王海波 俞繼衛(wèi)
隨著科技和醫(yī)療生活水平的提高,人們的壽命得到普遍提高,老年人口占比日益增加。但老年朋友又是一個高發(fā)疾病的特殊人群,諸如腫瘤、心腦血管疾病等等。而在這些高發(fā)疾病中,有一類疾病發(fā)病常不起眼,起初有個鼓包在腹股溝時隱時現(xiàn),伴隨老年朋友生活多年,且越來越大,像有個老鼠鉆進鉆出;一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,往往招致嚴重的后果。究竟是什么疾病呢?接下來,就讓我們聊聊關(guān)于“疝”的前世今生。
何為疝及其分類
疝,俗稱“小腸氣”。中國漢字博大精深,以疝字來說,病與山有關(guān);而山預(yù)示著壓力,因此疝和壓力有著莫大的關(guān)系。壓力升高必然會沖擊身體結(jié)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié),這和“麻繩撿細處斷”其實是一個道理。人體本身就存在很多薄弱區(qū)域,長此以往,高壓之下,身體內(nèi)的臟器離開原本正常的位置,經(jīng)過薄弱環(huán)節(jié)形成的漏洞,出現(xiàn)在一處不正常的地方,就是疝。
疝的分類其實比較簡單,臨床上通常依據(jù)疝發(fā)生的部位命名。比如腹腔壓力升高,在腹腔內(nèi)形成的疝,稱之為腹內(nèi)疝;突出腹腔外在體表形成包塊,稱之為腹外疝;發(fā)生在腦部的叫腦疝;發(fā)生在腰部的就叫腰疝。以此類推。
1.腹內(nèi)疝臨床較為少見,早期診斷存在困難,通常又伴有較為明顯的腸梗阻、腸壞死等嚴重并發(fā)癥,尤其既往有腹部手術(shù)史的患者,需要高度重視。一旦確診,多數(shù)需要盡早探查手術(shù),解決內(nèi)疝問題。
2膈疝是腹內(nèi)疝的一種特殊類型,通常有先天性和后天性之分。人體有一層橫膈肌間隔了胸腔和腹腔,但食管自胸腔穿過進入腹腔,這里就形成天然的薄弱區(qū)域,因此,食管裂孔疝是比較常見的膈疝。膈疝通常伴有泛酸等食管反流癥狀,嚴重者出現(xiàn)劇烈的胸痛,易被誤診為冠心病。后天性常繼發(fā)于創(chuàng)傷性膈肌,當腹腔臟器通過創(chuàng)傷性膈肌破裂形成的薄弱環(huán)節(jié)進入胸腔,壓迫心臟及肺臟時,會出現(xiàn)嚴重的氣促、心悸,甚至呼吸困難等嚴重并發(fā)癥,較為兇險。
3.腰疝發(fā)生在第12肋至髂嵴之間的后腹外側(cè)的疝,通常于后腰部觸及突起的腫物,診斷并不困難。需要注意的是避免當作腹部脂肪瘤進行手術(shù),這與疝的修補思路完全相反。
4.腹外疝臨床上最為常見,亦多見于廣大老年朋友。依據(jù)疝發(fā)生的位置,可分為腹股溝疝、股疝、臍疝、腹壁切口疝、造口旁疝等。
腹股溝疝好發(fā)于腹股溝區(qū),常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物。簡單點說,就是平躺時腫物消失,站立時腫物突出,通常無明顯癥狀。正因為時而出現(xiàn)時而消失,常常使人麻痹大意。腹股溝疝主要分為斜疝和直疝,無論是男性精索血管或女性子宮圓韌帶自內(nèi)環(huán)口穿出體外,還是直疝三角圍成的區(qū)域,均是人體天然的薄弱環(huán)節(jié)。斜疝從內(nèi)環(huán)口突出,進入腹股溝管;直疝自直疝三角突出。兩者的界限為腹壁下動脈,一個在動脈外側(cè),另外一個在動脈內(nèi)側(cè)。放任后果通常有兩種:一種是如果一直保持這樣的狀態(tài),疝環(huán)越發(fā)增大,久而久之,疝進入陰囊,臨床上難以處理;另一種是當腹腔內(nèi)壓力驟然升高時,導(dǎo)致大量疝內(nèi)容物突出進入疝囊,易形成嵌頓,卡壓后會出現(xiàn)突發(fā)劇烈的腹痛。臨床上,突出的疝內(nèi)容物主要是小腸,腸管的卡壓直接導(dǎo)致腸梗阻,長期卡壓將導(dǎo)致腸管的缺血壞死,招致災(zāi)難性后果。
股疝此種類型的疝經(jīng)股環(huán)疝出,突出股管,體表投射于腹股溝區(qū)大腿根部,常見于40歲以上的女性,可能與女性骨盆寬闊,多處韌帶發(fā)育不全或變薄,導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛;或女性自然懷孕分娩進程引起的腹腔高壓所致。由于股環(huán)周圍特殊的股性結(jié)構(gòu),一旦確診,建議盡早手術(shù)。因為股疝嵌頓的概率極大,后果較重。
