魏園園 程紅

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230031;2.安徽省中醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

圍絕經(jīng)期綜合征(Perimenopausal Syndrome,PMS),又名更年期綜合征、絕經(jīng)綜合征,是由于卵巢功能衰退,下丘腦-垂體-卵巢生殖軸失衡,從而出現(xiàn)一系列以自主神經(jīng)功能紊亂為主的多系統(tǒng)癥狀和體征證候群[1],包括潮熱、汗出等血管舒縮功能失調(diào)癥狀,失眠、心悸、皮膚感覺異常等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀以及抑郁、焦慮、易激動(dòng)等精神心理癥狀[2]。在我國第7次全國人口普查中,60歲及以上人口數(shù)量達(dá)到2．6億,女性占一半以上[3]。我國約有85%的女性在絕經(jīng)期出現(xiàn)了相關(guān)癥狀,癥狀嚴(yán)重者甚至影響了患者生活質(zhì)量、危害女性身心健康[4-6]。

西醫(yī)對(duì)于圍絕經(jīng)期綜合征主要采取激素替代療法[7],但長期使用激素治療可能會(huì)誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卵巢癌、異常子宮出血、心血管疾病等多種疾病,增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),臨床療效不佳[8-9],且停藥后易復(fù)發(fā)。很多中國婦女傳統(tǒng)上不愿意接受激素類藥物。而中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征屬于“百合病”“臟躁”范疇,在整體觀念的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)及證型辨證論治,加減用藥,綜合改善患者的癥狀,且副作用小,臨床效果顯著?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多從肝腎治療本病,療效顯著,實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了補(bǔ)腎方藥對(duì)圍絕經(jīng)期大鼠有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用[10-12]。為豐富圍絕經(jīng)期綜合征的治療,現(xiàn)總結(jié)全國名中醫(yī)梁文珍教授治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

1.1腎陰不足,五臟失濡 梁文珍教授認(rèn)為本病的最主要病因在于腎陰不足,五臟失濡?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”[13]女子的生長壯老、天癸的至與竭、月事的規(guī)律與否都與腎氣密切相關(guān)。隨著年齡的增長,全身以及生殖功能都會(huì)經(jīng)歷由弱漸強(qiáng),由盛至衰的自然階段。圍絕經(jīng)期是一個(gè)自然生理階段,此階段女性由生育走向衰老,腎氣虛衰,天癸竭絕,沖任二脈損傷,易受內(nèi)外環(huán)境的影響,導(dǎo)致腎中陰陽失調(diào)。婦女以血為本,由于女性經(jīng)孕胎產(chǎn)的特殊生理,數(shù)傷于血,出現(xiàn)腎陰偏虛的表現(xiàn)。腎為先天之本,腎中陰陽失調(diào),易影響到其他臟腑陰陽失衡,進(jìn)而出現(xiàn)臨床上常見的各種不適癥狀。腎陰日虛,腎虛不能藏精,下無以奉春生之令,風(fēng)木失濡而目睛干澀刺痛、視物模糊;上絕肺金之化源,津液失敷而口干膚燥;中失脾土之溫潤,脾胃虛弱則氣血生化乏源,全身各處及胞宮失去濡養(yǎng),納少運(yùn)遲;心失所養(yǎng)而少寐多夢(mèng);腸失所潤而大便干結(jié)。腎中陰陽失調(diào),五臟陰陽失和,陰不入陽、陽不攝陰、陽虛陰走則汗出明顯。

1.2重視心肝二臟 本病的發(fā)生以腎氣衰退,腎陰偏虛的生理因素為基礎(chǔ),精神、心理、情志等因素與本病的發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)密切相關(guān)[14]。本病常因情志因素誘發(fā)或加重[15]。在調(diào)節(jié)精神情志中心肝二臟起著重要作用[16-17]。心主神志,主人的精神意識(shí)、思維活動(dòng),肝主疏泄,條達(dá)氣機(jī)。心肝二臟生理功能正常,氣血和調(diào),運(yùn)行通暢,情志活動(dòng)正常。由于心肝二臟與腎之間的特殊生理,易受腎陰虛的影響,產(chǎn)生相關(guān)癥狀。

