馮宇

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科,山東 菏澤 274000)

屈指肌腱腱鞘炎是骨傷科臨床的常見病及多發(fā)病,對腱鞘炎的治療方法眾多,無論是保守治療還是侵入性治療,如法證相應(yīng),往往會收到良好的治療效果。但目前中醫(yī)對此病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制仍不甚明了,西醫(yī)學(xué)持有兩種不同的見解。筆者整合兩種學(xué)說以構(gòu)建中醫(yī)病因病機(jī)微陰陽模型,并將其對臨床中常用的指導(dǎo)方法進(jìn)行中醫(yī)說理論證,介紹如下,希望能拋磚引玉,得諸同道指正。

1 屈指肌腱腱鞘炎的西醫(yī)病因病理研究

屈指肌腱腱鞘炎是臨床常見病及多發(fā)病,中年女性是易發(fā)人群,因其洗衣、做家務(wù)等常年頻繁及疲勞性使用手指,引起腱鞘、肌腱的慢性勞損。其癥狀,發(fā)病初期會感覺到手指酸脹疼痛,關(guān)節(jié)僵硬,繼之疼痛加重,局部出現(xiàn)硬結(jié),且屈伸關(guān)節(jié)時(shí)伴有彈響。嚴(yán)重者的手指關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,出現(xiàn)絞鎖癥狀,甚至需要在健側(cè)手幫助下行伸開或屈曲動(dòng)作。

傳統(tǒng)西醫(yī)研究該病硬結(jié)、彈響、絞鎖的成因,通常是慢性勞損致肌腱局部充血、水腫,形成體表可觸及的硬結(jié);屈指時(shí)膨大的肌腱能通過狹窄的纖維管道,則出現(xiàn)彈響;不能通過則產(chǎn)生絞鎖。張橫滔等[1]認(rèn)為,屈指肌腱解剖上的骨纖維管結(jié)構(gòu)因各種原因,出現(xiàn)支持韌帶的彈性降低或攣縮,是肌腱鞘卡壓的病理基礎(chǔ),當(dāng)支持韌帶因各種原因引起彈性降低或攣縮時(shí),骨纖維管內(nèi)的壓力便會增高,肌腱與滑液鞘臟層之間的摩擦力隨之增大,形成了將臟層滑膜順肌腱運(yùn)動(dòng)方向壓進(jìn)骨纖維管的牽拉力,從而將部分鞘膜帶入骨纖維管內(nèi),日積月累形成硬結(jié)。骨纖維管內(nèi)的壓力進(jìn)一步增大,肌腱強(qiáng)行通過時(shí),將帶動(dòng)淤積鞘膜形成的硬結(jié)沖出骨纖維管口,形成彈響,產(chǎn)生彈跳感,當(dāng)管內(nèi)壓力增大到一定程度時(shí),肌腱無力通過管腔,出現(xiàn)絞鎖。

2 兩種微陰陽模型的構(gòu)筑及生理病理闡釋

筆者認(rèn)為,根據(jù)上述兩種西醫(yī)研究理論,以中醫(yī)的陰陽學(xué)說來闡述該病的發(fā)生發(fā)展,通過構(gòu)建腱鞘纖維鞘(即骨纖維管)-滑液鞘及肌腱-腱鞘的微陰陽模型,對臨床指導(dǎo)屈指肌腱腱鞘炎有一定的指導(dǎo)作用。

眾所周知,陰陽學(xué)說是中醫(yī)理論的核心,陰陽是相互關(guān)聯(lián)的事物或現(xiàn)象對立雙方屬性的概括,從日光的向背拓展而形成的陰陽學(xué)說,其相互作用包括:陰陽交感、對立制約、互根互用、消長平衡、相互轉(zhuǎn)化,體現(xiàn)了人們對于自然界運(yùn)行變化過程的基本認(rèn)識。薛公佑等[2]認(rèn)為,中醫(yī)學(xué)的陰陽學(xué)說本質(zhì)上是一種關(guān)系認(rèn)識論,體現(xiàn)為系統(tǒng)功能屬性和系統(tǒng)狀態(tài)變化的過程階段,中醫(yī)陰陽學(xué)說以氣論這一關(guān)系本體論為前提。

最經(jīng)典的陰陽關(guān)系論述為“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也”,最和諧的狀態(tài)為“陰平陽秘”。無論是從腱鞘的解剖結(jié)構(gòu),還是從肌腱-腱鞘的運(yùn)動(dòng)模式,無不在彰顯著相對運(yùn)動(dòng)的陰陽關(guān)系論。

