張露新 孟璐 張虹** 馬依林 馬柯

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是中老年人常見的關(guān)節(jié)退行性疾病,以關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹饕卣?。多因勞逸失?加之50歲以后,肝脾腎與氣血漸虧,筋骨失養(yǎng),發(fā)生勞損或夾外邪而發(fā)病[1]。隨著人們生活方式的改變以及我國人口老齡化程度加深,KOA的發(fā)病率持續(xù)上升,且女性患病率明顯高于男性[2]。有學(xué)者倡導(dǎo)根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎病程演進(jìn)將其分為早、中、晚三個(gè)階段辨證論治,早期外邪入侵肢體經(jīng)絡(luò),血瘀氣滯,病在筋脈之間,患者關(guān)節(jié)略顯腫脹,畏風(fēng)寒,重壓見疼痛,可歸為“筋痹”范疇;中期病在骨髓,邪盛正虛,骨蝕髓空,輔助檢查X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄,病理改變以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損壞為主,此階段可從“骨痹”論治;若不及時(shí)治療,發(fā)展至后期,病程長,纏綿難愈,病邪傳至臟腑,肝腎虧虛,加之骨的增生和軟骨的剝脫,可致使膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,肌肉萎縮,歸為“痿痹”范疇[3-5]。國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會推薦KOA的最佳治療方案為保守治療,中醫(yī)藥憑借療效確切、毒副作用小、注重人整體生理功能的辨證和調(diào)理等優(yōu)勢,在該疾病的治療中發(fā)揮著不可替代的作用[6]。

筋骨痛消丸(國藥準(zhǔn)字Z10970117)是根據(jù)洛陽平樂郭氏正骨第六代傳人郭維淮先生的經(jīng)驗(yàn)方研制而成,經(jīng)多年臨床應(yīng)用,其安全性和有效性均已得到證實(shí),是目前平樂郭氏正骨藥物內(nèi)治法中常用藥物之一[7-8]。

1 筋骨痛消丸藥物組成及方解

筋骨痛消丸由黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參、雞血藤、生地黃、醋香附、烏藥、秦艽、桂枝、威靈仙、川牛膝、甘草13味中藥組成,每袋6 g,連服5 w為一個(gè)療程[9]。方中當(dāng)歸藥用歷史悠久,有“血家圣藥”之稱,在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為中品,既長于補(bǔ)血,又能活血行滯止痛,和白芍相須為用,補(bǔ)通兼施;黃芪被譽(yù)為“補(bǔ)藥之長”具有補(bǔ)氣以生血行血,補(bǔ)氣以通痹之功;丹參功善活血化瘀,祛瘀生新,為治療瘀血阻滯之要藥,《本草綱目》言其能“破宿血,補(bǔ)新血”,以上4味共為君藥。輔以雞血藤苦瀉甘緩,藥性緩和,既能活血通絡(luò)止痛,又能養(yǎng)血榮筋;生地黃甘寒質(zhì)潤,滋補(bǔ)腎中真陰,《湯液本草》曾云地黃:“生則性大寒而涼血,熟則性寒而補(bǔ)腎。”本方中選取生地黃,側(cè)重其涼血補(bǔ)血、養(yǎng)陰生津的功效;香附經(jīng)醋炙后可引藥入肝,增強(qiáng)其行氣止痛的作用;烏藥辛溫,行氣而不燥,可治寒凝氣滯疼痛。佐以秦艽祛風(fēng)濕,舒筋通絡(luò),為“風(fēng)藥中之潤劑”;桂枝辛散溫通,既可溫散血中之寒凝,又可宣導(dǎo)活血化瘀藥物,以增強(qiáng)其破瘀止痛之效;《本草經(jīng)疏》載:“威靈仙,主諸風(fēng),而為風(fēng)藥之宜導(dǎo)善走者也…腰膝冷疼,亦緣濕流下部侵筋致之,祛風(fēng)除濕,病隨去矣?！蓖`仙性猛善走,可祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛,治療肢體麻木、屈伸不利時(shí)療效甚好;川牛膝功善祛風(fēng)濕,逐瘀通經(jīng),適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎外感風(fēng)寒濕邪初期。甘草藥性和緩,作為使藥,有調(diào)和諸藥之功。諸藥合用,逐瘀生新,補(bǔ)益氣血,溫經(jīng)通絡(luò),行氣止痛,達(dá)到了肝脾腎同調(diào)、筋骨肉并重的效果。

