張?jiān)?李明玥 彭衛(wèi)東

(1.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院,重慶 江津 402260;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科,四川 成都 610075)

苓桂術(shù)甘湯與小陷胸湯均出自《傷寒雜病論》,苓桂術(shù)甘湯主治為中陽(yáng)不足,痰飲內(nèi)停,小陷胸湯主治為飲熱互結(jié),經(jīng)方大家馮世倫教授將苓桂術(shù)甘湯歸為太陰病類方,小陷胸湯歸為陽(yáng)明病類方,兩方合用可用于治療太陰陽(yáng)明合病之病證。彭衛(wèi)東教授深究醫(yī)理,精于辨證,認(rèn)為許多婦科疾病均與人體水液代謝失常相關(guān),基于傷寒論六經(jīng)辨證思路,將苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯廣泛用于臨床,療效多驗(yàn)。

1 苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯理論基礎(chǔ)

1.1人體水液代謝生理 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也?！泵枋隽巳梭w正常水液代謝的過(guò)程,水為陰邪,陽(yáng)氣主動(dòng),其代謝過(guò)程離不開(kāi)陽(yáng)氣的運(yùn)化。陽(yáng)氣為一身之本,其主導(dǎo)著機(jī)體水液代謝的生理,若陽(yáng)氣不足,機(jī)體功能沉衰,則可導(dǎo)致水液代謝失常而形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物[1]。

臟腑的升降功能影響著機(jī)體水液代謝[2],從五臟升降功能而言,心火宜降,腎水宜升,腎陽(yáng)鼓動(dòng)真陰化為沖和之腎氣與天部的心交合,心陰牽制心火下行溫暖地部的腎陽(yáng)[3-4],形成水火既濟(jì)之生理狀態(tài),水火既濟(jì)中的“既濟(jì)”二字即出自于此,“既濟(jì)卦”指上坎下離相資,五行中坎屬水、離屬火,水居上、火位下,水火上下交濟(jì)互融,主吉[5-6],為機(jī)體功能和諧之象,上焦心火不斷下濟(jì)于腎水,使下焦腎水不斷發(fā)揮其先天之精功能,下焦腎水上濟(jì)于上焦心火,使上焦心火行使其正常生理功能,一升一降,維持陰陽(yáng)寒溫平衡、水液代謝平衡[7-8]。

1.2人體水液代謝病理 《傷寒論》第 277條言“自利不渴,屬太陰,以其臟有寒故也。”此條為太陰病的提綱,總的描述了太陰病的癥狀及病機(jī),自利不渴為水液代謝失常所致,其病機(jī)為臟腑有寒,寒者陽(yáng)氣不足也,陽(yáng)氣不足則機(jī)體功能沉衰,不能行使其運(yùn)化水液的功能,水飲停聚,從而產(chǎn)生一系列水飲癥狀。水液代謝失常導(dǎo)致痰飲水濕等病理產(chǎn)物的形成,可導(dǎo)致五臟六腑疾病的發(fā)生[9-10],如《金匱要略·痰飲咳嗽病》言:“夫飲有四,何謂也?師曰:有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲?！标U述了痰飲水濕可發(fā)生于機(jī)體各個(gè)臟器,致病可呈多臟性[10-11]。

中焦之樞為水火既濟(jì)之通路[13-14],若中焦水飲阻滯,則水火失濟(jì),上焦心火不能下濟(jì)腎水,火性炎上,而表現(xiàn)潮熱、頭暈、口干、心煩、失眠、心悸、心胸灼熱、痤瘡、經(jīng)行頭痛、惡阻等上熱之癥候;下焦腎水不能上既于上焦心火,水性趨下,則表現(xiàn)下肢冰冷、腫脹、二便異常、帶下量多、陰癢、月經(jīng)異常等下寒之癥候。