2.1腱鞘滑液鞘-纖維鞘的微陰陽模型構(gòu)建 作為滑液鞘的部分屬于陰,而纖維鞘是屬于陽的部分,這是由部位來區(qū)分的?；呵市枰w維鞘的保護(hù),這是“陰在內(nèi),陽之守”的直觀表現(xiàn);纖維鞘亦依賴于滑液鞘的濡潤,即“陽在外,陰之使”也。纖維鞘作為陽的部分,主司保護(hù)及涵養(yǎng)滑液鞘內(nèi)陰津的作用,類似“衛(wèi)陽”的作用,衛(wèi)陽在正常人體中的作用無外“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔”,而纖維鞘作用可簡單概況為“守陰涵正”,即約束滑液的散失,保持骨纖維管道內(nèi)充分的滑液以行肌腱,同時(shí)提供正確的肌腱循行方向,使其循行正道而不旁偏?；呵首鳛闋I陰的部分,其濡養(yǎng)及柔滑肌腱的作用,類似于營陰在正常人體中的作用,“榮者水谷之精,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也”,滑液鞘為肌腱的循行提供濡潤作用,同時(shí)能潤澤骨纖維管鞘,但需注意骨纖維管鞘另有其自身的營養(yǎng)血管及支配神經(jīng),這是“陰陽之中復(fù)有陰陽”的道理。

另外,滑液鞘-纖維鞘的陰陽理論構(gòu)筑與“脈”的“營衛(wèi)”陰陽是迥異的,作為“腱鞘”的“類營衛(wèi)”陰陽關(guān)系,并無“(營衛(wèi))二者陰陽相隨,出入交匯,在體內(nèi)環(huán)繞循行不息,并且順應(yīng)時(shí)序而呈現(xiàn)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)變化,……營衛(wèi)二氣一陰一陽,具有同源性、對待性、互根性的關(guān)系”[3],“腱鞘”的“類營衛(wèi)”的關(guān)系,主要體現(xiàn)在局部的隨意運(yùn)動(dòng)上:并無節(jié)律性運(yùn)動(dòng)變化,更多體現(xiàn)在主動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)上,纖維鞘及滑液鞘在運(yùn)動(dòng)上是相對的,其存在逆向運(yùn)動(dòng)的機(jī)制,纖維鞘賴于滑液鞘的濡養(yǎng),而滑液鞘賴于纖維鞘的保護(hù)。

筆者認(rèn)為,這種“類營衛(wèi)”的陰陽關(guān)系紊亂出現(xiàn)的病理表現(xiàn):纖維鞘因濡養(yǎng)不足,表現(xiàn)出風(fēng)、燥、寒等六淫之邪致病的特征,如彈性降低、攣縮等;滑液鞘作為逆向運(yùn)動(dòng)的“受害者”表現(xiàn)出“瘀、痰”之特性,如擠壓進(jìn)骨纖維管內(nèi),日久形成硬結(jié)等,即類似瘢痕之形成。中醫(yī)所述氣傷痛、形傷腫,形氣互傷,亦腫亦痛,而腫痛無分先后,腫者,有形之實(shí)邪,痰或瘀也。

目前關(guān)于滑膜鞘疾病的研究頗多:仝小林院士提出的“臟腑風(fēng)濕”[4]概念,認(rèn)為“五體痹”病發(fā)與其相關(guān)聯(lián)的臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血不足,加之感受外感風(fēng)寒濕等邪氣而導(dǎo)致筋、脈、肉、肌、皮、骨等部位的氣血閉塞相關(guān),提出外邪侵襲是發(fā)病的必要外因,臟腑失衡是重要內(nèi)因,邪氣伏留是致病的關(guān)鍵因素。有學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代解剖認(rèn)識與傳統(tǒng)中醫(yī)理論提出膜系理論[5],指出膜系具有運(yùn)行津血、協(xié)調(diào)臟腑、聯(lián)絡(luò)筋骨、溝通表里等作用,與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)存在很多相似之處,提出內(nèi)膜系的經(jīng)筋屬經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分。現(xiàn)已有部分醫(yī)家采用膜系理論治療筋骨關(guān)節(jié)病癥,取得一定的療效[6]。滑液鞘-纖維鞘屬中醫(yī)膜系理論范疇,屬其分支,適用其理法方藥的辨證論治體系。

