葉群華,溫麗群,樂翠華

(玉山縣黃家駟醫(yī)院 玉山縣人民醫(yī)院 江西玉山 334700)

失禁性皮炎(IAD)指繼發(fā)大便和(或)尿失禁后,糞便和(或)尿液殘留在會(huì)陰、肛周、臀部、腹股溝及大腿內(nèi)側(cè),并對(duì)以上皮膚組織產(chǎn)生刺激、侵蝕,進(jìn)而引發(fā)刺激性皮炎,造成皮膚瘙癢、疼痛、潮紅及潰爛甚至感染,同時(shí),易促使受損皮膚出現(xiàn)壓力性損傷[1]。壓力性損傷會(huì)造成局部組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙,發(fā)生局部組織缺血缺氧及營養(yǎng)供應(yīng)不良等情況,從而導(dǎo)致骨突處皮膚局限性損傷[2]。IAD和壓力性損傷雖然發(fā)病機(jī)制和處理原則不盡相同,但兩者存在共同誘發(fā)因素。而重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者多伴有胃腸道功能紊亂,易出現(xiàn)大便失禁和腹瀉,是IAD和壓力性損傷的高發(fā)人群[3]。近年來,越來越多學(xué)者證實(shí),應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚管理管理方案對(duì)IAD和壓力性損傷預(yù)防的重要性[4]。本研究將結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式應(yīng)用于本院82例大便失禁患者中,探討其對(duì)患者傷口造口IAD及壓力性損傷的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2022年3月31日收治的82例ICU大便失禁伴腹瀉患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合大便失禁伴腹瀉的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),日均排便次數(shù)≥3次,稀便、肛周皮膚完好;年齡55～85歲;存在IAD風(fēng)險(xiǎn),會(huì)陰部評(píng)估量表(PAT)分值4分;Braden量表得分≤16分,存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn);簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)壓力性損傷或存在IAD情況者;受試中途不配合、擅自中止、轉(zhuǎn)院者;受試期間參與其他研究者。將患者隨機(jī)分為結(jié)構(gòu)化管理組和常規(guī)護(hù)理組各41例。結(jié)構(gòu)化管理組男19例、女22例,年齡(62.86±12.51)歲;Braden評(píng)分(11.89±2.21)分;體質(zhì)量指數(shù)(22.65±3.02);大便失禁頻率:≥6次/d 25例,3～5次/d 16例;ICU分類:神經(jīng)外科17例,綜合24例。常規(guī)護(hù)理組男20例、女21例,年齡(63.12±12.37)歲;Braden評(píng)分(12.11±2.19)分;體質(zhì)量指數(shù)(22.49±3.08);大便失禁頻率:≥6次/d 27例,3～5次/d 14例;ICU分類:神經(jīng)外科19例,綜合22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 給予大便失禁常規(guī)護(hù)理。觀察患者是否出現(xiàn)皮膚破損,無皮膚破損患者進(jìn)行局部皮膚清洗,并確保局部皮膚處于清潔干燥狀態(tài)。對(duì)皮膚破損的IAD患者,加強(qiáng)皮膚預(yù)防保護(hù)措施,增加皮膚護(hù)理次數(shù),視患者病情給予嚴(yán)重皮損者薄膜類敷料或皮膚保護(hù)膜。

