王晶 郭晉源 楊海龍 李剛 張?jiān)其h

(1.寶雞高新醫(yī)院,陜西 寶雞 721000;2.宜君縣人民醫(yī)院,陜西 宜君 727299)

急性心肌梗死為嚴(yán)重心血事件,具有起病急、死亡率高等特點(diǎn)[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)可迅速恢復(fù)患者冠脈血流灌注,避免心肌缺血缺氧壞死,但PCI 本身對(duì)血管內(nèi)皮有一定刺激性,加上患者大多常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病,術(shù)后血液處于高凝狀態(tài),易發(fā)生心血管不良事件[3-4]?？寡“逯委熓荘CI術(shù)后常用治療方案之一,但仍有部分患者治療后發(fā)生MACE,需探索更多治療方案進(jìn)行完善[5]。中醫(yī)認(rèn)為急性心肌梗死屬于“胸痹”“心痹”范疇,病機(jī)以氣陰兩虛為主,臨床治療宜用養(yǎng)陰益氣、活血化瘀之法[6]。五參湯為心血管疾病治療常用湯方之一,既往有研究報(bào)道該方可顯著改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能[7]。為進(jìn)一步從心功能、炎性因子、血液流變學(xué)等多個(gè)方面探討該方劑在PCI術(shù)后的應(yīng)用效果,本次納入88例患者進(jìn)行如下研究。

1 資料及方法

1.1一般資料 納入2020年4月—2022年5月前來我院接受PCI治療的急性心肌梗死患者88例,按隨機(jī)數(shù)字表法分組,五參湯組與對(duì)照組各44例,五參湯組內(nèi)男女之比為25∶19;年齡49～76歲,平均(59.68±6.85)歲;梗死部位:前壁16例,高側(cè)壁14例,下后壁14例;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)20,Ⅳ級(jí)10例;發(fā)病至治療時(shí)間2～8 h,平均(4.05±1.14)h。對(duì)照組內(nèi)男女之比為27∶17;年齡46～74歲,平均(59.08±6.76)歲;梗死部位:前壁17例,高側(cè)壁15例,下后壁12例;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)22,Ⅳ級(jí)9例;發(fā)病至治療時(shí)間2～9 h,平均(4.11±1.16)h。比較兩組患者心功能分級(jí)、年齡、梗死部位等資料無顯著差異(P>0.05),此次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):202004-13)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證:主癥見精神疲憊、氣少懶言、潮熱盜汗、口燥咽干,次癥見形體消瘦、氣短聲低、乏力、舌質(zhì)紅、舌苔少、脈細(xì)弱無力;③均符合PCI指征,無PCI禁忌,且順利進(jìn)行PCI治療;④已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重外傷或臟器出血;②合并腎、肺、肝等臟器功能不全;③合并惡性腫瘤;④先天性心臟病;⑤認(rèn)知功能障礙。

1.3方法 兩組患者PCI術(shù)后給予基礎(chǔ)治療,硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123116),75 mg·次-1,1次·d-1;阿司匹林腸溶片(湖南康爾佳制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H43021843),100 mg·次-1,1次·d-1;阿托伐他汀鈣片(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20213826),20 mg·次-1,1次·d-1,均為口服,持續(xù)服藥14 d。五參湯組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予五參湯加減,組方:太子參、丹參、仙鶴草各30 g,黨參、玄參、苦參、麥冬、北沙參、炒棗仁、桂枝各15 g,川芎10 g,炒黃連9 g,甘草6 g,以上藥物每劑水煎取汁300 mL,1劑/d,早晚分服,持續(xù)給藥14 d。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1心功能 治療前及治療后使用EPIQ7C型多普超聲系統(tǒng)(飛利浦)測量患者左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic dimension,LVESD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.4.2血液流變學(xué)、炎性因子、氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前及治療后于清晨采集患者空腹肘靜脈血4 mL,其中2 mL采用LBY-N6型全自動(dòng)血液流變儀(北京普利生儀器有限公司)測量血液流變學(xué)指標(biāo)(全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度);另2 mL血液標(biāo)本給予離心處理(4000轉(zhuǎn)速,時(shí)間10 min),獲取血清,置于冰箱儲(chǔ)存待檢。利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),測量炎性因子[C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumour necrosis factor-α,TNF-α)]及氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)]水平。

1.4.3不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)惡心頭痛、出血、食欲減退等不良反應(yīng)。

1.4.4心血管不良事件 記錄治療期間患者心律失常、心絞痛、心衰等心血管不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1血液流變學(xué)對(duì)比 治療前五參湯組與對(duì)照組全血低切、全血高切及血漿黏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者3項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均有下降(P<0.05),且五參湯組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 五參湯組與對(duì)照組血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.2血清炎性因子水平對(duì)比 治療前五參湯組與對(duì)照組血清TNF-α、CRP水平無顯著差異(P>0.05),治療后血清TNF-α、CRP水平均見下降(P<0.05),且五參湯組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 五參湯組與對(duì)照組血清炎性因子水平對(duì)比

2.3氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 治療前五參湯組與對(duì)照組血清SOD、MDA水平無顯著差異(P>0.05),治療后血清MDA水平均下降,SOD水平均上升(P<0.05),且五參湯組SOD水平更高,MDA水平更低(P<0.05)。見表3。

表3 五參湯組與對(duì)照組血清炎性因子水平對(duì)比

2.4心功能對(duì)比 治療前五參湯組與對(duì)照組LVEF、LVESD比較無顯著差異(P>0.05),治療后LVEF均有提高,LVEFSD均有下降(P<0.05),且五參湯組LVEF高于對(duì)照組,LVESD低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 五參湯組與對(duì)照組心功能指標(biāo)對(duì)比

