邱逢意,許 飚

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029;2.江蘇省南京市中醫(yī)院,江蘇 南京 210006)

急性心力衰竭(acute congestive heart failure,AHF)是由心臟泵血功能異常所致,以急性肺淤血、肺水腫及組織器官有效灌注不足為主要特征的一種臨床綜合征。研究表明,AHF患者5年全因死亡率為55.4%,心力衰竭出院的患者人次數(shù)年均增速位于心血管病病種榜首[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AHF以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩解癥狀為目的,采用利尿、呼吸及循環(huán)支持等治療方式,但存在藥物毒副作用多、癥狀易反復(fù)等弊端[3]。AHF多屬于張仲景提出的“心水”范疇?！督饏T要略》言:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫?！薄岸虤?惡心不欲飲?！盇HF發(fā)作時(shí)的癥狀與上述描述相似。該病還可歸屬“心痹”“心脹”“心咳”“喘證”“水腫”“心悸”等范疇[4]。近年來(lái),中醫(yī)藥在認(rèn)識(shí)及治療AHF方面已取得一定進(jìn)展。本文就AHF中醫(yī)研究概況進(jìn)行闡述。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為,AHF起病,由稟賦薄弱、外邪六淫、內(nèi)傷五勞等引起,或?yàn)楸九K臟氣虛弱,邪氣入侵臟腑,也可因他臟久病,影響心的生理功能,最終致心體、心之氣血陰陽(yáng)受損。心氣虛則津液難行,血不利則為水,痰飲、瘀血互生,進(jìn)一步耗傷心陰、心陽(yáng)。AHF多由慢性心力衰竭急性發(fā)作,張何璐等[5]認(rèn)為該病病機(jī)可有二,一為久病傷及心、脾,正氣抗邪無(wú)力,風(fēng)、寒、濕邪迅速由肺及腎,腎陽(yáng)虧虛,膀胱及三焦氣化無(wú)權(quán),水飲聚集,又凌心射肺;二為心氣陰不足,痰、濕、血瘀或熱毒侵襲,驟然痹阻心脈,導(dǎo)致心體失養(yǎng),心氣逆亂。陳伯鈞教授認(rèn)為嶺南地區(qū)AHF患者病機(jī)主要為心陽(yáng)不足、虛陽(yáng)外越,脾虛濕瘀,肝郁氣滯,辨治從心陰盛陽(yáng)衰、脾易虛易滯、七情傷肝及心出發(fā)[6]。崔德成主任醫(yī)師認(rèn)為,“陽(yáng)微”為心氣、心陽(yáng)虛衰,“陰弦”為痰濁、瘀血、水飲病理產(chǎn)物積聚,AHF的發(fā)病機(jī)制是陽(yáng)微陰弦程度加深,三焦氣化失職,水飲內(nèi)停凌心[7]。AHF尚未有統(tǒng)一辨證分型,彭廣操等[8]基于數(shù)據(jù)挖掘分析1 388例慢性心力衰竭急性加重患者的主要證型,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛水泛、氣虛血瘀、心腎陽(yáng)虛證較多。李彬等[9]將心力衰竭急性加重期病機(jī)分為陽(yáng)虛水泛、陽(yáng)虛喘脫、痰濁壅肺。王銘等[10]將AHF的西醫(yī)分型賦予中醫(yī)內(nèi)涵,以干濕對(duì)應(yīng)肺氣虛、水濕,以冷暖對(duì)應(yīng)心腎氣虛、陽(yáng)虛,如心氣虛為干暖型,心腎陽(yáng)虛為干冷型,氣不行津、水凌心肺為濕暖型,陽(yáng)虛更重、水凌心肺為濕冷型。

2 治療方法

2.1 內(nèi)治法 AHF與氣、血、水相關(guān)。心的生理功能正常運(yùn)行基于心氣充沛、心血運(yùn)行暢達(dá)。肺為相傅之官,助心行血。肺主水功能正常,則津液布散有度,無(wú)礙血行。若氣不行血,則血液運(yùn)行緩慢,難以滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,故見(jiàn)四肢不溫、少尿或無(wú)尿;若血留滯于肺脈為水、為痰,故見(jiàn)喘促、咳痰。總之,氣虛、血瘀、水停是AHF主要病理環(huán)節(jié)。水停是AHF發(fā)作的最終及關(guān)鍵“標(biāo)實(shí)”因素,緩急之治在于利水。以下從補(bǔ)氣利水、活血利水兩個(gè)方面總結(jié)AHF的內(nèi)治思路。