正常狀態(tài)下,心火在上,氣機(jī)宜降,腎水在下,氣機(jī)宜升,水升火降處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),即心腎相交。若腎陰虛于下,心火亢于上,陰陽水火平衡就會(huì)被打破,造成心腎不交,產(chǎn)生絕經(jīng)前后諸證。腎藏精,肝藏血,精血同源。肝屬木為子,腎屬水為母,水能涵木,強(qiáng)調(diào)的是腎陰對(duì)肝陰的作用,肝臟要保持正常生理功能,必須靠腎的陰液不斷地補(bǔ)充。圍絕經(jīng)期是生理轉(zhuǎn)折,此期易受內(nèi)外環(huán)境影響。若母病及子,腎陰虛不能濡養(yǎng)肝木,則機(jī)體處于陰血虧虛,陽氣相對(duì)亢盛的病理狀態(tài)。

肝氣疏通暢達(dá),則人體氣機(jī)通暢;若肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,可見情志抑郁寡歡;或肝氣上逆,情緒急躁亢奮。此外,肝失疏泄與情志異常,往往又互為因果,形成惡性循環(huán),加重病情。肝為風(fēng)木之臟,其氣升發(fā),《四圣心源》有云:“凡病之起,無不因于木氣之郁?！盵18]且肝臟為剛臟,性主升主動(dòng),肝氣肝陽常有余,肝陰肝血常不足。當(dāng)肝氣郁而生火,柔不濟(jì)剛,則常常表現(xiàn)為肝陽上亢,如《岳美中論醫(yī)集》指出:“肝性多郁,宜瀉不宜補(bǔ)……內(nèi)寓相火,極易變動(dòng)?！盵19]若相火妄動(dòng),引動(dòng)君火,致心神不安,居宅不寧,引起情緒和睡眠障礙[20-21]。

1.3腎氣虛衰,虛易夾瘀 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本,陽氣為生命之根本,腎中陽氣在人體內(nèi)發(fā)揮著重要作用。圍絕經(jīng)期屬于生理性陽氣衰退,可導(dǎo)致的一系列癥狀如睡眠差,腰酸耳鳴,記憶力減退等。腎氣具有激發(fā)、促進(jìn)人體的生長發(fā)育和生殖功能。經(jīng)斷前后,腎氣虛衰,溫煦與推動(dòng)力量降低,推動(dòng)血液運(yùn)行的作用減退,導(dǎo)致血瘀。腎氣虛衰,血行虛滯而加重血瘀;宿瘀內(nèi)留,生新不力而加重腎虛;互為因果,致使疾病遷延且日趨加重。在治療中不可因虛而畏攻,也不可因瘀而畏補(bǔ)。

2 診療特色

2.1甘潤滋養(yǎng),佐以化瘀 梁老認(rèn)為本病主要由腎陰不足,五臟失濡所致,故治療上以甘潤滋養(yǎng)為主。善用甘味藥,能補(bǔ),能和,能緩,以滋養(yǎng)肝腎,調(diào)和陰陽,緩肝調(diào)中[22]。然虛易夾滯,治療用藥中稍佐活血化瘀藥物,作用于全身行血中之滯,使氣血調(diào)暢,也可調(diào)節(jié)諸藥,使方藥甘潤滋養(yǎng)而不滯膩。

2.2注重養(yǎng)心,調(diào)暢氣機(jī) 五臟藏神,心為主導(dǎo),“靜則神藏”,心靜則神藏,心情平和,則精神收藏?！霸陝t消亡”,心煩浮躁、焦慮不安、情緒緊張,則精氣就會(huì)消耗,易導(dǎo)致機(jī)體病變。心不藏神也會(huì)影響睡眠,如《景岳全書·不寐》述:“神安則寐,神不安則不寐?！盵23]治療上梁老多用百合、炒棗仁、茯神、夜交藤、丹參等安神定志,養(yǎng)肝寧心。

