肖晨汐 王華喬 李亞時(shí) 張敏 劉瀟 王文書

(武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院/武漢體育學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各類心血管疾病的終末狀態(tài)和最主要的致死原因,常導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、水腫、乏力等癥狀[1],這些身體上的慢性應(yīng)激是引發(fā)抑郁的主要成因之一。流行病學(xué)研究顯示中國CHF患者中伴抑郁者約占40.1%,抑郁狀態(tài)與CHF互相影響,呈惡性循環(huán)[2]。CHF伴抑郁的治療涉及多學(xué)科,單一的心理干預(yù)療效有限,而服用化學(xué)合成的抗抑郁藥物,常導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)[2]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療,雖安全性佳,但大部分患者因出行受限而依從性差[3-4]。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn),安全有效的特點(diǎn),中醫(yī)傳統(tǒng)功法具有接受度高,依從性佳的優(yōu)勢(shì)[5]。根據(jù)中醫(yī)理論基礎(chǔ),心衰合并抑郁中期因心氣虛弱,脈絡(luò)瘀阻,化赤生新血不足,脾臟失榮,心神失養(yǎng),并發(fā)郁證,證型屬心脾兩虛[6]。現(xiàn)研究已證實(shí)八段錦[5]和歸脾湯治療CHF或伴抑郁患者可顯著改善其臨床癥狀、減少再住院率[7-8],但通過院內(nèi)外序貫八段錦鍛煉進(jìn)行干預(yù)的研究罕有報(bào)道。本研究旨在觀察院內(nèi)外序貫八段錦鍛煉聯(lián)合歸脾湯治療心脾兩虛型CHF并抑郁的有效性及安全性,以期為其診療提供新方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2021年1月—2022年9月于我院治療的慢性心力衰竭并抑郁,中醫(yī)辨證屬心脾兩虛證者120例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、中藥組及西藥組,每組40例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):穩(wěn)定期慢性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1],且通過心臟彩超檢查確診。抑郁診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn).第三版》[9]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]、《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[3]制定,辨病屬心水合并郁證,辨證屬心脾兩虛(主癥:氣喘、心悸、抑郁善憂;次癥:乏力、失眠;舌脈:舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②紐約心臟病協(xié)會(huì)(Classification of nyha heart function,NYHA)心功能分級(jí)[10]為Ⅱ至Ⅲ級(jí),左室射血分?jǐn)?shù)不高于49%。③漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評(píng)分處于8至24分之間的輕中度抑郁者。④年齡處于18至75歲。⑤認(rèn)知正常,四肢肢體活動(dòng)正常。⑥患者或同住家屬可熟練使用智能手機(jī)及移動(dòng)通訊網(wǎng)絡(luò)。⑦半年內(nèi)未接受精神藥物治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在急性心腦血管疾病、急性心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常、心臟瓣膜病、先天性心臟病者。②存在胸外科手術(shù)、心血管介入手術(shù)史者。③患有難以控制的高血壓及糖尿病、惡性腫瘤、血液病,存在重癥感染、休克、嚴(yán)重呼吸、肝或腎功能不全者。④軀體活動(dòng)障礙者。⑤難以配合治療及檢查,存在意識(shí)障礙或患精神分裂證者。⑥對(duì)所用藥物過敏者。⑦妊娠、哺乳期婦女。

1.5治療方法 三組患者均依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]進(jìn)行基礎(chǔ)治療,口服螺內(nèi)酯20 mg(南京瑞年百斯特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20163054),鹽酸貝那普利片10 mg(北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030414),比索洛爾片5 mg(成都苑東生物制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083008),地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020678)0.125 mg,服用頻率均為1次/日,持續(xù)3月。

西藥組:予以口服艾司西酞普蘭(山東京制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080599)10 mg,1次/日,持續(xù)3月。

中藥組:在西藥組的基礎(chǔ)上加用歸脾湯(白術(shù)、黃芪各20 g,茯神、木香、當(dāng)歸、黨參各15 g,遠(yuǎn)志、酸棗仁各10 g,龍眼肉8 g,甘草5 g),由我院中藥房代煎,每劑150 mL,每日一劑分早晚兩次溫服,持續(xù)3月。