2.2肌腱-腱鞘的微陰陽模型構(gòu)建 肌腱-腱鞘的微陰陽模型構(gòu)建是以肌腱為陰,腱鞘為陽,同樣是由部位來劃分的。作為此陰陽模型的構(gòu)筑,有以下幾個(gè)認(rèn)知前提:肌腱是肌肉之余,肌肉活動(dòng)是肌腱活動(dòng)之本,肌腱可以被牽拉,可以被切斷,亦可以經(jīng)縫合后修復(fù),但損傷后多在局部形成硬結(jié),類似于臟腑“癥積”病變;肌肉外覆肌筋膜,腱鞘是肌筋膜之余氣所化,腱鞘是肌腱外部的保護(hù),同樣是肌腱的約束。肌腱-腱鞘的陰陽理論認(rèn)為兩者共同構(gòu)建出類似“奇恒之府”的特征:即具有六腑之形態(tài)、五臟之功能;分而論之,肌腱類似“五臟”,“其氣像地而屬陰”,藏精氣而不瀉;腱鞘類似“六腑”功能,“像天而屬陽”,泄而不藏,實(shí)而不能滿。

筆者認(rèn)為,根據(jù)奇恒之府與五臟之間的聯(lián)系,如果說腎-骨-髓理論為“腎主骨生髓”,那么根據(jù)“肝主筋、脾主四末”一說,同樣可考慮構(gòu)建“肝脾-腱鞘-肌腱”理論,如腱鞘中豐富的血管為受傷后肌腱的纖維連接提供營養(yǎng)支持,而脾為氣血生化之源,脾主統(tǒng)血,肝主疏泄,肌腱的修復(fù)依賴于兩臟運(yùn)化提供的精微物質(zhì)。

這種“類奇恒之府”的陰陽關(guān)系紊亂出現(xiàn)的病理表現(xiàn):肌腱的勞損或受傷導(dǎo)致局部的“癥積”病變,脾氣通過腱鞘給予的補(bǔ)益不足,肝氣通過腱鞘所施與的疏泄作用導(dǎo)致肌腱的修復(fù)不足,局部表現(xiàn)出“痰瘀虛”的病理特征;腫大的肌腱在通過腱鞘的相對狹窄時(shí)會出現(xiàn)阻擋或彈響,這與傳統(tǒng)西醫(yī)對此病的認(rèn)知觀點(diǎn)是相同的。

目前較多的關(guān)于此方面的研究,集中體現(xiàn)在中醫(yī)針灸運(yùn)用“解結(jié)法”治療筋骨肌肉系統(tǒng)病變。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為[7]病“結(jié)”的種類包括以“氣結(jié)”為主的無形之結(jié)和以“脈結(jié)”“筋結(jié)”為主的有形之結(jié)。外感六淫致“結(jié)”為內(nèi)因,邪氣稽留與水濕、痰飲等有形之物結(jié)聚,以及內(nèi)傷七情為內(nèi)因,不內(nèi)外因主要包括飲食、勞倦、跌撲,以及經(jīng)脈與經(jīng)筋相互影響亦可發(fā)為“結(jié)”;針灸“解結(jié)”的方法主要包括三大類:溫運(yùn)法、刺血法、刺筋法,原則是“通其不通”。筆者認(rèn)為,“結(jié)”發(fā)病于手之肌腱-腱鞘者,即為本文所論述的狹窄性腱鞘炎,其治療亦適用于上述的“解結(jié)法”。

3 運(yùn)用兩種微陰陽模型對臨床治療方法的闡釋

3.1中藥外洗治療法 對于輕度的腱鞘炎及早發(fā)性腱鞘炎患者推薦中藥外洗療法,還有部分患者懼怕刀針治療,亦推薦中藥外洗治療。筆者常用《醫(yī)宗金鑒》海桐皮湯加減法:海桐皮30 g,透骨草20 g,伸筋草20 g,威靈仙20 g,獨(dú)活10 g,秦艽10 g,桂枝10 g,桑枝30 g,片姜黃10 g,蘇木30 g。臨床根據(jù)癥狀及證型進(jìn)行加減,痛劇加乳香、沒藥;腫甚加澤蘭、澤瀉;偏寒加二烏、細(xì)辛;偏熱加忍冬藤、絡(luò)石藤等。每日一劑,每劑可用3～4次,水煎,外洗患肢,每次20 min,外洗時(shí)需注意預(yù)防燙傷,配合局部按揉法改善癥狀,效果更佳。

微陰陽模型的構(gòu)筑,在指導(dǎo)臨床用藥處方及操作方式的選擇上都有一定的指導(dǎo)價(jià)值。如以筆者臨床常用的海桐皮湯加減外治方為例,外治之理即內(nèi)治之理,方中既有達(dá)表的獨(dú)活、桂枝、桑枝等,又有通里的蘇木、姜黃,通過祛風(fēng)除濕等藥物的溝通聯(lián)系,使其作用于膜系,達(dá)到清除纖維鞘及滑液鞘致病因素及病變產(chǎn)物,進(jìn)一步改善肌腱及腱鞘的相對滑動(dòng)的通暢。