2 筋骨痛消丸蘊(yùn)含思想及組方分析

筋骨痛消丸為融合“破”“和”“補(bǔ)”為一體的中藥成方制劑,組方體現(xiàn)了中醫(yī)筋骨并重、整體辨證和氣血共調(diào)的思想。該藥被廣泛用于治療KOA,根據(jù)臨床療效觀察和現(xiàn)代動物實(shí)驗(yàn)表明筋骨痛消丸質(zhì)量可靠,療效確切,長期服用對機(jī)體無明顯毒副作用[10]。

2.1破 KOA被中醫(yī)歸為“痹癥”的范疇,痹有痹阻不通之義,《中藏經(jīng)·論痹》亦云:“痹者,閉也。五臟六腑感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰閉也?！盵11]中醫(yī)整體觀念強(qiáng)調(diào)筋骨、臟腑經(jīng)絡(luò)以及氣血津液之間的相互聯(lián)系,膝關(guān)節(jié)的正?；顒佑匈囉谂K腑和氣血的濡養(yǎng),相反膝部的病變也會反應(yīng)或?qū)е聶C(jī)體其他部位的異常狀態(tài),因此在治療時(shí)也要注重它們在生理和病理上的相互影響[12-13]?！额惏Y制裁·痹癥》曰:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！闭f明本病屬于本虛標(biāo)實(shí),肝脾腎等正氣的虧虛為其發(fā)病的根本,經(jīng)脈閉阻日久,導(dǎo)致氣血失和不暢為其發(fā)病的關(guān)鍵[14]。隨著病程的發(fā)展,病邪部位則會由淺入深,由肢體傳至臟腑。平樂郭氏正骨認(rèn)為,在KOA初期血凝氣滯、筋脈拘攣、腫痛并見的情況下,治宜攻破,即在活血化瘀類藥物中加入行氣解郁藥,以達(dá)破氣散結(jié)、行氣止痛之效。

KOA發(fā)病初期,外邪入侵人體筋骨關(guān)節(jié)致骨節(jié)瘀滯,閉阻經(jīng)脈氣血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腫不消則骨不長,瘀不去則新不生。”[15]此時(shí)治療當(dāng)用行氣化瘀、祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)的方法。方中雞血藤行血養(yǎng)血,舒筋活絡(luò),為治療經(jīng)脈不暢,絡(luò)脈不和病證的常用藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)雞血藤水提物可減輕小鼠KOA的足趾腫脹、瘀血塊以及壞死的情況,其作用機(jī)制可能與雞血藤水提物可以降低KOA模型小鼠血清中的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)水平有關(guān)[16]。MMPs是KOA軟骨基質(zhì)降解的關(guān)鍵酶,通過降低MMPs的水平可以抑制關(guān)節(jié)軟骨的炎癥和降解,更好的保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞,從而對KOA的治療起到積極作用[17]。秦艽能祛風(fēng)濕,舒筋絡(luò),性微寒,兼能清熱,痹證見發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫等熱象者尤為適宜[18]。風(fēng)濕痹證無問新久,或偏寒偏熱,均可配伍應(yīng)用。正如《本草征要》中云:“秦艽,長于養(yǎng)血,故能退熱舒筋。治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅,故療風(fēng)無問新久?！倍幬橛?療效更佳,舒筋活絡(luò)之力更強(qiáng)。