聯(lián)合組:在中藥組的基礎(chǔ)上增加院內(nèi)外序貫八段錦鍛練。聯(lián)合組患者干預(yù)全程與其他兩組空間隔離無溝通交流。①成立經(jīng)心臟及抑郁醫(yī)學(xué)康復(fù)考核通過的序貫康復(fù)訓(xùn)練小組(包括內(nèi)科、精神科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科醫(yī)生及護(hù)士)。②訓(xùn)練準(zhǔn)備:對(duì)患者進(jìn)6 min步行測(cè)試[4],1級(jí)者予臥式八段錦,2～3級(jí)者予坐式八段錦,4級(jí)者予立式八段錦。并經(jīng)小組全體成員確認(rèn)方案的安全性并一致通過。③實(shí)施步驟:a.因CHF并抑郁患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)皆為高危[4],故全組患者首先予以每周3次,共4周的院內(nèi)八段錦訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)生面授由國家體育總局健身氣功管理中心編排的八段錦功法,跟隨八段錦口訣進(jìn)行鍛煉[7]。全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征,若運(yùn)動(dòng)途中出現(xiàn)胸悶胸痛、頭暈氣促等不適,及時(shí)處理。b.4周后再次評(píng)估病情,確認(rèn)病情穩(wěn)定后行居家八段錦。患者采用肘式血壓儀于運(yùn)動(dòng)前后自測(cè)血壓心率,佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率?；挤矫看尾扇∥⑿湃簝?nèi)接龍方式上報(bào)血壓及心率信息,并記錄在運(yùn)動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)頭暈、胸悶、胸痛、氣促等不適。如有特殊不適,立刻隨診。居家訓(xùn)練第1個(gè)月,每周線上隨訪不少于1次,月末患者門診就診1次。居家訓(xùn)練第2個(gè)月,每2周線上隨訪不少于1次,月末患者門診就診1次。每次隨訪進(jìn)行檔案整理和八段錦訓(xùn)練方案的調(diào)整。若隨訪途中患者因病住院,則停止八段錦訓(xùn)練至出院后1周,經(jīng)6 min步行測(cè)試進(jìn)行重新評(píng)估后,更新運(yùn)動(dòng)處方繼續(xù)訓(xùn)練。

1.6觀察指標(biāo) 于治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分[11]。以氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠的無、輕、中、重度分別賦0、1、2、3分。評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

于治療前后行HAMD評(píng)分[12]:共有24項(xiàng),包括抑郁情緒、罪惡感、自殺傾向、睡眠困難、胃腸道及全身癥狀等,以 0至4 分或 0至2 分進(jìn)行評(píng)分,總分為 0至76 分之間,評(píng)分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。

治療前后采用彩色超聲多普勒診斷儀檢測(cè)左室收縮末期內(nèi)徑(Left Ventricular End Systolic Diameter,LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)以及左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。

分別于治療前后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL,采用流式細(xì)胞儀及FlowJo V10.0.1軟件測(cè)定T細(xì)胞(Treg)、輔助性T細(xì)胞17(Th17)、輔助性T細(xì)胞17/T細(xì)胞(Th17/Treg)水平。通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

記錄三組患者6月內(nèi)心血管疾病再入院率。

1.7療效判定 心功能療效判定應(yīng)用NYHA分級(jí)方法評(píng)定[10]治療前后,顯效界定為心功能提升2級(jí)或基本好轉(zhuǎn),有效界定為心功能提升1級(jí),心功能改善不足于1級(jí)即為無效,心功能較前降低1級(jí)或以上為惡化。

抑郁療效判定應(yīng)用HAMD評(píng)分評(píng)定[12]。痊愈為癥狀不存在且HAMD評(píng)分低于8 分;顯效為治療前后HAMD差值與治療前HAMD之比高于50%;有效為治療前后HAMD差值與治療前HAMD之比在25%與50%之間;無效為治療前后HAMD差值與治療前HAMD之比低于25%。

2 結(jié)果

2.1三組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前,三組氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前相比,三組治療后氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠評(píng)分均降低(P<0.05)。治療后,聯(lián)合組氣喘、心悸、乏力、抑郁善憂、失眠評(píng)分低于中藥組及西藥組(F值分別為21.990、4.861、98.592、39.733、16.642,P值均<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.2三組治療前后HAMD評(píng)分比較 治療前,三組HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前相比,三組治療后HAMD評(píng)分均下降(P<0.05)。治療后,聯(lián)合組HAMD評(píng)分低于中藥組、西藥組(F值為22.771,P<0.05),見表3。

表3 三組患者治療前后HAMD評(píng)分比較分)

表4 三組患者治療前后心功能比較

2.3三組治療前后心功能比較 治療前,三組LEVF、LVEDD、LVESD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與同組治療前比較,三組治療后LEVF均升高(P<0.05),三組治療后LVEDD、LVESD均降低(P均<0.05)。治療后,聯(lián)合組LEVF高于中藥組、西藥組(F值為36.942,P<0.05),聯(lián)合組LVEDD、LVESD低于中藥組、西藥組(F值分別為5.173、10.562,P均<0.05)。

2.4三組治療前后免疫炎癥指標(biāo)比較 治療前,三組Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與同組治療前相比,三組治療后Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6均降低(P均<0.05)。治療后,聯(lián)合組Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6低于中藥組、西藥組(F值分別為3.673、13.910、4.801、100.271、86.244,P均<0.05)。見表5。

表5 三組患者治療前后免疫炎癥指標(biāo)比較

2.5三組6月內(nèi)心血管疾病再住院率 聯(lián)合組再住院率低于中藥組、西藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 三組患者6月內(nèi)心血管疾病再住院率[n(%)]

