張盈盈,洪壽海,徐 福

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310016)

腦卒中后尿失禁(post-stroke urinary incontinence,PSUI)是由腦卒中后患者大腦神經(jīng)受損導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能失去控制,尿道內(nèi)、外括約肌松弛,從而尿液不受控制外溢,進而表現(xiàn)為不同程度的尿頻、尿急和急迫性尿失禁等一系列臨床綜合癥狀,屬于腦卒中后常見并發(fā)癥[1]。隨著我國老齡化人口不斷加重,PSUI患者也不斷增加,PSUI病程較久者可并發(fā)褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等,影響患者的康復(fù)[2]。尿失禁給患者造成的尷尬處境和不適應(yīng)感,是一種能使患者失去自我認同、自我存在及自我滿足的動態(tài)過程,易引發(fā)患者抑郁情緒,降低患者的生活質(zhì)量,也給社會經(jīng)濟和醫(yī)療環(huán)境造成負擔[3]。目前,關(guān)于治療PSUI的藥物及功能鍛煉等效果不甚理想,仍需探尋新的安全有效的治療方式。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽?！贬樉木哂歇毺氐摹罢{(diào)衡效應(yīng)”,可以通過腧穴及針灸手法的作用,恢復(fù)機體平衡。研究表明,針灸不但可以直接調(diào)整中樞各網(wǎng)絡(luò)之間的平衡,還能對腦內(nèi)植物性中樞進行整合進而影響其他器官功能[4]。針灸療法具有刺激運動傳出神經(jīng)和傳入神經(jīng)的雙重功能,可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性,從而改善膀胱尿道的功能,在促進神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有良好的療效,并可對病變部位組織、器官功能障礙起到一定的調(diào)整作用,從而改善患者排尿功能及生活質(zhì)量[5]。針灸療法在治療PSUI方面具有潛在優(yōu)勢。因此,本文通過檢索相關(guān)文獻對針灸治療PSUI的研究現(xiàn)狀進行總結(jié),并對當前研究存在的問題進行探討,以期為臨床制訂后續(xù)針灸治療PSUI方案提供一定的研究思路。

1 針刺療法

1.1 毫針、圓利針針刺法 《靈樞·官針》言:“九針之宜,各有所為,長短大小,各有所施也?！焙玲樅蛨A利針可用于不同部位的針刺或刺血。研究表明,腦卒中后患者大腦皮層的興奮性受到抑制,進而神經(jīng)支配功能障礙,引起尿失禁,而針刺具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)及促進中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的作用[5-7]。研究發(fā)現(xiàn),在盆底肌肌力收縮康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上采用毫針針刺治療PSUI,穴位取曲骨、中極、關(guān)元、水道、陰陵泉、三陰交、水泉[8],或百會、三陰交、關(guān)元、列缺、曲泉[9],治療后患者尿急程度評分、尿失禁程度評分等均有明顯改善。以中極、水分、腎俞、三陰交為主穴,在進行常規(guī)毫針針刺的同時加用秩邊透水道針法能更好地改善PSUI患者臨床癥狀[10]。圓利針針體粗,刺激強度大,在中極、膀胱俞、腎俞、三陰交進行毫針針刺時增加圓利針針刺代秩邊穴,并配合盆底肌訓(xùn)練,可有效改善PSUI患者臨床癥狀[11]。

1.2 芒針針刺法 芒針系由古代九針之一的“長針”發(fā)展而來,具有深刺的特點,在疏利氣機、通調(diào)腑氣方面優(yōu)勢明顯。高樂等[12]采用芒針配合醒腦開竅針刺法治療PSUI患者,取效明顯,其中用芒針直刺中脘,使患者整個上腹部獲得針感;斜刺關(guān)元、水道,并使針感向尿道、會陰部放射。曾祥新等[13]采用電針(中極、膀胱俞、腎俞、三陰交)聯(lián)合芒針透刺(秩邊透水道)治療PSUI患者,發(fā)現(xiàn)該法可直接刺激膀胱逼尿肌、尿道外括約肌,迅速取效,縮短療程,療效優(yōu)于單純電針治療。武小利等[14]對比芒針透刺(氣海透中極、秩邊透水道、三陰交透陰陵泉、腎俞透膀胱俞)配合盆底肌訓(xùn)練、常規(guī)針刺配合盆底肌訓(xùn)練及單純盆底肌訓(xùn)練治療PSUI患者的療效,發(fā)現(xiàn)芒針透刺配合盆底肌訓(xùn)練在改善各項尿動力學(xué)指標方面更具優(yōu)勢。