1.3從六經(jīng)辨證角度談合方對(duì)水液代謝失常的調(diào)節(jié) 當(dāng)代經(jīng)方大師胡希恕先生、馮世綸教授認(rèn)為,仲景在八綱表里病位基礎(chǔ)之上,加入半表半里的病位,從表里發(fā)展成了表、半表半里、里三個(gè)病位,又分別存在陰、陽(yáng)兩種不同屬性[15-16],即太陽(yáng)病為在表的陽(yáng)證、少陰病為在表的陰證、少陽(yáng)病為半表半里的陽(yáng)證、厥陰病為半表半里的陰證、陽(yáng)明病為在里的陽(yáng)證、太陰病為在里的陰證。從仲景六經(jīng)辨證治療體系來(lái)看,痰飲水濕所導(dǎo)致疾病大多為病位在里的陰證,即“太陰病”的范疇[17]。

《傷寒論》第 67條:“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督鹳F要略·痰飲咳嗽病》第16條:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之。”仲景提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！避吖鹦g(shù)甘湯是治療中陽(yáng)不足、痰飲內(nèi)停的經(jīng)典方[18],為桂枝甘草湯加茯苓、白術(shù)而成,桂枝解表溫陽(yáng),平?jīng)_降逆,甘草補(bǔ)中,茯苓、白術(shù)主利尿逐水,全方體現(xiàn)了溫陽(yáng)化飲之法,主治心下逆滿、頭暈?zāi)垦?、胸脅支滿等水飲代謝失常所致疾患,六經(jīng)辨證屬太陰病類方[19-20]?！秱摗返?38條:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?！毙∠菪販牲S連、半夏、瓜蔞實(shí)組成,半夏、瓜蔞實(shí)開(kāi)胸逐水,黃連除熱解煩,主治水飲化熱或熱與飲結(jié)所致胸脅脹滿、心下按之痛或痰咳煩熱者,六經(jīng)辨證屬陽(yáng)明證類方[21-22]。苓桂術(shù)甘湯與小陷胸湯合為太陰陽(yáng)明類方證。太陰之濕可從寒化,亦可從熱化,若濕從熱化,則為太陰陽(yáng)明合病,為苓桂術(shù)甘湯與小陷胸湯所主;痰飲水濕最易阻滯氣機(jī),導(dǎo)致機(jī)體升降失調(diào),若腎水當(dāng)升不升,心火當(dāng)降不降,則成水火失濟(jì)之病態(tài),表現(xiàn)為上有心火不降而反升之熱證,下有腎水不升而所致之下寒,苓桂術(shù)甘湯主治為太陰病,能溫下寒,化中焦之水飲,小陷胸湯主治為陽(yáng)明病,能清上熱,二方合用則起到下能溫陽(yáng)化飲,上能開(kāi)胸瀉熱,中焦之樞得以暢通,恢復(fù)人體水液代謝平衡,飲去人安,水火既濟(jì),病乃除之。

2 病案舉例

2.1月經(jīng)病 胡某某,女,35歲,主訴:月經(jīng)量少1年余。初診:2022年4月13日。1年來(lái),月經(jīng)量較前減少1/2,經(jīng)色淡,少血塊,無(wú)明顯痛經(jīng),周期、經(jīng)期尚可,面部痤瘡,口干不欲飲,偶有胸悶,經(jīng)前煩躁,納可,眠差,大便不成形,小便可,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì),左關(guān)脈略浮。西醫(yī)診斷:月經(jīng)稀少。中醫(yī)診斷:月經(jīng)過(guò)少-太陰陽(yáng)明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術(shù)15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,山藥20 g,當(dāng)歸15 g,川芎10 g,香附15 g。7劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語(yǔ):患者月經(jīng)量少、色淡、大便不成形、舌脈均為提示為在里的陰證,即太陰病,經(jīng)前煩躁、面部痤瘡、胸悶為太陰熱化,苓桂術(shù)甘湯治太陰,小陷胸湯治陽(yáng)明,為太陰陽(yáng)明合病,恢復(fù)人體正常水液代謝則病可愈也。二診:2022年5月10日。患者服上方6劑后月經(jīng)來(lái)潮,經(jīng)量較前稍有增加,經(jīng)色暗紅,面部痤瘡、胸悶均好轉(zhuǎn),大便仍不成形,效不更方,患者大便仍不成形,上方加入佩蘭10g以增強(qiáng)祛濕力量,8劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL,囑下次月經(jīng)干凈后復(fù)診。三診:2022年6月16日?；颊咴V藥后月經(jīng)量基本恢復(fù),經(jīng)色轉(zhuǎn)紅,少血塊,大便已成形,余未訴不適。

