李龍香,鐘芳萍,李 雙

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 江西萍鄉(xiāng) 337000)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管因其設(shè)置簡(jiǎn)單、安全,已被廣泛應(yīng)用到腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期輸液等,但由于置管時(shí)間較長(zhǎng),易導(dǎo)致血栓、脫管、感染等不良反應(yīng)發(fā)生,其中靜脈血栓是PICC置管后嚴(yán)重不良反應(yīng),會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),因此預(yù)防PICC置管后血栓形成對(duì)患者康復(fù)十分重要[1]。血液滯留、血管受損及血液高凝情況是導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生的主要因素,靜脈血栓在癌癥患者中發(fā)生率極高,臨床上針對(duì)癌癥PICC置管患者臨床上主要使用常規(guī)抗凝治療來(lái)預(yù)防血栓形成,但效果有限,有報(bào)道稱患者進(jìn)行一定上肢運(yùn)動(dòng)(如腕部運(yùn)動(dòng))可改善患者側(cè)肢血液流變學(xué),降低血栓形成率[2]。動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)可通過(guò)模擬患者負(fù)重狀態(tài),從而促進(jìn)靜脈血回流,減少靜脈血栓形成[3]。腕部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)簡(jiǎn)單便捷的腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),可增強(qiáng)上肢肌肉收縮后負(fù)荷,從而提高血液回流,有利于降低血栓形成發(fā)生率[4]。因此,本研究主要探討動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)配合腕部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺癌PICC置管患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年1月1日我院收治的60例肺癌PICC置管患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次進(jìn)行PICC置管;②卡氏評(píng)分>60分;③腕部運(yùn)動(dòng)能力正常;④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①置管前出現(xiàn)靜脈血栓者;②合并阻塞性肺病、高血壓等慢性疾病者;③患有出血疾病、造血功能異常者;④無(wú)法進(jìn)行溝通者。按區(qū)組隨機(jī)化法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男18例、女12例,年齡(65.54±4.26)歲;病程(3.16±0.86)年;病理分型:腺癌10例,鱗癌11例,小細(xì)胞肺癌9例;有吸煙史26例。對(duì)照組男14例、女16例,年齡(65.31±4.45)歲;病程(3.19±0.78)年;病理分型:腺癌13例,鱗癌9例,小細(xì)胞肺癌8例;有吸煙史27例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。護(hù)理人員指導(dǎo)患者PICC置管后適當(dāng)飲水,置管側(cè)肢體避免提攜重物,避免過(guò)度伸屈,置管后患者禁止劇烈運(yùn)動(dòng)、泡澡等。護(hù)理人員詳細(xì)講解置管方法、特點(diǎn)及不良反應(yīng)的表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施。此外,向患者發(fā)放握力球,指導(dǎo)患者握球,促進(jìn)上肢血液循環(huán)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)聯(lián)合腕部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù),具體如下。①動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng):將充氣墊置于患者足弓,平均每隔20 s進(jìn)行充氣,每次充氣1 min,脈沖壓設(shè)置為130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),每次4 h,2次/d。②腕部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:患者置管后平躺或坐立,手臂自然伸直,在無(wú)疼痛或輕微疼痛狀態(tài)下使腕關(guān)節(jié)最大限度向兩側(cè)伸直,每次伸展保持3～5 s;以腕關(guān)節(jié)為中心繞環(huán)旋轉(zhuǎn)360°,順時(shí)針和逆時(shí)針各1次,每次5 min,5～8次/d。每次訓(xùn)練時(shí)盡可能使運(yùn)動(dòng)幅度保持最大,患者第1周在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練,后續(xù)可由家屬監(jiān)督患者主動(dòng)完成,患者可根據(jù)自身狀態(tài)增加運(yùn)動(dòng)頻率。

1.3 觀察指標(biāo) ①血液凝固動(dòng)態(tài)變化:于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后使用血栓彈力圖儀檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)患者血液凝固動(dòng)態(tài)變化。相關(guān)參數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:低凝狀態(tài)為K>3 min,R>10 min,α<53°,MA<50 mm,CI<-3;高凝狀態(tài)為K<1 min,R<5 min,α>72°,MA>70 mm,CI>+3。②凝血因子:于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)水平。③生活質(zhì)量:在干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后,使用肺癌患者生活質(zhì)量量表(QLQ-LC43)、日常生活能力量表(ADL)評(píng)估患者生活質(zhì)量[6]。QLQ-LC43共43個(gè)條目,得分越高表示患者生活質(zhì)量越差;ADL共包含10個(gè)條目,滿分100分,得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。④靜脈血栓栓塞癥(VTE):干預(yù)后記錄患者VTE發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血液凝固動(dòng)態(tài)變化情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血液凝固動(dòng)態(tài)變化情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后凝血因子水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后凝血因子水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,