全身的氣機(jī)必須保持通暢、不滯、不郁的狀態(tài)。少量行氣藥物使全身氣機(jī)通而不滯,散而不郁。不論辨證屬何種證型,采取怎樣的治療方法,心理疏導(dǎo)都很重要。在藥物治療本病的同時(shí),輔以心理疏導(dǎo),可取得更好的治療效果。

2.3用藥不可滋膩,攻不可克伐 圍絕經(jīng)期女性在生理上處于腎氣日趨衰退,臟腑氣血日趨虛弱的時(shí)候,故用梁老在藥物的選擇上慎重,用藥不可滋膩,多用當(dāng)歸、生地、白芍等甘緩平補(bǔ)之藥物,攻不可克伐,多用三七、赤芍、丹參等甘緩辛散之品。多年之疾,宜緩而圖之,不可操之過急。用藥宜平和,忌用,多選則甘平之藥物。

2.4藥養(yǎng)結(jié)合,動(dòng)靜互輔 藥物治療可有效緩解圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀,但不能單純依靠藥物治療。要注重生活方式的調(diào)節(jié),慎起居,保證充分睡眠,忌過度勞累,調(diào)飲食,飲食清淡,給予足夠的營養(yǎng)支持,忌油膩、生冷、煎炸、辛辣食物。適度運(yùn)動(dòng),研究表明,適度的運(yùn)動(dòng)可以使圍絕經(jīng)期女性雌激素的分泌增加,并降低膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯的水平,且運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善圍絕經(jīng)期女性癥狀,對(duì)潮熱出汗、抑郁、失眠等癥狀有緩解作用[24-25]。輔以推拿、按摩以流暢氣血,疏通脈絡(luò),使氣血調(diào)暢,藥養(yǎng)結(jié)合,動(dòng)靜互輔,取“流水不腐,戶樞不蠹”之效。

3 病案舉例

患者張某,女,53歲,2022年9月1日初診。主訴“絕經(jīng)情志異常2年,加重半年”。初潮年齡14歲,5～6/28～30 d,月經(jīng)量、色、質(zhì)無異常,至今已自然絕經(jīng)2 Y。絕經(jīng)前個(gè)體經(jīng)營,事業(yè)有成,終日忙碌,絕經(jīng)后休息于戶,無人陪伴,漸然日生憂慮。時(shí)感心中不安,虛煩躁動(dòng),或悲觀絕望,甚至有輕生念頭,近半年自覺癥狀加重。平素少寐多夢(mèng),心悸怔忡,多疑易驚,烘熱汗出,納一般,二便調(diào)。曾于西醫(yī)院相關(guān)科室就診,診斷為圍絕經(jīng)期綜合征,未見異常發(fā)現(xiàn),服西藥不效?？滔掳Y:面色晦暗,形體消瘦,精神恍惚,語無倫次。舌淡暗,苔白微膩,脈細(xì)微弦。中醫(yī)診斷:經(jīng)斷前后諸證;腎虛肝郁,心腎不交證。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。治法:益腎柔肝,養(yǎng)心安神。方藥:百合10 g,當(dāng)歸10 g,生地10 g,白芍10 g,生龍牡(先煎)各10 g,炒棗仁15 g,夜交藤10 g,獲神10 g,丹參10 g,穞豆衣10 g。10劑,每日1劑,早晚溫服。囑家人多陪伴,選一項(xiàng)業(yè)余活動(dòng)參與,適度運(yùn)動(dòng),保證充分睡眠,忌過度勞累,調(diào)適情志。

二診:(2022年9月15日):服藥后煩躁情緒有所好轉(zhuǎn),睡眠稍安,烘熱汗出發(fā)作減少。近幾日小腹脹滿,食欲不佳。舌苔薄黃根微膩,脈滑微弦。原法去當(dāng)歸,加意苡仁、炒谷芽、黃芪各15 g,10劑。再囑家人多予心理疏導(dǎo),豐富生活,放松情緒。三診:諸癥悉減,原方15劑,鞏固療效。

四診:(2022年10月13日):訴藥后諸癥明顯減輕,昨日因事與人爭(zhēng)吵后諸癥加重,煩躁不能安眠。舌質(zhì)暗,舌尖略紅,苔薄黃,脈細(xì)微弦。首診方去穞豆衣,炒谷芽,加蓮子心5 g,茅根30 g,10劑。