臍疝發(fā)病于臍部。正常的肚臍外觀凹陷,深淺不一;因為臍部缺少脂肪組織,腹壁的皮膚、筋膜和腹膜連接在一起,所以是人體腹壁最薄弱的環(huán)節(jié)。此疝常見于嬰兒,與臍帶脫落后臍環(huán)尚未完全關(guān)閉,嬰兒好哭鬧有關(guān);成人較少見,多合并有其他基礎(chǔ)疾病,如過度肥胖、肝硬化合并有腹腔積液等情況,表現(xiàn)為肚臍外翻形成突出性腫物。與股疝一樣,臍疝易嵌頓,一旦確診,應(yīng)盡早手術(shù)。
腹壁切口疝此疝多有腹壁手術(shù)史,好發(fā)于原先切口下,故稱之為腹壁切口疝。于原切口皮膚下可觸疝內(nèi)容物,可捫及較為明顯的腹壁缺損范圍。這可能與初次切口的愈合不良,外加腹腔內(nèi)各種壓力升高因素有關(guān)。不予以重視會形成“第二腹腔”的嚴重后果。因此,切口疝一經(jīng)診斷,應(yīng)盡早手術(shù)修補。
造口旁疝臨床上由于各種原因,不得不進行臨時或者永久性腸造口手術(shù)。此類手術(shù)需要我們預(yù)先打通腹壁,為腸道的通過建立隧道,勢必會形成人為缺損。好發(fā)于造口周圍的疝,便稱之為“造口旁疝”。造口旁疝通常周圍有其他腸管疝入,易導(dǎo)致腸梗阻,另外還會影響造口的正常功能,應(yīng)盡早外科手術(shù)干預(yù)。然而造口旁疝的處理一直是臨床難點,除了疝的修補,還需要兼顧到造口的功能。
疝的治療
保守治療主要依靠疝托、疝帶外在填堵疝突出形成的腫物。但只能暫時緩解內(nèi)容物凸出,無法改變疝環(huán)越來越大的現(xiàn)實。
中醫(yī)治療中醫(yī)注重調(diào)節(jié)機體的平衡,可改善咳嗽、大小便通暢,避免導(dǎo)致腹腔壓力升高,但無法治療疝疾病本身。
手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)的起始階段,疝就需要外科手術(shù)進行治療?,F(xiàn)代麻醉和無菌技術(shù)的出現(xiàn)促進了疝外科的發(fā)展,疝的有效治療還要靠手術(shù)來修補。
早期疝修補手術(shù)醫(yī)學(xué)前輩認識到疝是缺損、漏洞后,就做出針對性應(yīng)對,即通過縫線強行拉攏疝洞周圍腱膜,靠組織縫合的技術(shù)來關(guān)閉缺損。這的確在短期內(nèi)得到了理想的結(jié)果,然而強行牽拉縫合造成的巨大張力,為日后的崩開埋下隱患。因此,這類手術(shù)存在高復(fù)發(fā)率及術(shù)后疼痛的并發(fā)癥。目前,這類經(jīng)典的組織修復(fù)技術(shù)逐漸被淘汰。
補片無張力修補技術(shù)隨著補片技術(shù)的日益成熟,理念已經(jīng)由過去有張力的組織修復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o張力的補片修補技術(shù),其優(yōu)勢在于復(fù)發(fā)率和術(shù)后疼痛明顯降低。手術(shù)方式主要分為開放與微創(chuàng)。
1.開放修補。多見全身基礎(chǔ)疾病較多,全身情況較差或不能耐受全麻手術(shù)的老年患者,可在局麻下完成疝的補片修補,效果依然可靠。
2.微創(chuàng)修補。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔鏡下高清的筋膜和膜、神經(jīng)結(jié)構(gòu),疝解剖的重新認識,使微創(chuàng)手術(shù)成為當下治療腹股溝疝、切口疝、各種罕見疝(如食管裂孔疝、造口旁疝)、產(chǎn)后腹直肌分離的主流手術(shù)?,F(xiàn)在已可以將常見的腹外疝手術(shù)做到極致,術(shù)中的腔鏡視野清晰,基本達到所謂的“白手術(shù)”(創(chuàng)面基本不出血);住院時間基本上在24~48小時可完成;患者圍手術(shù)期基本無痛,基本不影響患者的日常生活等。需要注意的是,在疝發(fā)生嵌頓時,患者出現(xiàn)腸梗阻時往往需要急診手術(shù)探查,而腹腔鏡在術(shù)中探查有巨大的優(yōu)勢,可于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管是否存在壞死;還納疝內(nèi)容物后有一段時間的窗口期,可避免切除腸管;再者,腔鏡下可判斷腹腔內(nèi)及疝囊感染情況,為術(shù)者是否置人補片提供依據(jù)??傊?,微創(chuàng)手術(shù)可作為治療疝的首選方式。