吳佳云 賈 勤 于紅英 汪盈盈 楊艷萍 葉夢圓 易小燕 柴羽菲 高 楚

人工全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖膝關(guān)節(jié)疾病經(jīng)保守治療后疼痛及功能受限仍無明顯改善的有效治療方法，可明顯緩解髖膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、重建關(guān)節(jié)功能，具有創(chuàng)傷性小、局部反應(yīng)輕、療效可靠等優(yōu)勢[1]。由于髖膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率趨于年輕化，越來越多的患者傾向于快速康復(fù)治療而選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，縮短重返工作崗位的時間，重新融入社會[2-3]。重返工作崗位指患者因傷病離開工作崗位后又重返工作崗位，并繼續(xù)承擔(dān)工作任務(wù)的行為，標(biāo)志著患者從疾病狀態(tài)恢復(fù)至正常生活，是衡量患者康復(fù)狀況的指標(biāo)之一[4]。本文對髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員開展髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位的相關(guān)研究和干預(yù)提供參考。

1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者重返工作崗位的現(xiàn)狀

2013 年，加 拿 大 學(xué) 者SANKAR 等[5]納 入360 例 接受髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個月內(nèi)34%的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者及24%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返工作崗位，但此類患者報告的疼痛、功能和工作限制相比術(shù)后較晚返回工作的患者更多。另一項(xiàng)于美國多個中心納入的636 例患者研究[6]發(fā)現(xiàn)，88.7%的患者在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 年內(nèi)重返工作崗位，且患者工作表現(xiàn)明顯改善。

2 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者重返工作崗位的影響因素

2.1 個體因素

2.1.1 年齡

髖膝關(guān)節(jié)置換患者年齡越大，重返工作崗位的比例越低[7]。SCOTT 等[4]發(fā)現(xiàn)，＜50 歲的患者能全部重返工作崗位，50 ～59 歲的患者中52.8%能重返工作崗位，而60 ～65 歲的患者中僅24%能重返工作崗位。一方面可能是年長患者多患有基礎(chǔ)疾病，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后更易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，影響正常工作；另一方面可能由于患者年齡越大越接近退休，且有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，返崗意愿低。

2.1.2 性別

性別對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者重返工作崗位的影響不同。TAKEUCHI 等[8]對204 例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪1 年，發(fā)現(xiàn)男性患者重返崗位的比例是女性患者的1.80倍。而LOMBARDI 等[9]的研究結(jié)果表明，男性與女性在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后任何時間重返工作崗位均無差異，可能是由于不同研究中的人口統(tǒng)計學(xué)或職業(yè)差異所致，如該研究中女性比例偏高。

2.1.3 文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況

髖膝關(guān)節(jié)置換患者的受教育水平及經(jīng)濟(jì)狀況對重返工作崗位有重要影響[10]。文化程度高的患者擁有更好的工作條件和更高的經(jīng)濟(jì)收入，有更多機(jī)會了解并接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，繼而更快地重返工作崗位[11]。由于術(shù)后總體醫(yī)療成本逐年增加，而就業(yè)收入相對減少，經(jīng)濟(jì)困難迫使患者術(shù)后加快重返工作崗位的速度[12-13]。

2.1.4 其他

體力活動有助于提高工作參與度[14]，而術(shù)前體力活動與髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位之間無相關(guān)性。HOORNTJE 等[15]對266 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，術(shù)前體力活動與術(shù)后1 年內(nèi)患者重返工作無相關(guān)性，原因可能與該研究確定術(shù)前體力活動水平的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。BOERSMA 等[16]在調(diào)整相關(guān)協(xié)變量的前提下，術(shù)前體力活動水平均未顯示與重返工作崗位時間相關(guān)。即使目前研究結(jié)果如此，體力活動對慢性疾病的早期預(yù)防是毋庸置疑的，關(guān)節(jié)置換患者也不應(yīng)被勸阻在術(shù)前進(jìn)行體力活動[17]。