2.6療效比較 心功能療效:聯(lián)合組、中藥組、西藥組的總有效率分別為95%、77.5%、62.5%,三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表7。抑郁療效:聯(lián)合組、中藥組、西藥組的總有效率分別為72.5%、55%、45%,三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表8。

表7 三組患者治療前后心功能療效比較[n(%)]

表8 三組患者治療前后抑郁療效比較[n(%)]

3 討論

CHF與抑郁共病屬“雙心疾病”[3],二者的病理機(jī)制均涉及免疫炎癥系統(tǒng)激活、自主神經(jīng)功能失調(diào)等方面[13]。抑郁癥已被證實(shí)是CHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,合并抑郁的CHF患者生活狀態(tài)和遠(yuǎn)期預(yù)后更差[14]。目前針對(duì)該病廣泛使用抗心衰及抗抑郁藥物進(jìn)行治療,但存在失眠、焦慮等不良反應(yīng)[15]。本研究通過院內(nèi)外序貫八段錦鍛煉聯(lián)合歸脾湯治療該病,可提高臨床療效,具有良好的科學(xué)性和創(chuàng)新性。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)“喘證”“心水”等范疇,抑郁屬“郁證”范疇[6]。心衰并抑郁中期主要病機(jī)為心氣不足,血脈不暢,瘀血停滯,不足以化赤生血,導(dǎo)致脾臟失榮,心神失養(yǎng),產(chǎn)生抑郁善憂,少寐健忘等癥狀[6]。故主張健脾補(bǔ)氣,養(yǎng)血安神[3]。歸脾湯中黃芪補(bǔ)肺益脾,龍眼肉補(bǔ)益心脾,二者為君;黨參益氣,當(dāng)歸補(bǔ)血行血,白術(shù)益氣健脾,三者為臣;佐藥中酸棗仁、茯神、 遠(yuǎn)志安神定志,木香理氣醒脾;使藥姜、棗及甘草調(diào)和脾胃及諸藥[16]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,歸脾湯核心成分為黃芪甲苷、 龍眼多糖、人參皂苷等,可通過干預(yù)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子等核心靶點(diǎn),起抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能,從而改善心功能、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)[17-19]。中醫(yī)整體觀念符合西醫(yī)現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[20],二者均強(qiáng)調(diào)在治療疾病時(shí)應(yīng)重視情志及心理因素?！肚嗄颐劁洝吩?“善醫(yī)者先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身?！盵21]八段錦是歷史悠久且經(jīng)不斷改良的中醫(yī)傳統(tǒng)功法,簡(jiǎn)單易學(xué)且運(yùn)動(dòng)占地面積小,可起調(diào)和身心、增益氣血之效[22-23]。研究表明八段錦鍛煉可改善吸氣肌肌力及心肺功能,同時(shí)通過調(diào)控腦部意識(shí)活動(dòng),降低外周交感神經(jīng)興奮性,起到改善抑郁情緒的效果[24-25]。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的進(jìn)步,通過便捷的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行CHF伴抑郁者的長(zhǎng)期健康管理,有利于提升其生存質(zhì)量,且群體運(yùn)動(dòng)中同伴間的正反饋可提高患者的康復(fù)決心[4]。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出多種CHF與抑郁共病的生物學(xué)機(jī)制,其中被廣泛認(rèn)可的學(xué)說之一為免疫炎癥因子的活化[14]。免疫炎癥反應(yīng)的激活可引起機(jī)體微循環(huán)障礙,引發(fā)腦部炎性反應(yīng)進(jìn)而誘導(dǎo)抑郁[26]。免疫及血清促炎因子水平異常在激活下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸的同時(shí)可促進(jìn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)及皮質(zhì)醇等的釋放,引起血小板異常聚集和活化,最終導(dǎo)致心功能不全。Th17、Treg同為CD4+T淋巴細(xì)胞亞群,均有維持免疫穩(wěn)態(tài)作用,二者處于動(dòng)態(tài)平衡之中[27],Th17/Treg比例失衡程度與CHF及抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。TNF-α、IL-6為機(jī)體內(nèi)促炎因子,其升高可損傷動(dòng)脈血管壁[28]、造成T淋巴細(xì)胞活性增加[14],導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸代謝失調(diào),最終引發(fā)心衰及抑郁癥狀加重[29-30]。

治療后,聯(lián)合組與中藥組、西藥組比較,中醫(yī)證候積分、HAMD評(píng)分顯著下降,心功能及抑郁療效更佳。聯(lián)合組Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6與余兩組相比顯著下降。本研究結(jié)果提示該療法可有效降低免疫炎癥因子,以阻止CHF并抑郁病情進(jìn)展。此外,6月內(nèi)聯(lián)合組再住院率低于中藥組及西藥組,提示本療法安全性佳。

綜上,院內(nèi)外序貫八段錦鍛煉結(jié)合歸脾湯可有效改善CHF并抑郁患者臨床癥狀,改善心功能和抑郁程度,有效調(diào)節(jié)免疫炎癥因子,且安全性佳,值得進(jìn)一步推廣。