2.4 兩組VTE發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生4例(13.33%),對(duì)照組發(fā)生11例(36.67%);觀察組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.355,P=0.036)。

3 討論

惡性腫瘤PICC置管患者是發(fā)生VTE的高危人群,腫瘤細(xì)胞侵入血液后影響患者凝血系統(tǒng),致使血液處于高凝狀態(tài),PICC置管后會(huì)損傷血管內(nèi)膜,導(dǎo)致血小板聚集,此外長(zhǎng)期使用化療藥物導(dǎo)致血管上皮細(xì)胞異常凋亡,凝血系統(tǒng)紊亂,這些因素均會(huì)增加腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。PICC因安全、經(jīng)濟(jì)、便捷等特點(diǎn)不僅減少醫(yī)護(hù)人員工作量,還能給患者帶來(lái)諸多便利,但置管后血栓形成會(huì)增加患者住院時(shí)間、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān),對(duì)患者生命安全產(chǎn)生不利影響,因此采用合適的干預(yù)措施預(yù)防PICC置管后血栓形成對(duì)患者預(yù)后十分重要[8]。

有臨床研究表明,加快血液流速、改善患者血液狀態(tài)、降低凝血因子聚集是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵要點(diǎn)[9]。本研究中,觀察組干預(yù)后凝血因子水平、血液高凝狀態(tài)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),并且VTE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);說(shuō)明動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)配合腕部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善患者凝血功能,降低VTE發(fā)生率。當(dāng)人負(fù)重或行走時(shí),足底靜脈血受到劇烈擠壓回流至深靜脈,具有高度搏動(dòng)性足以克服下肢血管阻力使血液回流至右心房。而癌癥患者由于手術(shù)、化療或藥物等因素需長(zhǎng)時(shí)間靜臥,因此失去這種生理性血泵的作用,下肢靜脈血回流至心房速度變緩,血液瘀滯在下肢,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)能模擬人類行走或負(fù)重前行時(shí)下肢生理血泵作用,將固定壓強(qiáng)氣體充至充氣套內(nèi),從而擠壓足底靜脈血液,使其在較短時(shí)間內(nèi)回流至心臟,增加下肢血液流速、減輕靜脈血瘀滯,以此達(dá)到減少血栓發(fā)生的目的[10]。另外,該系統(tǒng)不對(duì)腿部施加壓力,避免了因腿部血管受到壓迫導(dǎo)致隱匿性栓子脫落。運(yùn)動(dòng)鍛煉是加快血液流速最簡(jiǎn)單有效的方法,運(yùn)動(dòng)時(shí)由于肌肉伸縮所產(chǎn)生的肌肉泵能加速靜脈血回流速度,而腕部運(yùn)動(dòng)能有效刺激腕關(guān)節(jié)神經(jīng)促進(jìn)上臂肌肉伸縮[11]。

本研究中,觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);說(shuō)明動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)配合腕部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效提高患者生活質(zhì)量,促進(jìn)患者恢復(fù)。動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)通過(guò)對(duì)患者足底血管機(jī)械施加周期性的加壓和減壓作用,加快靜脈血管中滯留血液的排空,促進(jìn)下肢血液循環(huán)作用,同時(shí)避免了血液中的凝集因子黏附在血管內(nèi)壁導(dǎo)致凝集反應(yīng)發(fā)生,進(jìn)而降低下肢靜脈血栓發(fā)生率。另外,動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)還能加強(qiáng)患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的功能,能降低纖維蛋白酶原抑制因子水平,進(jìn)而增強(qiáng)血液中纖維酶原活化素活性,提高纖溶系統(tǒng)作用[12]。因此,使用動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)治療可有效促進(jìn)血液回流速度,降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腕部運(yùn)動(dòng)操作簡(jiǎn)單、安全性高、效果明顯,且實(shí)施時(shí)不需要任何儀器的幫助,患者可輕松掌握,并根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,護(hù)理人員協(xié)助患者完成訓(xùn)練,有助于增進(jìn)患者與護(hù)理人員之間的信任,提高患者依從性,從而促進(jìn)恢復(fù)[13]。

綜上所述,針對(duì)肺癌PICC置管患者,動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)配合腕部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善血液高凝狀態(tài),促進(jìn)患者血液回流,降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者預(yù)后有利。