方中川牛膝活血逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié),性善下行,寒熱風(fēng)濕痹痛均可使用此藥。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,川牛膝中所含的昆蟲變態(tài)素、甾酮類化合物、川牛膝多糖等活性成分有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、增加細(xì)胞和體液的免疫反應(yīng)、抗血小板聚集的作用,證實(shí)了其補(bǔ)益肝腎之功[19];陳紅等[20]發(fā)現(xiàn)川牛膝的水煎液可改善“血瘀”模型小鼠微循環(huán)障礙血液流變,顯著降低其血漿黏度,增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力。威靈仙辛散性溫,通行十二經(jīng)脈,凡痹痛麻木,無論上下,皆可使用,療效顯著。周效思等[21]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)威靈仙水提取液治療兔膝關(guān)節(jié)炎可有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞,通過降低兔膝關(guān)節(jié)炎滑液中IL-1β、TNF-α、PGE2的濃度,從而維持關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)的相對完整,延緩KOA的病理改變,達(dá)到保護(hù)軟骨的目的。涂鵬程等[22]分離兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)分別給予威靈仙0.5,1,2 g/L的提取物并干預(yù)48 h后,可顯著改善軟骨細(xì)胞表型退變;在間歇性循環(huán)牽張拉伸作用下,依然能維持軟骨細(xì)胞骨架形態(tài)的完整性;低濃度的威靈仙提取液對于提升細(xì)胞增殖活力、抑制MMP13的表達(dá)、促進(jìn)生長因子-β和軟骨機(jī)制Ⅱ型膠原的生成效果更好。牛膝和威靈仙二藥相配,祛風(fēng)濕,補(bǔ)肝腎,通經(jīng)絡(luò),臨床主治肝腎虧虛而致的下肢痹證疼痛。

2.2和 “和”法屬于中醫(yī)“八法”之一,是一種復(fù)合治法,常用于治療兼證,針對復(fù)雜的病癥,它可以做到兼顧病機(jī)關(guān)系雙方[23]?！毒霸廊珪す欧桨岁嚒吩?“病有在虛實(shí)氣血之間,補(bǔ)之不可,攻之又不可者,欲得其平,須以緩治,故方有和陣”。[24]“治病以求和,人和病必愈”,通過調(diào)和臟腑氣血陰陽、扶正散邪兼施、虛實(shí)互調(diào)的方法,使得氣機(jī)調(diào)暢、機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。

KOA治療至中期,患者的膝關(guān)節(jié)功能、急性腫痛等癥狀得到明顯的緩解,但遇風(fēng)寒濕邪侵襲、長期勞作、久行后易導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,病情綿延不愈,且瘀血作為病理產(chǎn)物和主要致病因素,貫穿于病程的始末;同時(shí),氣血營衛(wèi)內(nèi)虛,兼肝脾腎虧損,此時(shí)虛實(shí)證并重[25]。正如葉天士曰:“風(fēng)寒濕三氣合而為痹,然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),蓋有諸矣。倘失其治,多年氣衰,延至廢棄沉疴?！惫蔏OA治療中期以“和”法為中心,著重運(yùn)用和解和調(diào)和的方法,使得臟腑安和、營衛(wèi)協(xié)調(diào)、氣血調(diào)達(dá)。

桂枝辛甘發(fā)散,性溫通陽扶衛(wèi),為益氣通陽、和絡(luò)止痛之佳品。桂枝辛散溫通,不僅可以治療寒凝血滯諸痛證,還能宣導(dǎo)活血化瘀藥物,增強(qiáng)其效。黃芪甘溫益氣,具有養(yǎng)血之功,補(bǔ)在表之衛(wèi)氣,且有助于生血。二藥相伍,益氣溫陽,和血通脈。桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽,黃芪得桂枝,固表而不致留邪。C-X-C 趨化因子受體4型(CXCR4)抑制可保護(hù)膝關(guān)節(jié)炎動物模型中的軟骨,因此,CXCR4可作為KOA藥物開發(fā)的新靶點(diǎn)。黃芪甲苷Ⅳ(ASN Ⅳ)是黃芪中的主要化學(xué)物質(zhì),已被確定為新型CXCR4拮抗劑,現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ASN IV主要通過阻斷Akt信號通路減少CXCL12誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞中ADAMTS4,5表達(dá),從而保護(hù)患者軟骨降解。此外,ASN IV組顯著修復(fù)了MIA誘導(dǎo)的大鼠受損的軟骨和軟骨下骨[26]。