1.3 電針療法 電針是傳統(tǒng)針刺與電刺激療法的結(jié)合。研究表明,電刺激可以興奮交感神經(jīng),抑制膀胱逼尿肌的收縮,同時又可促進尿道內(nèi)括約肌的收縮,改善患者排尿功能、生活質(zhì)量,對神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)具有良好的遠期療效[15]。王廣武等[16]采用電針(百會、四神聰、腎俞、會陽)治療中風(fēng)后恢復(fù)期尿失禁患者,其中腰部穴位針感以向下肢放射為度,結(jié)果表明治療后患者尿失禁程度及臨床癥狀評分較治療前改善。采用電針八髎穴(針感向小腹部放射)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療PSUI患者,可降低日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)及殘余尿量,提高日均單次排尿量、最大膀胱容量、最大尿流速率,提高臨床療效[17]。采用電針中極和關(guān)元(針尖向膀胱方向斜刺)聯(lián)合常規(guī)治療PSUI患者,可改善膀胱順應(yīng)性,減小膀胱及逼尿肌壓力,增大膀胱容量,促進其膀胱功能恢復(fù)[18]。

1.4 飛針法 《金針賦》云:“上下左右,四圍飛旋?！憋w針法是一種輔助針刺的手法,通過旋轉(zhuǎn)針體而增加對腧穴的刺激量,達到增效的目的。鄭淑云[19]選取曲骨、中極、關(guān)元等穴位采用飛針法治療PSUI患者,能顯著改善尿意感,控制排尿,改善相關(guān)癥狀,總有效率為90.63%,且高于不施以飛針法治療的68.75%。

2 灸法治療

《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》云:“凡灸諸病,火足氣到,始能求愈?！盤SUI多由腎陽不足、腎氣不固、膀胱失約所致,而艾灸具有溫通氣血、溫補元陽、健脾固腎、激發(fā)經(jīng)氣之功,因此采用艾灸為主的方法治療PSUI具有顯著優(yōu)勢。根據(jù)文獻來看,具體艾灸方法眾多,包括直接灸、雷火灸、溫和灸、隔鹽隔姜灸、熱敏化灸等,其中使用最多的為溫和灸及隔鹽隔姜灸。

2.1 溫和灸 研究表明,直接艾灸關(guān)元或在中醫(yī)康復(fù)護理模式上艾灸關(guān)元、足三里、氣海等穴位,能有效緩解患者PSUI的情況,提高患者的生活質(zhì)量[20-21]。冷軍等[22]發(fā)現(xiàn)長時灸百會能改善腦卒中后認知功能障礙性尿失禁患者認知功能障礙及臨床癥狀,提高患者日常生活能力。

2.2 隔藥物灸 研究發(fā)現(xiàn),取百會、氣海、關(guān)元、中極、次髎、足三里穴,采用隔藥餅灸治療PSUI,較單純毫針針刺療法收效更佳[23]。隔姜隔鹽灸聯(lián)合針刺或隔鹽灸聯(lián)合電針或竹隔鹽灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練均能改善PSUI患者的尿失禁程度、臨床癥狀,療效均優(yōu)于單法(針刺、電針、盆底肌訓(xùn)練)治療[24-26]。對于缺血性腦卒中后急迫性尿失禁患者,溫雅麗等[27]在西藥聯(lián)合針刺治療基礎(chǔ)上加用隔姜隔鹽灸神闕穴治療,治療后,患者尿失禁程度量表評分降低,生活質(zhì)量提高。針對腎陽虛型PSUI患者,在尿失禁常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,增加溫陽補腎灸(隔鹽灸神闕穴)治療,有助于改善患者陽虛癥狀,提高患者生活質(zhì)量[28]。采用深刺八髎穴(針感向陰部、會陰部或下腹部放射)結(jié)合隔附子餅灸(氣海、關(guān)元、神闕穴)治療腎陽虛型PSUI,可明顯改善患者腎陽虛癥狀[29]。