2.2 疾病相關(guān)因素

醫(yī)療專業(yè)人員的康復(fù)方案或重返工作崗位的建議，對髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位十分重要[18]。臨床醫(yī)生的建議主要在術(shù)前提供，集中在手術(shù)和術(shù)后護(hù)理，缺乏對重返工作崗位的指導(dǎo)和相應(yīng)策略地提供[19]。COOLE 等[20]的研究表明，臨床醫(yī)生傾向于根據(jù)患者是否能夠恢復(fù)到術(shù)前的工作能力水平，參考患者的術(shù)后工作結(jié)果，可能影響患者術(shù)后的滿意度，從而影響患者重返工作崗位；英國國家關(guān)節(jié)登記處認(rèn)為對于“工作”的定義有待重新審視，對術(shù)語的不同解釋很難從已發(fā)表的文獻(xiàn)中得出有意義的結(jié)論，不同的研究納入的患者工作年齡范圍有很大不同。

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的癥狀及并發(fā)癥不僅反映疾病的嚴(yán)重程度，也影響患者重返工作崗位[21]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 個月重返工作崗位的患者，疼痛和膝關(guān)節(jié)僵硬恢復(fù)情況明顯好于術(shù)后6 個月或12 個月的患者，提示醫(yī)療專業(yè)人員可依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)及患者的個體條件提供更加有針對性的重返工作崗位建議[22]。由于關(guān)節(jié)脫位、假體感染等并發(fā)癥行關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)后，43.9%的患者重返工作崗位，這一比例明顯低于接受初次手術(shù)的患者[23]。對于髖膝關(guān)節(jié)置換患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好健康教育宣教，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)其重返工作崗位。

2.3 職業(yè)相關(guān)因素

2.3.1 工作類型

工作類型是髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位的重要因素。研究表明[24]，個體經(jīng)營可更快地重返工作崗位；而LEICHTENBERG 等[25]發(fā)現(xiàn)，個體經(jīng)營者與不能重返工作崗位有關(guān)。兩項(xiàng)研究不同在于測量重返工作崗位的結(jié)果指標(biāo)不同，前者以回歸工作的速度為結(jié)果，后者以個體經(jīng)營者的工作時間為結(jié)果，個體經(jīng)營者相比工薪族的工作時間更長。ZABALLA 等[26]的研究表明，體力要求高的工作涉及長時間站立、下蹲或搬運(yùn)等活動，患者未能重返工作崗位的發(fā)生率是從事腦力工作者的4 倍，與SANKAR 等[5]的研究結(jié)果基本一致，即從事商業(yè)、金融或行政領(lǐng)域工作的患者重返工作崗位的可能性更高，主要由于此類工作體力需求較低，對身體的負(fù)荷相對較小。

2.3.2 工作環(huán)境

工作環(huán)境影響髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位的過程和結(jié)果。KAMP 等[27]的研究表明，工作中接受來自上級領(lǐng)導(dǎo)或主管支持的患者，重返工作崗位的概率是未接受過支持患者的2.6 倍?；颊邆€人的工作發(fā)展可能性、更多的工作認(rèn)可和高質(zhì)量的主管領(lǐng)導(dǎo)能力，能顯著縮短其重返工作崗位的時間[28]。用人單位有動力為髖膝關(guān)節(jié)置換患者施行支持性重返工作崗位策略，但缺乏相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員的溝通和指導(dǎo)，過分依賴員工自我報告的恢復(fù)情況，在一定程度上導(dǎo)致用人單位懷疑其信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，不利于患者重返工作崗位；用人單位的規(guī)模對員工的重返工作崗位也有影響，規(guī)模較大的組織能更靈活地調(diào)整患者重返工作后的崗位、工作時間，經(jīng)驗(yàn)更加豐富[29]。

2.3.3 其他

是否有病假及病假時間的長短影響髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位。AL-HOURANI 等[21]的研究表明，術(shù)前病假＜2 周的患者重返工作崗位發(fā)生率更高，與KUIJER等[30]的研究結(jié)果一致。STIGMAR 等[31]將2 303 例髖膝關(guān)節(jié)置換患者的病假數(shù)據(jù)與瑞典社會保險局的個人病假數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換患者產(chǎn)生更多的病假，且長期病假較常見，由此可知手術(shù)對患者的工作參與度產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性影響。