烏藥辛溫香竄,入肺而宣通,人脾而寬中,能散諸氣而止疼痛,為骨傷科常用的理氣藥之一。香附主入肝經(jīng)氣分,芳香辛行,善散肝氣之郁結(jié),味苦疏泄以平肝氣之橫逆,故為疏肝解郁、行氣止痛之要藥?！兜蛎胤健吩?“不論跌打損傷,須要用香附?！倍幭嗪?相須為用,行氣止痛之力倍增。桂枝、黃芪、烏藥、香附,各司其職,在行氣活血的基礎(chǔ)上,溫經(jīng)通脈,調(diào)和營衛(wèi)。

2.3補(bǔ) 《諸病源候論》中提出“肝主筋而藏血,腎主骨而生髓,虛勞血損耗損故傷筋骨”。KOA病程長,正氣不斷虧虛,易造成患者臟腑功能失調(diào)、筋骨不堅(jiān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“人之所有者,血與氣耳?！贝藘煞N精微物質(zhì)是維持機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ),更是五臟六腑有序運(yùn)行的前提。經(jīng)云:“血枯空虛,則筋骨肌肉不相榮?！北砻鹘罟堑膹?qiáng)勁更是依賴于氣血的滋潤和濡養(yǎng)。故此時(shí)在治療上不可一味采取攻伐,需根據(jù)辨證靈活選用“補(bǔ)”法[27]。因人體是一個(gè)有機(jī)結(jié)合的統(tǒng)一整體,臟腑間的生理功能保持著動態(tài)的平衡,彼此間相互依存,又相互制約;在病理狀態(tài)下,臟腑之間又互相影響,所以,要以筋骨并重、肝腎同源和氣血相關(guān)學(xué)說為理論指導(dǎo),給予方劑治療。

方中丹參藥力緩和,能祛瘀生新而不傷正,《婦科明理論》有“一味丹參散,功同四物湯”之說,丹參善能通行血脈,祛瘀止痛,廣泛應(yīng)用于血瘀所致的各種瘀血病證[28];當(dāng)歸辛散溫通,入心肝而養(yǎng)血活血,為活血行血之要藥,可用于治療骨傷科多種血虛病證。孫亮亮等[29]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸可以通過降低大鼠KOA模型關(guān)節(jié)軟骨中的MMP13含量和血清中的IL-1β、TNF-α的含量,來發(fā)揮對疾病的治療作用。丹參、當(dāng)歸二藥合用,能活血祛瘀,通絡(luò)止痛。白芍養(yǎng)血柔肝而止痛,經(jīng)配伍后可用于多種痛證,白芍的主要活性成分白芍總苷經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)表明具有抗炎及雙向免疫調(diào)節(jié)的作用,可以抑制人滑膜成纖維細(xì)胞的增殖,并且能夠幫助肝臟抵御藥物帶來的不良反應(yīng);甘草味甘能緩急,善于緩急止痛,《本草綱目》云:“白芍,……同甘草止疼痛?！倍呦嗯?酸甘養(yǎng)肝,緩急止痛。生地黃甘寒質(zhì)潤,入腎經(jīng),能滋陰降火,使陰生則熱自退,取“滋即為清”之義,臨床多用于治療陰血虧虛,筋骨失養(yǎng)所致的肢體痹痛。

平樂郭氏正骨汲取祖國醫(yī)學(xué)之精華,經(jīng)過長期的醫(yī)療實(shí)踐,基于“破、和、補(bǔ)”理論,以益氣養(yǎng)血、行氣止痛、補(bǔ)益肝腎為治療原則,擬定該處方,組方精妙、靈活權(quán)變、療效卓越,適用于KOA各個(gè)階段的治療[30]。