2.3 熱敏灸 研究發(fā)現(xiàn),采用熱敏灸(關(guān)元、氣海、中極、膀胱俞、三陰交)聯(lián)合盆底肌功能鍛煉治療老年P(guān)SUI患者,可提高患者的治療效果及生活質(zhì)量,減少尿路感染[30]。包燁華等[31]采用熱敏灸氣海、關(guān)元、三陰交治療PSUI,結(jié)果顯示該法可有效降低PSUI治療分級程度,療效優(yōu)于灸盒灸治療。

3 其他針灸療法及相關(guān)療法

3.1 穴位埋線 《靈樞·終始》云:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之。”穴位埋線法通過“留針”代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺,長期有效地調(diào)節(jié)機體神經(jīng)-體液平衡,達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡機體陰陽之功[32]。黃河等[33]比較藥物配合排尿訓(xùn)練與穴位埋線(腎俞、膀胱俞、次髎、中髎)對PSUI患者的影響,兩種方法均能改善患者病情,且穴位埋線的臨床療效更佳。與普通針刺療法比較,穴位埋線(百會、中極、次髎、腎俞、膀胱俞、三陰交)或頭部透穴(前頂透前神聰、左右神聰透百會等)配合腰腹部埋線更能改善PSUI患者尿失禁癥狀,減輕尿失禁程度[34-35]。

3.2 臍針 《道藏》云:“臍為后天之氣舍?！蹦氠樦委熆梢云鸬揭谎ǘ嘤?、一穴多針、一穴多效的作用。姚娟娟等[36]在中藥調(diào)理的基礎(chǔ)上加用臍針(臍壁的上1/3部位選取坤、艮、乾、坎4個方位依次進針)治療中風(fēng)后脾腎陽虛型尿失禁患者,結(jié)果顯示該法可改善患者臨床癥狀,有效緩解尿動力學(xué)相關(guān)指標,且安全性較高。

3.3 頭皮針 研究表明,頭皮針對PSUI等腦源性疾病具有治療特異性,不僅短期療效明顯,對反復(fù)發(fā)作的患者亦有療效[37]。孫遠征等[38]比較針刺足運感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺與常規(guī)針刺、常規(guī)針刺聯(lián)合足運感區(qū)治療PSUI的臨床療效差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn),3組患者治療后尿失禁程度、尿失禁臨床癥狀評分及日常生活活動能力(ADL)評分均較前改善,但針刺足運感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺在改善尿失禁程度、尿失禁臨床癥狀方面的優(yōu)勢更明顯。采用頭針足運感區(qū)配合電針八髎穴治療PSUI患者,可改善盆底肌功能及自主排尿功能,提高療效[39]。黃俏敏等[40]采用頭皮針(取前頂、百會、后頂、頂旁1線等)針刺治療PSUI,結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于僅用體針治療,且復(fù)發(fā)率低、刺激量大、留針時間長,效果更好。

3.4 耳穴 耳為宗脈之所聚,能反映機體病變。采用耳穴按摩、耳穴貼壓綜合治療PSUI患者,與提肛運動比較,前法的臨床療效更佳[41]。在耳穴貼壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合任督脈針灸治療,能提高PSUI患者排尿完全自控率,改善患者尿失禁癥狀[42]。

4 針灸結(jié)合療法

針之不為,灸之所宜。針刺與艾灸相合以治,具有更強的溫通經(jīng)脈、行氣活血、激發(fā)經(jīng)氣的作用。姬佳等[43]將70例PSUI患者分為對照組和觀察組,對照組采用常規(guī)康復(fù)治療,觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加俞募配穴針刺法配合雷火灸治療,結(jié)果顯示,觀察組改善PSUI程度,減少患者排尿及尿失禁次數(shù)療效更好。李玉珍等[44]采用艾盒灸聯(lián)合電針腹部穴位(關(guān)元、氣海、中極、水道)治療PSUI患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法能顯著改善患者尿失禁程度。姜超等[45]在口服金匱腎氣丸、縮泉膠囊基礎(chǔ)上,給予頭部足運感區(qū)和腎俞、會陽穴電針治療并配合艾灸關(guān)元、氣海穴治療,結(jié)果顯示該法可明顯改善腎陽不足型PSUI患者癥狀,減少尿失禁次數(shù),提高膀胱最大容量,降低膀胱殘余尿量,降低尿失禁程度,提高療效。

