溫彩霞 黃瑩瑩 覃 瑜

維持性血液透析是尿毒癥患者延長生命的有效方法，自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析治療首選的血管通路[1]。長期動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起的假性動脈瘤是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，影響患者手臂美觀，且動脈瘤觸及硬物或下機時護理人員按壓力度過大會導致其破裂大出血，危及患者生命；瘤體超過3 cm 需行手術(shù)切除，加重患者經(jīng)濟負擔。正確護理干預預防假性動脈瘤對維持性血液透析患者意義重大，現(xiàn)將引起假性動脈瘤的因素及預防措施闡述如下。

1 動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起假性動脈瘤的因素

1.1 患者內(nèi)瘺側(cè)肢體制動欠佳

維持性血液透析患者透析頻率每周3 次，每次4 h，透析過程中患者擺動內(nèi)瘺側(cè)肢體引起血腫；部分患者出現(xiàn)肌肉抽搐引起肢體疼痛，影響內(nèi)瘺側(cè)肢體制動，穿刺點出現(xiàn)血腫，血腫機化吸收后形成動脈瘤。

1.2 穿刺針選擇不當

穿刺針有鋼針與透析套管針（軟針）。臨床應用普遍選擇鋼針，因其價格低廉。鋼針會刺激血管壁，長期使用會損害血管[2]。新內(nèi)瘺穿刺針選擇型號過大，穿刺時導致血管腫脹，反復腫脹可引起假性動脈瘤。

1.3 穿刺方法不正確

護理人員臨床操作中多采用區(qū)域穿刺法。此法是在患者血管某區(qū)域進行穿刺，血管壁變薄膨出，形成動脈瘤[3]。該方法簡單，護理人員易掌握，穿刺點呈蜂窩狀，透析結(jié)束后不易止血，引起血腫。韓曉葦?shù)萚4]認為此法損傷血管內(nèi)膜，誘發(fā)血管瘤。

1.4 內(nèi)瘺首次使用時機選擇不當

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后需8 ～12 周才能成熟達到血液透析時的血流量，靜脈明顯動脈化的血管壁增厚。在等待內(nèi)瘺成熟過程中，維持性血液透析患者由于中心靜脈導管感染或堵塞而被迫拔管，內(nèi)瘺過早使用。新內(nèi)瘺成熟時間短，血管脆性大，首次穿刺易致皮下血腫[5]。

1.5 未針對患者個體化選擇合適穿刺方向

動靜脈內(nèi)瘺穿刺方向有離心方向與向心方向，主要用于動脈端。低年資護士穿刺時迫于壓力情緒緊張，追求新內(nèi)瘺穿刺成功率，采用離心方向穿刺。動脈端離心穿刺可提高血流量，但失敗后血腫壓迫吻合口致動脈瘤[6]。長期逆向穿刺內(nèi)瘺，可致血管擴張形成動脈瘤[7]。

1.6 穿刺進針方式不恰當

穿刺針尖斜面進針方式包括針尖斜面向上或向下、針尖斜面向左或向右。采用繩梯法且針尖斜面向上20 ～25°穿刺是常見方式，有回血后平行將穿刺針送入血管并固定。逆血流針尖斜面向上穿刺，相比順血流針尖斜面向下穿刺更易發(fā)生血管瘤[8]。

1.7 內(nèi)瘺壓迫止血方法不正確

血液透析患者使用穿刺針（17G）相比普通輸液針（7 號）直徑大，且內(nèi)瘺動脈化、靜脈壓力高，透析結(jié)束穿刺點壓迫不當造成皮下血腫可致動脈瘤。拔針后護士按壓位置、力度、時間有誤，會誘發(fā)假性動脈瘤[9]。

2 預防措施

2.1 做好患者管理

護士向患者宣教內(nèi)瘺側(cè)肢體制動的重要性，使用繃帶或約束帶約束患者手臂，透析過程中可做下肢運動，既強身健體提高機體免疫力，又強化心臟功能，為腎移植等手術(shù)做準備。

2.2 優(yōu)選套管針穿刺

鋼針在肢體活動中易致血腫，套管針穿刺成功后拔出針芯只留軟套管在血管內(nèi)，不易引起血腫。選用套管針穿刺血管，可降低動靜脈內(nèi)瘺假性動脈瘤發(fā)生率[10]，提高透析舒適度和肘部活動度[11]，且拔針后止血快，穿刺處不易滲血。