2.2帶下病 馮某,女,34歲,主訴:反復(fù)帶下量多、色黃、異味1年。初診:2022年4月28日。近1年來(lái),患者反復(fù)陰道炎發(fā)作,多次給予陰道用藥后,陰道炎仍反復(fù)發(fā)作,故求中醫(yī)治療,刻下見(jiàn):月經(jīng)尚可,帶下量多,時(shí)黃時(shí)白,外陰潮濕感,偶伴陰癢,倦怠乏力,午睡后感頭暈,納可,眠差,大便易不成形,粘膩,夜尿1～2次/晚,舌紅,邊有齒痕,苔白,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性陰道炎。中醫(yī)診斷:帶下病-太陰陽(yáng)明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術(shù)15 g, 炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,白鮮皮15 g,澤瀉15 g,紫荊皮15 g。6劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語(yǔ):帶下量多、外陰潮濕感、偶伴陰癢、倦怠乏力、午睡后感頭暈、大便易不成形,夜尿1～2次/晚均為太陰病,帶下時(shí)黃、大便粘膩有太陰熱化之勢(shì),此為太陰陽(yáng)明合病,選方為苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯。二診:2022年5月12日?；颊咴V藥后帶下量明顯減少,未覺(jué)陰癢,外陰潮濕感好轉(zhuǎn),眠仍差,患者已無(wú)陰癢,上方去紫荊皮,加首烏藤15 g,共8劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL,月經(jīng)期間停服。2022年6月18日患者欣喜電話告知藥后至今未發(fā)作陰道炎,精神、睡眠均較前好轉(zhuǎn)。

2.3婦人腹痛 患者張某某,女,23歲,主訴:反復(fù)下腹隱痛半年。初診:2022年5月23日。近半年來(lái),患者反復(fù)下腹隱痛,于消化科與婦科門診反復(fù)就診,刻下見(jiàn):下腹隱痛,情緒焦慮,精神稍差,口干微苦,月經(jīng)尚可,帶下不多,納可,眠差多夢(mèng),二便可,舌紅,邊有齒痕,苔白,脈細(xì)。婦科檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。西醫(yī)診斷:盆腔炎性疾病。中醫(yī)診斷:婦人腹痛-太陰陽(yáng)明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術(shù)15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,延胡索15 g,白芍15 g,貫眾15 g,郁金15 g。4劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語(yǔ):精神稍差、舌邊有齒痕,脈細(xì)均為太陰病,情緒焦慮,口干微苦,眠差多夢(mèng)為太陰熱化之勢(shì),此為太陰陽(yáng)明合病,選方為苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯。二診:2022年6月6日?；颊咴V藥后下腹疼痛不明顯,精神好轉(zhuǎn),繼續(xù)原方8劑鞏固治療。

2.4絕經(jīng)前后諸癥 鄒某某,女,46歲,主訴:心慌、心悸1月余。初診:2022年7月2日。近1月,患者自覺(jué)心慌、心悸,于心內(nèi)科就診未見(jiàn)明顯病變,因處圍絕經(jīng)期,建議婦科就診。刻下見(jiàn):精神可,心慌、心悸,偶有胸悶,易煩躁,口干不欲飲,偶有潮熱汗出,納可,眠稍差,大便可,小便頻,舌淡紅,苔白稍厚,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:絕經(jīng)綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸癥-太陰陽(yáng)明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術(shù)15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,薏苡仁20 g,生姜9 g,郁金15 g。6劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語(yǔ):心慌、心悸、口干不欲飲、小便頻均為太陰病內(nèi)有飲停,胸悶、易煩躁、潮熱汗出、眠差為飲郁化熱,熱擾心神,此為太陰陽(yáng)明合病,選方為苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯。二診:2022年7月13日?；颊咚幒笮幕?、心悸改善,仍覺(jué)潮熱汗出,前方加煅龍骨、煅牡蠣各20 g,共6劑,服法同前。三診:2022年7月27日。服藥后心慌、心悸、潮熱汗出均改善,睡眠好轉(zhuǎn),囑患者可停藥,患者要求繼續(xù)服藥?kù)柟?予二診原方繼續(xù)5劑。