五診:(2022年10月27日):服藥后諸癥基本消失,飲食睡眠正常,精神、情緒大有好轉(zhuǎn),訴藥后精神飽滿,情緒和順。擬首診方去生龍牡、穞豆衣,加合歡花、皮各10 g,10劑,以善后。隨訪半年,諸證未發(fā)作。

按語:本病根本病因在于腎陰不足,五臟失濡。絕經(jīng)后腎氣日衰,腎陰偏虛,腎中陰陽失調(diào),濡養(yǎng)與溫煦不力,臟腑功能紊亂?；颊呓^經(jīng)前前個(gè)體經(jīng)營,事業(yè)有成,終日忙碌,致心血暗耗,絕經(jīng)后休息于戶,無人陪伴,漸生憂慮,在體質(zhì)加情志等多重因素影響下,發(fā)為本病。其中尤以風(fēng)木時(shí)郁,膽魄時(shí)虛,心神時(shí)散等精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尤為彰顯。擬方以益腎柔肝、養(yǎng)心安神為主。藥用生地填精生液,養(yǎng)陰生津;白芍?jǐn)筷幹购?柔肝益營;當(dāng)歸甘潤補(bǔ)血,兼能活血;此三藥為隊(duì),滋陰生津、補(bǔ)血養(yǎng)血、柔肝平木;百合甘淡微寒,斂氣養(yǎng)心安神,配伍生地甘緩滋養(yǎng)、潤燥寧心;生龍牡平肝鎮(zhèn)心、安神定魄;稽豆衣養(yǎng)血平肝、滋陰除熱;炒棗仁、茯神、夜交藤養(yǎng)肝寧心,安神定志;丹參微寒能清血中浮火,苦降行血中之滯,使方藥甘潤滋養(yǎng)而不滯膩;全方意在以潤為養(yǎng),以柔為平,以清為進(jìn),不過于滋膩、溫燥、苦寒,防體虛不受藥力。全方意在使陰血自盈,營血自和,臟腑自調(diào)。二診煩躁情緒有所好轉(zhuǎn),睡眠稍安,烘熱汗出發(fā)作減少。但小腹脹滿,食欲不佳。觀其舌苔薄黃根微膩,脈滑微弦,知其土虛生濕趨于化熱之勢(shì),擬原方去當(dāng)歸之甘溫,加薏苡仁利水滲濕,健脾和胃;谷芽消食健胃,寬中消谷;黃芪補(bǔ)氣健脾,意在恢復(fù)脾胃納運(yùn)水谷的功能。三診諸癥悉減,慢病守方,故原方繼進(jìn),鞏固療效。四診因情緒波動(dòng)后諸癥加重,脈癥相參,診為土虛水泛,心火偏旺,宜以培土制水,清瀉心火,首診方去穞豆衣、炒谷芽,加蓮子芯以上清心火,下通于腎,白茅根甘淡利水消腫。五診諸癥明顯減輕,神情自如,繼擬首診方去生龍社、穞豆衣,加合歡花、合歡皮解郁安神以善后。

4 結(jié)語

本病的主要病機(jī)在腎陰不足,五臟失濡,但陰陽互根互用,久病導(dǎo)致陰損及陽,或腎陰虛累及其他臟腑為病[26-27]。所以治療用藥之關(guān)鍵,在于調(diào)整腎陰陽使之恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài),使五臟真元通暢,百脈調(diào)和,以達(dá)到“調(diào)節(jié)陰陽,以平為期”的目的[28-29]。然本病雖以腎虛為本,易使心、肝二臟受累,導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣,治療應(yīng)重視心肝二臟,辨明何臟受累,從整體上辨證施治,恰中病機(jī)[30]。立足于“既病防變”的中醫(yī)理念,調(diào)理全身臟腑功能,以期治療后達(dá)到“瘥后防復(fù)”的臨床效果。此外,強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)于對(duì)本病的重要作用,倡導(dǎo)患者慎起居,調(diào)飲食,暢情志,藥養(yǎng)結(jié)合,綜合調(diào)治。