2.3 首選繩梯穿刺法

臨床工作中的穿刺方法有區(qū)域法、扣眼法、繩梯法。區(qū)域穿刺法穿刺點呈蜂窩狀，易滲血，拔針后止血慢，逐漸被臨床淘汰?？垩鄞┐谭ㄟM針前要徹底去除穿刺點舊痂，否則會污染針尖甚至引起感染或栓塞，此法對護士穿刺技術(shù)要求較高，鈍針價格高，增加患者經(jīng)濟負擔，基層醫(yī)院不易開展，且扣眼法穿刺內(nèi)瘺可致血栓或狹窄。繩梯穿刺法指在患者血管擬定4 個以上穿刺點，每個穿刺點間隔0.5 ～1 cm，自遠心端向近心端再向遠心端交替穿刺，避免在同一個穿刺點反復刺激，利于穿刺點皮膚和血管恢復，達到保護血管作用。此法使血管均勻擴張，可預防假性動脈瘤發(fā)生。為保護患者的“生命線”，首選安全性和臨床實用性較高的繩梯穿刺法。

2.4 避免過早使用內(nèi)瘺

動靜脈內(nèi)瘺的成熟至少需要4 周，最好等待8 ～12周方可進行穿刺。瘺管血流量＞500 mL/min、皮下深度＜6 mm、動脈化靜脈血管直徑＞5 mm 的內(nèi)瘺方可使用[12]。初次使用內(nèi)瘺要評估血管走向、彈性、厚度、瘺管通暢性。如對內(nèi)瘺評估錯誤會致穿刺血腫，影響內(nèi)瘺使用壽命，盡量避免過早使用內(nèi)瘺。

2.5 針對患者個體化選擇合適穿刺方向

護士穿刺前應根據(jù)患者B 超內(nèi)瘺內(nèi)徑結(jié)果選擇合適的穿刺方向?；颊邇?nèi)瘺內(nèi)徑3 ～5 mm 時離心穿刺，內(nèi)徑＞5 mm 時向心穿刺[13]。向心穿刺時血流不會沖擊血管，減少假性動脈瘤發(fā)生[14]。目前臨床提倡動脈端內(nèi)瘺內(nèi)徑＞5 mm 后和靜脈端都采取向心方向穿刺，兩者相距10 cm 以上，對血液再循環(huán)無影響，且降低假性動脈瘤的發(fā)生率。

2.6 提倡穿刺針尖斜面向下穿刺

穿刺針尖斜面向下20 ～25°進針，穿刺點的選擇同繩梯穿刺法。斜面與血管壁呈順應關(guān)系，對后者損害小，血管下骨骼、肌肉托墊使血管不易擴張[15]。向心針尖斜面向下，相比針尖斜面向上穿刺內(nèi)瘺可減少血管瘤發(fā)生[16]。針尖斜面向下也能提供充足血流量，對患者血液透析的充分性和穿刺成功率無影響，故此法是動靜脈內(nèi)瘺穿刺的有效方法。

2.7 采取正確的內(nèi)瘺壓迫止血方法

目前臨床使用彈力繃帶環(huán)形壓迫內(nèi)瘺穿刺點止血，彈力繃帶環(huán)扎手臂影響血液循環(huán)，長時間靜脈高壓對內(nèi)瘺進行沖擊，假性動脈瘤發(fā)生率高。使用壓力止血貼壓迫內(nèi)瘺穿刺點，它是直徑16 mm、厚4 mm 圓形襯墊，盧丹等[17]認為壓力止血貼垂直按壓穿刺點，拉緊兩翼產(chǎn)生局部壓力，長期使用減少假性動脈瘤發(fā)生。

3 展望

自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，長期穿刺可致內(nèi)瘺狹窄或假性動脈瘤。引起假性動脈瘤主要因素是選擇穿刺方法不正確，避免過早使用內(nèi)瘺是前提，做好患者管理并采取正確內(nèi)瘺壓迫止血方法是保障，選擇正確穿刺方法是重點，其中選擇向心繩梯穿刺法聯(lián)合穿刺針尖斜面向下20 ～25°進針是重中之重。今后將進一步探討繩梯穿刺法對預防動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起假性動脈瘤的作用，在關(guān)注預防假性動脈瘤的同時也要關(guān)注內(nèi)瘺狹窄、血栓、內(nèi)瘺失功等并發(fā)癥，盡可能保護患者動靜脈內(nèi)瘺，延長患者生命。