(1)補(bǔ)氣利水 ①溫陽(yáng)補(bǔ)氣利水?！堆C論》言:“水化于氣,亦能病氣?！薄澳I中陽(yáng)氣不能鎮(zhèn)水,為飲為瀉……此病氣即病水矣?！睔庠从谀I水,受心腎之火蒸化,若水不行,氣亦病,故治氣即治水。溫陽(yáng)補(bǔ)氣法旨在補(bǔ)心、腎、脾之陽(yáng),可改善胸悶氣喘、少尿肢冷癥狀。該法以真武湯為基礎(chǔ)方,腎陽(yáng)偏虛加肉桂、牛膝,心陽(yáng)偏虛加桂枝、薤白,脾陽(yáng)偏虛加干姜、丁香等,水飲重加豬苓、白術(shù)等藥性平溫之品。于江等[11]運(yùn)用真武湯加味輔助西藥治療AHF伴利尿劑抵抗患者,有效率達(dá)93.33%,治療后血漿N氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、尿量、低鉀血癥發(fā)生率均較治療前改善,且改善程度優(yōu)于單純西藥治療。參附注射液由紅參、黑附片提取而成,具有益氣溫陽(yáng)的作用。張富漢等[12]研究發(fā)現(xiàn)參附注射液可增加心腎陽(yáng)虛型AHF患者心排血指數(shù),降低外周血管阻力指數(shù)及血清學(xué)指標(biāo)。②養(yǎng)陰益氣利水。心體為陰,心氣為陽(yáng),若心體失養(yǎng),則心氣不充?！堆C論》言:“真武湯尤以術(shù)苓利水為主,此治水之邪,即以治氣,與滋水之陰,即以補(bǔ)氣者,故并行而不悖也?！别B(yǎng)陰亦可益氣。養(yǎng)陰益氣法旨在改善陰虛AHF患者的心功能,調(diào)節(jié)神經(jīng)激素系統(tǒng),減輕炎性反應(yīng),保護(hù)心肌。該法多以生脈散為基礎(chǔ)方,偏氣虛加黃芪、黨參,偏氣陰虛加紅景天、酸棗仁、黃精等,水飲重加薏苡仁、白芍、白茅根等利水不傷陰之品。韓毅等[13]運(yùn)用生脈散加減治療AHF,結(jié)果顯示治療后患者內(nèi)皮素(ET)、醛固酮(ALD)、血漿腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)顯著低于治療前,且療效優(yōu)于貝那普利。王銀燕等[14]運(yùn)用益氣復(fù)脈注射液(由人參、麥冬、五味子提取而成)治療AHF氣陰兩虛證,結(jié)果顯示治療后患者NT-proBNP水平、中醫(yī)證候積分、24 h尿量均較治療前改善。若AHF患者陽(yáng)氣暴脫,陰液不固,癥見(jiàn)汗出、喘促加重、煩躁不安,甚則神昏,則運(yùn)用破格救心湯溫陽(yáng)益氣、回陽(yáng)救逆,可加用麝香、蘇合香醒神開(kāi)竅,磁石、蛤蚧、補(bǔ)骨脂、胡桃肉等補(bǔ)腎納氣,當(dāng)正氣漸復(fù),再予以治水,徐徐圖之[15]。

(2)活血利水 《脈經(jīng)》曰:“經(jīng)為血,血不利則為水。”血脈瘀阻則停而為痰,留而為飲,故治水需活血祛瘀?；钛ㄒ匝痧鰷珵榛A(chǔ)方,血瘀重加丹參、延胡索、五靈脂增強(qiáng)化瘀止痛之效;痰飲重加益母草、馬鞭草、澤蘭、雞血藤等活血利水之品。陳武君等[16]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用活血利水法治療AHF患者,結(jié)果顯示該法能降低患者NT-proBNP和血漿胃促生長(zhǎng)素(Ghrelin)水平,改善心功能。曾健等[17]研究丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合尼可地爾對(duì)老年AHF患者心室重構(gòu)的影響,結(jié)果顯示該法相較于尼可地爾更能提高臨床總有效率,改善心功能指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2.2 外治法