3.2針刺五虎一、二穴治療法 針刺療法同樣適用于輕度及早期的拇指屈指肌腱腱鞘炎的治療。五虎穴系董氏奇穴治療手足疼痛疾病常用穴位之一,位于拇指第一指節(jié)橈側(cè),赤白肉際處,臨床選穴常先定五虎三,位于中央點(diǎn),兩旁等分三份,等分點(diǎn)即其余五虎四穴,共計(jì)五個(gè)穴位,五虎一、五虎二穴即遠(yuǎn)端兩處穴位。對于拇指腱鞘炎常選擇對側(cè)拇指五虎一、五虎二兩穴,貼骨進(jìn)針兩三分,無需得氣,即令患者活動(dòng)患側(cè)手指,則疼痛漸趨緩解,十五分鐘后去除。高志勇等[8]曾報(bào)道治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病例,證實(shí)此組腧穴治療此類病癥可獲良效。

五虎穴的選擇類似于中醫(yī)“繆刺”法,《靈樞·終始》認(rèn)為“形肉未脫,少氣,而脈又躁,躁厥者,必為繆刺之?！笔侵委熃j(luò)病以左取右、以右取左之法。該法通過調(diào)身體左右之陰陽,同樣達(dá)到“陰平陽秘”的治療效果。因“左右者,陰陽之道路也”,這是通過調(diào)節(jié)人體左右的陰陽平衡,來達(dá)到局部“肌腱-腱鞘”的陰陽平衡;另外,該穴的選擇屬于經(jīng)外奇穴之法,還參考全息療法的特點(diǎn),當(dāng)為調(diào)節(jié)整體陰陽來改善局部陰陽的治法,亦是最終達(dá)到“陰平陽秘”的和調(diào)狀態(tài),《董氏針灸注疏》認(rèn)為五虎穴所治療的手指疼痛為脾虛不能散精于四肢所致,其治療思想與筆者所論述“肝脾-腱鞘-肌腱”有交聯(lián)。

3.3封閉療法 封閉療法是筆者早期治療腱鞘炎的常用療法,取得寶松(復(fù)方倍他米松注射液)及利多卡因混合溶液1 mL,局部常規(guī)消毒后,行痛點(diǎn)注射,一定要將藥液注射入腱鞘,而非肌腱,如針刺入肌腱,推注藥液時(shí)阻力巨大,務(wù)必當(dāng)心。另外,需要嚴(yán)格消毒,避免因注射導(dǎo)致局部感染。

筆者曾為劉某行拇指腱鞘炎封閉治療三次,中間均有間隔約一年余未發(fā),后復(fù)發(fā),第三次行封閉治療后隨訪5年,未再發(fā)作。

封閉療法屬于中醫(yī)水針療法,屬于解結(jié)法中的刺筋法的范疇,注射的得寶松等激素類藥物屬于中醫(yī)辛溫通透之品,有滲濕消炎止痛之功效,屬于中西醫(yī)結(jié)合治療范疇。

3.4小針刀療法 小針刀治療的最佳適應(yīng)癥即為屈指肌腱腱鞘炎中較為嚴(yán)重的扳機(jī)指,筆者為減輕患者疼痛,多在局部行少許利多卡因浸潤麻醉,使用小針刀刀刃順肌腱走向垂直刺入彈響部位,為定位準(zhǔn)確,多深刺至肌腱,囑患者活動(dòng)手指,針刀隨手指活動(dòng),稍退針刀至腱鞘部位,行縱行切割。退針后囑患者強(qiáng)力屈伸手指以利于肌腱的滑動(dòng)。治療后患指腱鞘卡壓扳機(jī)彈響癥狀消失為有效。該療法已成為臨床常規(guī)治療方法,即便如此,仍需要注意操作規(guī)范性[9],茲不贅述。

3.5手術(shù)治療 手術(shù)治療腱鞘炎多為病程較長的患者,或多次治療后局部黏連較重,在局麻下進(jìn)行。常規(guī)消毒,鋪無菌手術(shù)刀巾,以疼痛部位為中心,行橫行或縱行切口,切開皮膚及皮下,注意止血,分離組織至病變部位,沿肌腱走行方向切開腱鞘,為防止術(shù)后腱鞘黏連導(dǎo)致復(fù)發(fā),多縱向切除部分腱鞘。徹底止血后逐層縫合并包扎。定期換藥,術(shù)后14天拆線。