2.5外陰瘙癢 李某某,女,54歲,主訴:反復(fù)外陰瘙癢3月。初診:2022年7月21日。近3月,患者自覺(jué)外陰瘙癢,外院行白帶常規(guī)、陰道鏡檢查未見(jiàn)異常?？滔乱?jiàn):外陰瘙癢,夜間甚,帶下不多,怕冷,口干欲溫飲,偶有口苦,情緒煩躁,納可,眠差多夢(mèng),大便稍干,解時(shí)費(fèi)力,小便可,夜尿1次/晚,舌紅,胖大,苔薄白,脈細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷:外陰瘙癢。中醫(yī)診斷:陰癢-太陰陽(yáng)明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術(shù)15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,白鮮皮15 g,紫荊皮15 g,郁李仁20 g,雞血藤20 g。5劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語(yǔ):口干欲溫飲、大便稍干、怕冷、解時(shí)費(fèi)力、舌紅,胖大,苔薄白,脈細(xì)無(wú)力屬太陰里證,口苦、情緒煩躁、眠差多夢(mèng)為水飲化熱之郁結(jié)于胸,屬陽(yáng)明,此為太陰陽(yáng)明合病[27-29]。選方為苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯。二診:2022年8月1日。藥后外陰瘙癢好轉(zhuǎn),大便仍干,前方改白術(shù)為20 g,共7劑,服法同前[30]。

3 討論

彭衛(wèi)東教授善用經(jīng)方六經(jīng)辨證理論治療婦科疾病,如桂枝加附子湯治療頑固絕經(jīng)前后諸癥、小建中湯治療外疼皸裂疼痛、小柴胡湯治療經(jīng)行頭痛、柴胡桂枝干姜湯治療多囊卵巢綜合征等。仲景六經(jīng)辨證為完整的辨證體系,胡希恕先生是我國(guó)近代著名的經(jīng)方大家,提出了六經(jīng)辨證來(lái)源于八綱辨證體系的重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[23-24],將八綱辨證中的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)通過(guò)病位與病性的結(jié)合,即為六經(jīng)辨證,表即體表,反應(yīng)在體表的陽(yáng)證為表陽(yáng)證(太陽(yáng)病),陰證為表陰證(少陰病);里即是消化道,在消化道的陽(yáng)證為里陽(yáng)證(陽(yáng)明病),在消化道的陰證為里陰證(太陰病);不在體表且不在消化道者為半表半里(胸、腹、腔間),屬陽(yáng)的為少陽(yáng)病,屬陰的為厥陰病[25]。八綱辨證體系中陰陽(yáng)為之總綱,寒、虛為陰,熱、實(shí)為陽(yáng),故一切疾病病性非陰即陽(yáng),故其使用范圍不限于外感疾病,更可治療內(nèi)外婦兒科雜病[26]。

經(jīng)方治療疾病,求得方證相應(yīng)是治愈疾病的前提,辨證論治一直是中醫(yī)治病的核心,從仲景六經(jīng)辨證角度而言,苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯可以治療太陰陽(yáng)明合病,臨床上只要六經(jīng)辨證為太陰陽(yáng)明合病,便有機(jī)會(huì)用此方,但太陰陽(yáng)明合病方證不限于苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯,如三仁湯、溫膽湯、酸棗仁湯、麥門冬湯、膠艾湯、瓜蔞薤白半夏湯、芍藥甘草湯等均可以治療太陰陽(yáng)明合病[27-29],臨床遣方用藥需嚴(yán)格遵循辨證論治的基本原則,有是證,用是方,如胡希恕老先生所言,辨方證是辨證論治的尖端[30]。