(1)針刺法 《針灸大成》言:“胸滿肢腫:內(nèi)關(guān)、膈俞?！薄鹅`樞·終始》曰:“溢陰為內(nèi)關(guān),內(nèi)關(guān)不通死不治?！贬槾虄?nèi)關(guān)可以寬胸利氣、通暢氣機(jī),促進(jìn)肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù)[18]。鄭婉等[19]采用西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴治療左心室AHF患者,結(jié)果顯示該法可改善患者不適癥狀和心功能,降低心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物、炎癥細(xì)胞因子水平。腹部臟腑、經(jīng)脈分布較多,腹針療法以神闕調(diào)控系統(tǒng)理論為核心,通過(guò)刺激腹部穴位達(dá)到調(diào)整臟腑功能的作用[20]。鐘國(guó)就等[21]采用薄氏腹針輔助治療急性心肌梗死介入術(shù)后并發(fā)AHF患者,通過(guò)補(bǔ)腎元陽(yáng)、溫養(yǎng)心脈,達(dá)到改善心衰癥狀、降低NT-proBNP水平及改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用。郭雪峰等[22]針刺足三里及豐隆治療頑固性心力衰竭,發(fā)現(xiàn)針刺能升高LVEF,降低NT-proBNP水平及明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)分,且穴位刺激強(qiáng)度與療效呈正比。

(2)穴位貼敷法 《醫(yī)學(xué)源流論》言:“今所用之膏藥……一以治表,一以治里……治里者,或驅(qū)風(fēng)寒,或和氣血,或消痰痞,或壯筋骨,其方甚多,藥亦隨病加減?！备嗨幖粗副≠N,穴位貼敷雖為外治,實(shí)則蘊(yùn)含內(nèi)外同治之理,用包含有辛香走竄和引經(jīng)活絡(luò)之效的藥物外敷穴位,使藥力直透皮下,刺激局部腧穴,直達(dá)病所;又可通過(guò)穴位激發(fā)經(jīng)氣,將藥力貫通經(jīng)穴所聯(lián)系之臟腑,達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽(yáng)的目的[23]。彭吉新等[24]研究加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合穴位貼敷治療AHF的療效,貼敷藥物多為溫陽(yáng)、活血、利水之品如肉桂、吳茱萸、商陸、紅花等,穴位取腎俞、神闕以壯陽(yáng),取內(nèi)關(guān)、心俞以補(bǔ)心寧心,取膻中以降氣平喘,取涌泉以開(kāi)竅降逆,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可改善患者中醫(yī)證候評(píng)分、腦鈉肽(BNP)水平。總之,穴位貼敷可改善AHF患者不適癥狀,提高患者生活質(zhì)量,適于長(zhǎng)期應(yīng)用,延緩病情進(jìn)展。

(3)耳穴壓豆法 耳穴是分布在耳部的腧穴,或稱為反應(yīng)點(diǎn)。當(dāng)人體內(nèi)臟受病時(shí),耳部的一定部位可相應(yīng)出現(xiàn)壓痛、結(jié)節(jié)、變色等。根據(jù)全息理論,耳郭也為人體全身的一個(gè)縮影。耳穴壓豆法通過(guò)在耳穴表面貼敷壓丸刺激相應(yīng)反應(yīng)點(diǎn),以防病、治病[25]。研究表明,采用耳穴壓豆聯(lián)合壯腎靈外敷治療AHF,可緩解患者胸悶、納差、心悸、水腫、食欲不振等癥狀,改善心功能[26-27]。