1.2.2 結(jié)構(gòu)化管理組 結(jié)構(gòu)化管理組給予結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式。嚴(yán)格遵循失禁性皮炎護(hù)理臨床路徑構(gòu)建一標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理。①建立結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案:通過查閱文獻(xiàn)和小組討論,制訂結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案,采用PAT量表、Braden量表和布里斯托大便分類法,分別評(píng)估患者發(fā)生IAD、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和大便黏稠度,分析影響患者出現(xiàn)腹瀉的危險(xiǎn)因素(如抗生素的使用、低蛋白血癥、管飼等),確立皮膚管理中清潔、保護(hù)、修復(fù)共3個(gè)方面,明確以降低IAD、壓力性損傷為活動(dòng)主題,開展相關(guān)專業(yè)性培訓(xùn)和考核,實(shí)施相關(guān)皮膚管理措施。②培訓(xùn)及考核:對(duì)本院專科醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)科室人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容共10項(xiàng),涉及IAD、壓力性損傷、皮膚撕裂傷等各類傷口造口知識(shí),皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,分級(jí)及判斷依據(jù)等,課時(shí)為4個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)方式為PPT學(xué)習(xí)結(jié)合工作環(huán)境實(shí)際演練,培訓(xùn)考核合格者則可上崗工作。③方案具體實(shí)施:a.評(píng)估。入院時(shí),觀察并評(píng)估患者的全身皮膚狀態(tài),并使用風(fēng)險(xiǎn)警告牌的方法,將存在高IAD風(fēng)險(xiǎn)或高壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行警示牌標(biāo)識(shí),警示牌標(biāo)題為“注意皮膚護(hù)理”,標(biāo)注PAT分值或Braden分值,提示責(zé)任護(hù)士增加巡房和皮膚護(hù)理次數(shù),定時(shí)對(duì)患者的骶尾部皮膚、肛周的皮膚進(jìn)行觀察,并評(píng)估患者大小便失禁情況,每次2 h,并給予針對(duì)性、強(qiáng)化皮膚護(hù)理。b.清洗。及時(shí)采用清水清除患者的糞便和尿液,清洗過程中,注意盡量使用弱酸性清洗液(pH值為5.5～5.9),水溫不宜過高,手法力度溫和,減輕皮膚摩擦感,選用一次性濕無紡布替代毛巾,清洗后溫和地擦拭皮膚,保持皮膚干燥。針對(duì)皮膚紅斑處需避免受壓和摩擦,針對(duì)已發(fā)生IAD和(或)壓力性損傷者,選用溫生理鹽水替代清水清洗。c.保護(hù)。對(duì)臥床患者使用紙尿褲或尿布包裹臀部;選用合適的造口護(hù)膚粉保持肛周皮膚干爽,以減輕臀部潮濕感對(duì)肛周皮膚的持續(xù)刺激,有效保護(hù)皮膚,避免發(fā)生紅腫和潰爛等損傷;造口粉涂抹后可為患者再次涂抹皮膚保護(hù)膜,每8 h為患者局部皮膚以10 cm為半徑展開噴涂1次,以對(duì)糞便及尿液產(chǎn)生阻隔作用,避免分泌物對(duì)局部皮膚的刺激與侵蝕,達(dá)到預(yù)防皮炎、糜爛及潰瘍和促進(jìn)受損皮膚愈合的目的。若患者出現(xiàn)尿失禁,則需常規(guī)留置導(dǎo)尿管,并采用尿套或接尿器及時(shí)處理漏尿。針對(duì)水樣大便者,采用造口袋粘貼肛門或肛管引流,嚴(yán)重者可遵醫(yī)給予止瀉藥物治療。d.修復(fù)。針對(duì)局部皮膚破潰、滲液者,為其涂抹水膠體敷料或泡沫敷料于肛周皮膚處。針對(duì)已發(fā)生IAD或壓力性損傷者需立即啟動(dòng)結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理,若1周內(nèi)皮損處未得以改善,則需立即就診,并由?？漆t(yī)生對(duì)患者皮損處進(jìn)行會(huì)診和治療,并統(tǒng)計(jì)1周中最高PAT或Braden分值,便于專家分析并制訂最佳治療方案。針對(duì)真菌感染IAD者給予使用抗真菌制劑,常規(guī)皮膚管理勿輕易使用,同時(shí),避免類固醇類、抗感染藥用于常規(guī)皮膚管理。咨詢營養(yǎng)師,為患者制訂科學(xué)、合理的飲食計(jì)劃,針對(duì)無法進(jìn)食者給予營養(yǎng)支持,預(yù)防低蛋白血癥發(fā)生,針對(duì)糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖。

1.3 觀察指標(biāo) ①IAD發(fā)生情況:采用IADIT量表[5]進(jìn)行評(píng)估,分為輕度(皮膚完整性良好、干燥,邊界不清處粉色或發(fā)紅區(qū)域,受檢者主訴疼痛或刺痛)、中度(皮損處紅亮,局部皮膚破潰,并伴有滲液或滲血,受檢者主訴疼痛明顯)及重度(皮損處紅亮、裸露,滲液或滲血明顯,皮膚色澤深暗并可能呈黃色或白色)3個(gè)等級(jí)。統(tǒng)計(jì)兩組真菌性IAD(皮損處可見明顯紅斑、紅疹,伴有小紅點(diǎn)擴(kuò)散在皮膚周圍,皮膚伴有瘙癢難耐感)和IAD總病例。②壓力性損傷發(fā)生情況:依照壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[6],分為Ⅰ期(皮膚完整,局限性紅斑出現(xiàn)在骨隆突處,經(jīng)按壓未出現(xiàn)褪色表現(xiàn))、Ⅱ期(皮損至表皮及部分真皮組織,出現(xiàn)血清性水皰,且水皰呈完整或破潰樣,同時(shí)還可見淺表開放創(chuàng)面,創(chuàng)面表面呈粉紅色,未見周圍組織出現(xiàn)壞死)、Ⅲ期(表皮及真皮組織呈缺損狀,皮下可見脂肪組織,但未見肌肉、骨頭及肌腱組織外露,存在皮膚壞死組織風(fēng)險(xiǎn),可能出現(xiàn)腐肉、潛行或竇道)、Ⅳ期(表皮及真皮組織呈缺損狀,皮下可見骨、肌腱或肌肉外露,可見有潛行或竇道)共4期,觀察比較兩組壓力性損傷情況。③護(hù)理滿意度:采用護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表對(duì)兩組患者出院前進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)估,分為非常滿意、滿意及不滿意,護(hù)理滿意度=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 見表1。