2.4 社會心理因素

2.4.1 社會支持

社會支持是患者重返工作崗位有力的影響因素。KAMP 等[27]的結(jié)果表明，未發(fā)現(xiàn)來自家庭或同事的社會支持與患者術(shù)后重返工作崗位之間存在關(guān)聯(lián)，可能與該研究隨訪時間短有關(guān)；來自工作場所的支持是患者決定重返工作崗位的重要因素。來自醫(yī)療專業(yè)人員的重返工作崗位支持和建議，在時間、內(nèi)容和傳遞方式上存在差異，缺乏統(tǒng)一的優(yōu)化流程促進(jìn)關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位，且實(shí)際提供給患者的指導(dǎo)與指南有差距。

2.4.2 手術(shù)期望

手術(shù)期望是患者接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的重要決定因素之一，且患者對于術(shù)后能重返工作崗位的期望很高[32]。72%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者期望在工作中與膝蓋相關(guān)的活動能得到改善，提高其工作表現(xiàn)能力[33]。醫(yī)療專業(yè)人員尤其是臨床醫(yī)生，應(yīng)認(rèn)識到手術(shù)期望這一心理社會因素對于促使關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位的作用，合理預(yù)測其術(shù)后工作結(jié)果。

2.4.3 自評健康及自我效能感

除人口統(tǒng)計學(xué)因素及相關(guān)外部因素，患者的自評健康和自我效能感對其能否重返工作崗位也起到關(guān)鍵的作用。髖膝關(guān)節(jié)置換自評健康和自我效能感好的患者，術(shù)后返崗率更高[34]。而自評健康較差的患者，對其返崗后的工作表現(xiàn)和工作能力缺乏自信，重返工作崗位的概率更低[35]。

綜上所述，髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位的相關(guān)研究國外開展較多，我國學(xué)者應(yīng)重視并積極開展相應(yīng)研究，明確當(dāng)前我國文化背景下髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位的影響因素，為進(jìn)一步的干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)；醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)在當(dāng)前相關(guān)指南、專家共識和前沿文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，為術(shù)后期望返回工作崗位的患者提供合理的重返工作崗位指導(dǎo)和建議，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)置換患者對年齡、工作類型、工作環(huán)境、病假及自評健康和自我效能感等影響因素的認(rèn)識，促使其重返工作崗位；用人單位應(yīng)為髖膝關(guān)節(jié)置換患者給予工作支持，加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員的溝通，三方共同制定重返工作崗位策略。

3 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者重返工作崗位的干預(yù)措施

HOORNTJE 等[36]將120 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組使用目標(biāo)達(dá)成量表，讓患者與物理治療師共同確定個性化的術(shù)后工作活動目標(biāo)，物理治療師于患者術(shù)后3 個月內(nèi)每周進(jìn)行指導(dǎo)，對照組則進(jìn)行常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)；隨訪1 年結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后1 年的工作滿意度得分明顯高于對照組。BAKER 等[37]采用六階段干預(yù)映射法制定干預(yù)措施，通過需求評估、確定預(yù)期結(jié)果、選擇策略、開發(fā)干預(yù)組件、施行計劃、評估計劃和可行性測試為髖膝關(guān)節(jié)置換患者制定個性化的重返工作計劃，在推廣該干預(yù)措施前，需進(jìn)一步的研究評估其臨床效果和成本效益。通過制定個性化的干預(yù)措施，旨在科學(xué)地使患者具備更好的身體功能水平和工作能力，促進(jìn)其重返工作崗位。

4 小結(jié)

處于工作年齡的患者對關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求大，而術(shù)后重返工作崗位的狀況不容樂觀。髖膝關(guān)節(jié)置換患者重返工作崗位受生理、心理、疾病、職業(yè)、社會等因素影響，制定促進(jìn)患者重返工作崗位的干預(yù)措施十分必要。我國醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對髖膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后重返工作崗位的關(guān)注度，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國實(shí)際情況，有針對性地為患者施行重返工作崗位干預(yù)措施，制定重返工作崗位策略，促使其成功重返工作崗位。