需長期慢服,不可期其一劑中的,用量過大,會使寒涼中遏。另外,礦石之劑難以消化,量多反有損傷脾胃之弊,但遇脾胃實熱之證,放膽用之,常獲療效。

正如張錫純常仿《傷寒論》白虎加參湯之意佐人參以扶正祛邪熱,治療熱實而脈有虛象之人,孫志廣教授治療以吐酸為主要表現(xiàn)的胃食管反流病時,若合并脾胃氣虛,也常佐黨參(或生曬參)、炙黃芪等益氣扶正,但炙黃芪用量常不過15 g,舌苔厚膩偏實邪者需慎用,或減少劑量,慮其補益助濕溫、助熱,不利于胃食管反流病的治療。對于確有虛寒并夾濕熱者,如胃食管反流病合并腹瀉型腸易激綜合征辨證為上熱下寒者,還需配伍砂仁、干姜、肉豆蔻及桂枝、附子等溫熱之品,仿半夏瀉心湯黃連配干姜之意,以鼓舞中氣,溫運脾胃[6-7]。如為脾腎陽虛之腹瀉,并無熱證,則應(yīng)多加注意,石膏之寒?？墒垢篂a難愈,甚則加重,臨床應(yīng)避之。

2.3 知常達變,臨癥加減 運用石膏治療胃食管反流病仍應(yīng)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。臨證時患者癥見反酸、胃灼熱、牙齦腫痛、舌紅、苔黃、脈數(shù)等胃熱之證,方可用之,尤其適用于口干、口渴之證。但切不可一見胃食管反流病,便用石膏,犯以偏概全之謬。

單一味石膏不能成方,應(yīng)與他藥配伍應(yīng)用。孫志廣教授治療胃食管反流病時強調(diào)辨證及配伍,常以玉女煎為基礎(chǔ),石膏配生地黃、知母、黃連等清解胃熱,并以半夏厚樸湯之法半夏、厚樸、紫蘇梗等以降胃沖逆之氣,再輔以四君子湯之黨參、茯苓、麩炒白術(shù)以固護脾胃之氣。孫志廣教授強調(diào)上下氣機的聯(lián)系,下焦通暢,則中焦沖逆之氣可降,若患者大便秘結(jié),常加蒲公英、檳榔、全瓜蔞等清熱理氣通便,以通下焦氣機[5]。胃食管反流病屬于功能性胃腸病范疇,常合并神經(jīng)、內(nèi)分泌異常,若肝氣犯胃、肝胃郁熱而致吐酸反流者,孫志廣教授則在以上組方基礎(chǔ)上加左金丸方(吳茱萸3 g,黃連片6 g)以瀉火疏肝和胃;如兼有情志不暢者,則加木蝴蝶、郁金等疏肝[8];如月經(jīng)不調(diào)、肝腎陰虧、潮熱盜汗者,則加用二至丸(女貞子12 g,墨旱蓮12 g)以補腎養(yǎng)肝;如睡眠欠佳者,則加酸棗仁、合歡皮以養(yǎng)血安神。

3 驗案舉隅

患者,男,58歲,2016年10月25日初診。主訴:反酸伴咽部不適間作3年余?；颊?年前開始出現(xiàn)反酸,伴咽部有異物感,胃灼熱、噯氣時作,時有口干。外院行胸部CT、心電圖等排除心肺疾病,喉鏡排除耳鼻疾病,查胃鏡示反流性食管炎A級,幽門螺桿菌(Hp)陰性。曾服用質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑癥狀稍有好轉(zhuǎn),但停藥后癥狀立即反復(fù)。刻下癥:反酸,胃灼熱,咽部有異物感,口干,大便欠成形,日行1～2次,舌紅,胖大有齒痕,苔黃,脈弦滑。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吐酸,脾虛濕熱證。治以健脾清熱降逆法,方選半夏厚樸湯合四君子湯加減。方藥組成:生石膏30 g(先煎),法半夏10 g,干姜6 g,紫蘇梗15 g,枳殼10 g,川厚樸10 g,生地黃12 g,砂仁6 g(后下),黨參片12 g,炒白芍12 g,麩炒白術(shù)12 g,茯苓15 g,仙鶴草30 g,粉葛根15 g,黃連片6 g,澤漆6 g。14劑,每日1劑,早晚溫服。囑患者忌茶水、咖啡、辛辣之品,睡前2 h 禁食禁水。2016年11月10日二診:患者反酸及咽部不適明顯減輕,無胃灼熱,噯氣減輕,大便較前成形,日行1次,舌紅胖大,苔薄黃,脈弦滑。處方如下:生石膏30 g(先煎),法半夏6 g,紫蘇梗10 g,枳殼10 g,川樸花6 g,生地黃12 g,砂仁3 g(后下),太子參12 g,麩炒白術(shù)15 g,炒白芍15 g,茯苓15 g,仙鶴草30 g,粉葛根15 g。14劑,煎服法同前。2016年11月30日三診:患者癥狀減輕,偶有反酸,無咽部不適及噯氣,食納可,二便調(diào),舌紅已減,胖大,苔薄黃,脈弦。效不更方,予前方再服14劑,煎服法同前。患者癥狀幾無,停藥后半年復(fù)查胃鏡,胃食管反流病已愈。

按語:該患者為有內(nèi)鏡下表現(xiàn)的典型胃食管反流病,辨證屬脾虛濕熱。初診屬本虛標實,急則治其標,治以清熱、降逆、利濕為主。方中石膏、黃連、生地黃清熱化濕兼涼血,黨參、麩炒白術(shù)、炒白芍、茯苓、仙鶴草健脾補虛,法半夏、紫蘇梗、枳殼、川厚樸、砂仁化濕降逆,澤漆清熱解毒,葛根升陽止瀉,干姜反佐以防諸藥過于寒涼。二診時患者胃熱氣逆諸癥均減,故減半夏、砂仁、紫蘇梗用量,改川厚樸為川樸花,去澤漆、黃連、干姜,但石膏之量不減,加大補脾益氣之藥,改黨參為太子參,炒白芍、麩炒白術(shù)加量。三診時患者偶有反酸,繼服前方,鞏固療效。

4 小結(jié)

孫志廣教授認為,吐酸的發(fā)病機制為胃熱氣逆,胃食管反流病患者以吐酸為主要表現(xiàn)時可納入“吐酸”范疇進行治療。孫志廣教授受玉女煎、清胃散加味方和張錫純臨床應(yīng)用石膏經(jīng)驗的啟發(fā),認為石膏直入胃經(jīng),清降胃之逆火,用于治療胃食管反流病恰到好處。對于石膏性“大寒”還是“微寒”之辨,自古就有。張錫純應(yīng)用石膏治療內(nèi)傷諸病,故孫志廣教授認為石膏微寒,而非大寒,屬甘寒之品,而非苦寒之品,可生胃津而除煩渴。因此,臨床治療以吐酸為主要表現(xiàn)的胃食管反流病時多辨病與辨證相結(jié)合,以玉女煎、半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方,以石膏為君藥,常用劑量為20～30 g,根據(jù)兼癥,臨床加減應(yīng)用,療效顯著。