無論是手術(shù)還是針刀,切開腱鞘,雖然是對局部的“保護(hù)性破壞”(相對于肌腱是保護(hù),相對于腱鞘是破壞),但同樣是通過器具將難以保守治療根治的狹窄之處進(jìn)行松解,屬于解結(jié)法,亦為中醫(yī)“瀉法”范疇,通過類似“拔刺雪污、解結(jié)決閉”之法,以使肌腱與腱鞘間重新恢復(fù)一種新的平衡關(guān)系,即肌腱可控、無痛、柔和、適力地對手指進(jìn)行牽拉,完成手的握、持、捏、擠、按等動(dòng)作,肌腱在修復(fù)后無擠壓的腱鞘內(nèi)滑動(dòng),且治療中未出現(xiàn)腱的弓弦樣病變或斷裂短縮性病變等并發(fā)癥,將這種治療后重建的腱鞘-肌腱新的穩(wěn)定的平衡關(guān)系仍可描述為“陰平陽秘”。

參考相關(guān)文獻(xiàn),目前還有有沖擊波治療[10-12]、員針[13]、鋒勾針[14-15]、自制式“鐮刀狀”小針刀[16]、推割刀[17]、彎形針刀[18]、鉤針刀[19]、醫(yī)用臭氧等[20-22]治療此病的臨床報(bào)道,豐富了該病治療的臨床療法;還有肌骨超聲引導(dǎo)下[23-25]的封閉或針刀等治療,目前更為直接的方法是借助內(nèi)鏡[26]治療,較盲視下的治療風(fēng)險(xiǎn)及潛在并發(fā)癥明顯降低,同時(shí)達(dá)到對病變腱鞘更為精確的松解,屬于直視下重構(gòu)陰陽平衡的治療方法,為視診的延伸,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

構(gòu)建腱鞘纖維鞘-滑液鞘及肌腱-腱鞘的微陰陽模型適用于臨床較為常見的勞損性成人屈指肌腱腱鞘炎患者的發(fā)病及診治,對于較為罕見的臨床病例,筆者雖未接觸,但臨床有相關(guān)報(bào)道,如溫紀(jì)林等[27]曾報(bào)道5例化膿性屈指肌腱腱鞘炎的治療,病原菌常見的有金黃色葡萄球菌和鏈球菌,起病快,局部疼痛劇烈,紅腫明顯,可出現(xiàn)部分或全部Kanavel征表現(xiàn),屬于中醫(yī)毒邪致病,當(dāng)行急癥清創(chuàng)保肢手術(shù);閆彭彭[28]報(bào)道頸椎壓迫神經(jīng)干引起正中神經(jīng)慢性刺激導(dǎo)致的腱鞘炎一例,局部腱鞘不做處理,采用綜合療法治療頸椎病,頸椎改善后手部拇、食、中指疼痛自動(dòng)消失,作者認(rèn)為雙手或單手多指同時(shí)或相繼出現(xiàn)狹窄性腱鞘炎的原因較多,如腕管綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等,還需要考慮頸椎及肩周肌群病變,導(dǎo)致正中神經(jīng)慢性刺激,引起局部營養(yǎng)代謝障礙,屈指肌腱整體慢性攣縮,張力增大,出現(xiàn)多發(fā)性腱鞘病變;筆者考慮神經(jīng)營養(yǎng)障礙所導(dǎo)致的四肢疼痛,多為脾胃疾病,因《內(nèi)經(jīng)》所論“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽,揆度以為常也?！逼馍⒕δ苁С?dǎo)致四肢不用,即《內(nèi)經(jīng)》所謂“四肢皆秉氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉”,此病例是否可作為“肝脾-腱鞘-肌腱”指導(dǎo)臨床治療的證明,來進(jìn)一步通過完善相關(guān)中醫(yī)理論研究培土法治療虛證多發(fā)性狹窄性腱鞘炎,可行進(jìn)一步研究以佐之。

對于病損背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)對該病的影響未能納入到該陰陽模型的構(gòu)筑之中,根據(jù)汪學(xué)松等[29]通過軟組織及骨性手術(shù),并結(jié)合解剖學(xué)研究證實(shí),骨性突起與狹窄性腱鞘炎的形成亦有密切的關(guān)系。因臨床所限,微陰陽模型構(gòu)建對屈指肌腱腱鞘炎的學(xué)說僅限于成人屈指肌腱腱鞘炎,對于先天性的屈指肌腱腱鞘炎尚不能進(jìn)行指導(dǎo)治療,針對此類先天性疾病,手術(shù)可能是更直接有效的治療方法[30],下一步擬積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn),以構(gòu)建先天性屈指肌腱腱鞘炎的中醫(yī)理論學(xué)說,同時(shí)完善相關(guān)臨床病例資料的積累;