5 討論

5.1 針灸治療PSUI的有效性仍待高質(zhì)量文獻證據(jù)的支持 目前采用針灸療法治療PSUI的文獻眾多,并且均獲得陽性結(jié)果,但傳統(tǒng)針刺、電針、隔姜鹽灸的臨床研究文獻質(zhì)量偏低,臨床仍不能獲得足夠的證據(jù)支持這些療法的有效性。最新的系統(tǒng)評價顯示,艾灸治療PSUI具有潛在療效,但需更多高質(zhì)量隨機對照試驗(RCT)研究提供更多的試驗證據(jù)[46]。因此,需要在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上,總結(jié)出較好的針灸治療方案,并嚴格采用高質(zhì)量RCT研究等方法,進一步科學(xué)論證針灸療法的有效性及安全性。

5.2 眾多針灸療法的作用規(guī)律仍待明確 目前,針灸療法治療PSUI的具體方法眾多,如針刺、艾灸等,且眾多研究采用聯(lián)合療法,如基礎(chǔ)治療聯(lián)合針灸療法、針刺與艾灸聯(lián)合使用等,可調(diào)動全身經(jīng)絡(luò)氣血的運行,增強膀胱局部肌肉、神經(jīng)調(diào)節(jié)作用,增加膀胱對尿液的固攝作用等。此外,不是所有配穴一定有協(xié)同效應(yīng)[47]。與灸法受困于艾灸材料、火力及中藥療法受限于辨證處方不一相比,電針法更能客觀控制刺激量,明確療效。因此,在眾多研究中獲得最佳的針灸治療PSUI的研究方案及治療規(guī)律,能更好地指導(dǎo)臨床,故需深入開展針灸研究。

5.3 研究對象需要進一步細化 明確的研究對象是獲得明確針灸療效的基礎(chǔ)。腦卒中包括缺血性腦卒中(腦梗死)和出血性腦卒中(腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血),屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。PSUI屬于神經(jīng)源性膀胱,那么針灸對于不同的腦卒中引起的尿失禁療效是否一致。中醫(yī)認為,PSUI屬于中風(fēng)后遺溺或小便不禁等范疇,病因病機可能為腦絡(luò)瘀阻,腦失所主,腎氣虧虛,腎虛失于固攝,致使三焦決瀆無力,或腎陽虛衰,膀胱氣化失司,抑或氣滯、血瘀所致經(jīng)脈瘀阻,膀胱失約,尿遺不止。因此,對于不同證型的患者也需采用不同的針灸治療方案。目前,眾多研究對病型、證候、癥狀未做出細化,今后研究可以細分研究對象,進一步探究研究差異性。

5.4 療效評價指標不統(tǒng)一 合適的療效評價指標是正確評價針灸療法有效性的重要前提之一。從目前的研究文獻來看,穴位配伍、針刺角度、針刺深度、針灸刺激方式、針灸刺激強度,以及各研究方案之間采用的療效指標均不統(tǒng)一。有的研究所用的療效評價指標均僅以主觀評價量表為主,缺乏客觀指標,且療效評價時間均較短,缺失長時間的隨訪跟蹤。研究表明,通過觀察尿失禁癥狀的改善程度能夠預(yù)測腦卒中患者的康復(fù)程度,因此在療效評價方面增加腦卒中相關(guān)指標觀察可能也具有重要意義[48]。針刺可改善腦細胞活動,激活被抑制的神經(jīng)纖維,調(diào)控運動神經(jīng)元活動,而腦卒中功能的改善對尿失禁也有改善作用;針刺還能調(diào)節(jié)患者焦慮、情緒,改善尿失禁癥狀。對于療效指標的選擇需要主客觀相結(jié)合,短期長期療效相結(jié)合,尿失禁療效和腦卒中療效相結(jié)合等。

5.5 綜合療法研究有待進一步探索 除針灸療法外,治療PSUI的其他方法較多,包括行為療法、藥物療法、電刺激療法、盆底肌訓(xùn)練及手術(shù)治療等。將針灸與這些治療方法結(jié)合,可提高療效,加強針灸治療作用。以電刺激為例,電刺激有骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)、陰部電刺激、經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激和聯(lián)合電刺激等方式,可直接或間接作用于神經(jīng)肌肉,其中陰部神經(jīng)刺激能顯著改善壓力性尿失禁,有學(xué)者采用骶四針電針治療PSUI收效顯著[49-51]。