表1 兩組IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較[例(%)]

2.2 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式可降低ICU大便失禁伴腹瀉患者發(fā)生IAD風(fēng)險(xiǎn) ICU危重癥患者由于長時(shí)間大量使用廣譜抗生素,并受各種應(yīng)激反應(yīng)干擾,可造成患者腸道菌群紊亂和胃腸道屏障功能受損,引發(fā)大便失禁和腹瀉。同時(shí),患者常因大便量增加和產(chǎn)氣量增多而造成肛周排泄物殘留,若不及時(shí)清除肛周排泄物,致使大便長期浸漬、刺激皮膚,加之患者長時(shí)間臥床,易導(dǎo)致皮膚紅腫、潰爛,增加IAD誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。傳統(tǒng)皮膚護(hù)理常存在工作流程不完善、監(jiān)管力度不強(qiáng)等問題,加之護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)欠缺,無法有效落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施,導(dǎo)致皮膚護(hù)理效果不甚滿意[7]。而結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案可依據(jù)患者具體病情,實(shí)施一系列計(jì)劃性強(qiáng)、系統(tǒng)的護(hù)理措施,可強(qiáng)化皮膚護(hù)理管理工作流程的程序化和內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化,建立科學(xué)、合理的護(hù)理路徑,從而提高皮膚護(hù)理質(zhì)量[8]。本研究將結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式應(yīng)用于我院ICU大便失禁伴腹瀉患者中,其IAD發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),說明結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式可有效降低IAD風(fēng)險(xiǎn),與賈靜等[9]報(bào)道一致。

3.2 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式預(yù)防ICU大便失禁伴腹瀉患者發(fā)生壓力性損傷 皮膚24 h處于過度潮濕的環(huán)境下,易產(chǎn)生機(jī)械性損傷,其皮膚摩擦潰爛風(fēng)險(xiǎn)是干燥皮膚的2倍。加之排泄物中含有氨、尿素、消化酶,可刺激皮膚加重IAD,一旦受到外來剪切力、摩擦力或壓力作用,易造成壓力性損傷,導(dǎo)致壓力性損傷[10]。本文中,結(jié)構(gòu)化管理組的壓力性損傷發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),提示結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式可降低ICU大便失禁伴腹瀉患者壓力性損傷發(fā)生率。分析原因:本研究中結(jié)構(gòu)化方案從皮膚清潔、保護(hù)及修復(fù)3個(gè)方面為ICU大便失禁伴腹瀉患者制訂了皮膚護(hù)理路徑,并實(shí)施一系列標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范的皮膚護(hù)理干預(yù),可有效保持患者會(huì)陰處清潔、干燥,提高患者對(duì)壓力、剪切力等耐受能力,從而降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,ICU大便失禁伴腹瀉患者的醫(yī)療性操作痛苦和臨床護(hù)理負(fù)擔(dān)均有減輕。

3.3 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式能提高ICU大便失禁伴腹瀉患者的護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式干預(yù)ICU大便失禁伴腹瀉患者,能提高其護(hù)理滿意度(P<0.05)。分析原因:基于結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程對(duì)患者的皮膚進(jìn)行護(hù)理管理,能促使臨床護(hù)理工作內(nèi)容個(gè)性化和具體標(biāo)準(zhǔn)化,給臨床護(hù)理工作者提供良好的工作指導(dǎo)和框架,并能有效糾正護(hù)理人員對(duì)IAD滯后理念,提高其護(hù)理專業(yè)技能,便于醫(yī)院對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和對(duì)護(hù)理人員工作的過程監(jiān)控,對(duì)ICU?？谱o(hù)理質(zhì)量及ICU患者及家屬的護(hù)理滿意度有顯著提升。

綜上所述,臨床對(duì)ICU大便失禁伴腹瀉患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚管理模式干預(yù),可有效預(yù)防IAD和壓力性損傷,不僅能有效緩解ICU患者的痛苦,減輕?？漆t(yī)護(hù)人員的醫(yī)療工作負(fù)擔(dān),還能明顯提升ICU患者及家屬對(duì)本院護(hù)理工作的滿意度。