2.5MACE對(duì)比 五參湯組MACE發(fā)生率為4.55%,對(duì)照組為18.18%,五參湯組MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 五參湯組與對(duì)照組MACE發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.6不良反應(yīng)對(duì)比 五參湯組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.91%,對(duì)照組為11.36%,兩組對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 五參湯組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

中醫(yī)理論中急性心肌梗死可納入“心痹”“胸痹”范疇,心陰虧虛、心氣不足貫穿整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程[9-12]。心血屬心陰范疇,心陰受損則心肌不能受到正常濡養(yǎng),致使心陰虛的病理狀態(tài)發(fā)生[13]。心主血脈,血行于脈,受心氣推動(dòng),心氣充沛方可正常運(yùn)行,若心氣不足則血行無力,日久成瘀,不通則痛,致使胸痛發(fā)生[14]?；谝陨险J(rèn)識(shí),現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛為本病發(fā)生的主要原因之一,氣虛、陰虛致胸陽不展,氣血運(yùn)行不暢,阻滯心脈,引發(fā)心肌缺血,最終致病[15]。

鑒于急性心肌梗死患者多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,本虛涉及氣陰兩虛,標(biāo)實(shí)有血瘀、氣滯、寒凝等,因而臨床治療需以益氣養(yǎng)陰為主,活血化瘀為輔[16]。五參湯為心血管疾病治療中常用方劑之一,組方中太子參可補(bǔ)氣養(yǎng)陰、氣陰兼補(bǔ),黨參益氣生津,丹參活血祛瘀、痛經(jīng)止痛,三藥合為君藥;北沙參養(yǎng)陰清肺、益胃生津,玄參滋陰降火,桂枝溫通經(jīng)絡(luò),炒黃連清熱燥濕,川芎活血祛瘀,五藥合為臣藥;炒棗仁安心寧神,麥冬養(yǎng)陰生津,仙鶴草收斂止血,利于術(shù)后康復(fù),三藥合為佐藥;甘草可緩急止痛,調(diào)和諸藥藥效,為使藥,君臣佐使配伍,共奏益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀之效[17]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)北沙參具有抗氧化作用,可清除氧自由基[18];丹參調(diào)節(jié)血栓素A2及前列環(huán)素,發(fā)揮心血管系統(tǒng)保護(hù)作用[19];玄參對(duì)心血管系統(tǒng)炎癥反應(yīng)具有抑制效果,且具有鎮(zhèn)痛、抑菌之效[20];太子參可提高機(jī)體氧自由基清除能力,抑制細(xì)胞凋亡,提高心肌抗缺血能力[21-22];川芎可抑制血管收縮,避免術(shù)后冠脈痙攣,并可改善機(jī)體血液流變學(xué)[23-24]。

PCI術(shù)后患者血液普遍處于高凝狀態(tài),血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大,因而常用抗血小板聚集類藥物進(jìn)行治療,監(jiān)測患者血液流變學(xué)可直觀反映術(shù)后相關(guān)治療的實(shí)際療效。此次觀察中五參湯組治療后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度均低于對(duì)照組(P<0.05),說明五參湯加減可顯著改善患者PCI術(shù)后血液流變學(xué)。炎癥反應(yīng)貫穿急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展全程,而PCI屬于有創(chuàng)操作,可刺激機(jī)體促使炎性因子進(jìn)一步升高[25-26]。CRP在機(jī)體受損、感染時(shí)高表達(dá),可促使黏附因子分泌,加劇血管炎性反應(yīng),增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[27-28];TNF-α介導(dǎo)了多種炎性因子生成,高表達(dá)時(shí)可加劇局部炎癥反應(yīng),致使心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[29-30]。本次觀察中五參湯組治療后血清TNF-α、CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05),說明五參湯還可顯著改善患者PCI術(shù)后的炎癥反應(yīng),筆者認(rèn)為這與炒黃連、川芎、黨參、北沙參等中藥具有抗炎作用有關(guān)。

氧化應(yīng)激損傷是心肌缺血再灌注導(dǎo)致心肌損傷的重要原因,PCI術(shù)后冠脈恢復(fù)供血,大量活性氧生成,可直接損傷心肌細(xì)胞,加速心肌細(xì)胞凋亡。此次觀察中五參湯組治療后血清MDA、SOD水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說明五參湯用于PCI術(shù)后可有效改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng),減輕氧化應(yīng)激損傷引起的心肌凋亡。筆者認(rèn)為,一方面,五參湯通過改善患者血液狀態(tài)發(fā)揮促血液循環(huán)作用,可加速活性氧代謝,從而減輕氧化應(yīng)激損傷;另一方面,丹參、玄參等中藥本身具有一定抗氧化效果,可通過抑制MDA表達(dá),提高SOD水平減輕氧化應(yīng)激損傷。

心功能對(duì)比中,五參湯組治療后LVEF、LVESD均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)五參湯可顯著改善PCI術(shù)后患者的心功能。筆者認(rèn)為上述改善血液流變學(xué)、減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)是五參湯用于PCI術(shù)后取得良好療效的重要原因。MACE是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的主要原因,本次觀察中五參湯組MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明五參湯的應(yīng)用有利于MACE的預(yù)防。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),說明在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上給予五參湯加減治療基本不增加不良反應(yīng),突顯出中醫(yī)方劑低毒、安全的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。不過,本次研究納入病例有限,研究結(jié)果中各項(xiàng)數(shù)據(jù)可能存在偏差,需在今后擴(kuò)增病例予以完善。

綜上所述,五參湯加減用于急性心肌梗死患者PCI術(shù)后治能發(fā)揮顯著抗炎作用,可減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng),有利于改善患者血液流變學(xué)及心功能,降低MACE發(fā)生率,且給藥安全性較高。