3 病案舉例

患者何某某,女,59歲,2022年2月23日到我院初診,以“右膝部腫痛,活動受限1月余,加重兩天”為主訴?；颊?個(gè)月前因氣溫驟降患者出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛,勞累時(shí)加重,休息后稍緩解,自行貼敷膏藥未見明顯好轉(zhuǎn),面色紅黃隱隱、明潤含蓄,舌淡苔薄白,脈象弦細(xì),二便正常。查體示右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹、可見屈曲攣縮畸形,局部皮溫略高,浮髕試驗(yàn)陽性,髕骨研磨試驗(yàn)陽性,可聞及摩擦音,關(guān)節(jié)周圍壓痛陽性。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位示:右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄,關(guān)節(jié)面均硬化,關(guān)節(jié)緣及髕骨上下緣均骨質(zhì)增生,右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。MRI示:右膝關(guān)節(jié)面毛糙,關(guān)節(jié)腔及髕上囊見積液信號。中醫(yī)診斷為:膝痹。處方:開具筋骨痛消丸兩個(gè)療程,由黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參、雞血藤、生地黃、醋香附、烏藥、秦艽、桂枝、威靈仙、川牛膝、甘草13種中藥組成,每日2次,每次6 g,溫開水送服。

2022年3月29日復(fù)診,自訴服藥后右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,活動可,但仍有腫脹。給予每天2次中藥熏洗治療,熏洗所用的處方為本院的協(xié)定方膝痛寧:懷牛膝15 g,大黃5 g,蒼術(shù)15 g,土茯苓20 g,茜草20 g,薏苡仁15 g,紅花10 g,黃柏15 g,桂枝6 g,川芎15 g。熏洗時(shí)首先將藥液加熱至45～50℃,指導(dǎo)病人將患膝置于蒸汽出口開始熏蒸,并加蓋被服,完成后要注意立即擦干,及時(shí)更換衣物,以免寒氣侵入體內(nèi)。同時(shí)堅(jiān)持服用筋骨痛消丸鞏固療效,期間囑病人注意保暖,避免重體力勞動。14天后病情穩(wěn)定,關(guān)節(jié)腫脹基本消除,患者出院,后續(xù)回訪未見病情復(fù)發(fā)。

按語:本案患者為中老年女性,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏?！碧崾救藗冸S著年齡的增長肝血虧少,腎精衰退,氣血運(yùn)行無力,無法共同濡養(yǎng)筋脈骨骸?！夺t(yī)宗金鑒·痹病概括》曰:“三痹之因,風(fēng)寒濕三氣雜合而為病也?！憋L(fēng)、寒、濕等外邪侵襲膝關(guān)節(jié)的骨骼筋脈,是本病的主要病機(jī)特點(diǎn)之一,故患者出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛的癥狀。在治療時(shí)選用筋骨痛消丸祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛,再配合中藥熏洗,使得藥物通過熱力直達(dá)病灶,促進(jìn)血液循環(huán)的同時(shí)可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍炎癥的吸收。

4 結(jié)語

隨著人口老齡化的加劇,KOA的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢,已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量,中醫(yī)憑借內(nèi)外結(jié)合、精準(zhǔn)辨證、整體與局部并重等治療方針在治療本病中發(fā)揮顯著優(yōu)勢。同時(shí),還需要患者積極配合,適當(dāng)控制體重以減輕承重關(guān)節(jié)的負(fù)荷,平時(shí)注意保護(hù)關(guān)節(jié)不受損;在飲食方面,老年人可以多進(jìn)食高鈣食品以確保骨質(zhì)代謝的需要,控制蛋白質(zhì)的攝入以免加速鈣從體內(nèi)排出;增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度鍛煉,必要時(shí)可借助輔助器械。平樂郭氏正骨認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜,“氣滯血瘀、臟腑衰弱、外邪入侵”為KOA的病機(jī)特點(diǎn),“破”“和”“補(bǔ)”為骨傷科三期辨證用藥原則,據(jù)此研制的筋骨痛消丸在延緩病程發(fā)展、改善臨床癥狀、提升患者生活質(zhì)量方面均獲良效,達(dá)到了標(biāo)本兼治之功,值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。