(4)灸法 灸法是通過(guò)對(duì)患者穴位皮膚的溫?zé)岽碳?發(fā)揮溫陽(yáng)補(bǔ)虛、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理臟腑、平衡陰陽(yáng)的作用。虛勞宜早灸,選穴少宜重灸,若扶陽(yáng)可灸關(guān)元、命門(mén)溫補(bǔ)脾腎[28]。《扁鵲心書(shū)》提出:“若灸遲,真氣已脫,雖灸亦無(wú)用矣;若能早灸,自然陽(yáng)氣不絕,性命堅(jiān)牢?！崩谆鹁膶倩馃峋?可通過(guò)熱力將藥力滲透入皮膚組織深部。鄭曉峰等[29]發(fā)現(xiàn)參附注射液聯(lián)合雷火灸(穴位取膻中、氣海及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里)可改善AHF患者血氧指標(biāo),降低1周內(nèi)死亡率。灸法有補(bǔ)虛之效,可緩解AHF患者癥狀,但醫(yī)者在施灸過(guò)程中要注意患者感受。

3 基礎(chǔ)研究

AHF的基礎(chǔ)研究主要以大鼠為研究對(duì)象,圍繞中藥提取物或復(fù)方相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行研究。楊征等[30]研究發(fā)現(xiàn),瓜蔞皮提取物可增強(qiáng)AHF大鼠心肌收縮力,改善心室舒張,對(duì)心室率無(wú)明顯影響。魏秋醉等[31]研究發(fā)現(xiàn),血竭提取物可保護(hù)AHF大鼠腎功能,降低血清超氧化物歧化酶及丙二醛含量,改善心肌缺血,降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。李影雄等[32]研究發(fā)現(xiàn),加味人參四逆湯可減輕急性心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌組織的炎性浸潤(rùn)和纖維化,減少血清中各種炎癥因子含量。陳海媚等[33]研究發(fā)現(xiàn),不同劑量的炮天雄可以降低AHF模型大鼠血清中血管緊張素Ⅰ、ALD、內(nèi)皮素-1、心房利鈉肽、腫瘤壞死因子α水平。陸愛(ài)民等[34]研究發(fā)現(xiàn),丹參多酚酸可以緩解AHF大鼠心肌損傷,提高心功能,還能抑制含Nod樣受體家族含吡啶結(jié)構(gòu)域蛋白3炎性小體激活,調(diào)控免疫炎性反應(yīng)。可見(jiàn),中藥可以通過(guò)抗氧化應(yīng)激、減少炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子等機(jī)制發(fā)揮抗AHF的作用。

4 小結(jié)

近年來(lái),中醫(yī)藥治療AHF的臨床研究和基礎(chǔ)研究越來(lái)越多,在病機(jī)、辨證分型、治法方藥、治療機(jī)制方面的研究已取得較大進(jìn)展。本文梳理中醫(yī)藥治療AHF的概況,提出以下思考。①中藥?kù)o脈注射液現(xiàn)較廣泛用于臨床,但許多研究使用中藥?kù)o脈注射液時(shí)未明確證型,可能影響療效判斷,且關(guān)于中藥注射液聯(lián)用的研究較少。②治療AHF,某些毒性大的藥物如附子可能是療效關(guān)鍵所在,未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有毒中藥增效減毒的研究。③研究選取的樣本量偏少,缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究,用盲法的研究較少,未來(lái)仍需進(jìn)行大樣本、多中心的研究。④研究中藥物應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)、療效評(píng)估時(shí)間不統(tǒng)一,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中缺少對(duì)于生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),各研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異,一部分研究采用新型生物標(biāo)志物評(píng)估療效,但再入院率、隨訪生活質(zhì)量及生存率等遠(yuǎn)期指標(biāo)較少納入。⑤中藥具有多成分、多靶點(diǎn)、低活性的特點(diǎn),可以改善AHF患者電解質(zhì)紊亂、利尿劑抵抗等問(wèn)題,但相關(guān)機(jī)制研究不足。⑥AHF引起的缺血、缺氧可對(duì)全身多器官造成損傷,如胃腸道缺血或淤血引起消化吸收功能下降,臨床研究時(shí)應(yīng)予以重視。中醫(yī)內(nèi)治法、外治法均可以有效緩解AHF病情,臨床中利用中醫(yī)藥綜合治療手段減少AHF發(fā)作,有更大研究前景和運(yùn)用空間。