姚小紅,余新英,陳秋嬋

(江門市中心醫(yī)院 廣東江門 518000)

根據(jù)2016年ASPEN指南,危重患者24～48 h盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),以促進(jìn)早期康復(fù),縮短ICU住院時(shí)間。但在臨床實(shí)施過程中,腸內(nèi)營養(yǎng)常導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉,引起腸內(nèi)營養(yǎng)中斷、電解質(zhì)紊亂,甚至失禁性皮炎[1]。本研究旨在分析呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的相關(guān)因素,便于早期干預(yù),減少腹瀉并發(fā)癥,達(dá)到RICU患者所需腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2021年1月1日～2022年1月31日RICU收治并行腸內(nèi)營養(yǎng)的125例患者進(jìn)行回顧性研究,其中男84例、女41例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;腸內(nèi)營養(yǎng)前排便正常,未使用促排泄的藥物;排除標(biāo)準(zhǔn):入RICU前已有腹瀉或腹瀉相關(guān)的疾病(如慢性腸炎、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 回顧性分析兩組臨床資料,咨詢院內(nèi)營養(yǎng)科專家,收集因素并分析其對RICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的影響因素。包括年齡、性別、RICU住院天數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分、腹瀉前住院天數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)、開始喂養(yǎng)時(shí)機(jī)(入科24、48、48 h后),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、前白蛋白、尿素氮水平;腹瀉當(dāng)天日劑量、使用抗生素種類、是否應(yīng)用利尿脫水藥物及血管活性藥物等。其中腹瀉定義為,排便次數(shù)每日>3次,含水量在80%以上且不成形?；颊呔ㄟ^葉向紅等[2]制訂的腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)流程進(jìn)行喂養(yǎng)[目標(biāo)熱卡25～30 kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)],7 d內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)量,如果未達(dá)至目標(biāo)量的60%,則補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。期間認(rèn)真觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性情況。

2 結(jié)果

2.1 RICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉單因素分析 見表1。

表1 RICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉單因素分析[例(%)]

2.2 RICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的多因素Logistic回歸分析自變量賦值 見表2。

表2 RICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的多因素Logistic回歸分析自變量賦值

2.3 RICU患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的多因素分析 見表3。

表3 RICU患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的多因素分析

3 討論

營養(yǎng)篩查高風(fēng)險(xiǎn)評分是RICU患者發(fā)生腹瀉的獨(dú)立因素[3]。60歲及以上老年患者以肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺循環(huán)疾病者占比最大,其存在長期營養(yǎng)消耗,加上疾病急性加重的應(yīng)激狀態(tài),NRS2000評分均≥3分,分值越高風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí),老年人受胃腸道消化吸收功能減弱等因素影響,腸內(nèi)營養(yǎng)期間更容易發(fā)生腹瀉,與李穎芝等[1]研究結(jié)論一致。

實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的天數(shù)是腹瀉影響因素。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中,更換管路、反復(fù)斷開喂養(yǎng)管進(jìn)行藥物胃灌注,可能造成管路污染,與謝文亮等[4-5]研究結(jié)果相似。其次是腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇方面,部分患者因胃腸蠕動動力差或B超胃竇橫切面顯示胃殘余量>250 ml,會選擇預(yù)消化類營養(yǎng)液短肽類制劑,一般情況則選擇整蛋白制劑。與醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)液總類及配方成份的了解也存在一定的關(guān)系[6]。本研究在喂養(yǎng)過程中對患者進(jìn)行動態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估,對出現(xiàn)腹痛/腹脹、惡心/嘔吐但并未出現(xiàn)腹瀉者,進(jìn)行相應(yīng)的速度及量的調(diào)整。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平為腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)發(fā)生腹瀉的保護(hù)性因素。有研究表明,危重病期間炎癥和代謝異常,會提高老年重癥監(jiān)護(hù)患者營養(yǎng)狀況惡化風(fēng)險(xiǎn)。張麗騫等[7-8]研究表示,膿毒癥早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減輕患者體內(nèi)炎性反應(yīng)水平。本研究中將白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為≥9.5×109/L及<9.5×109/L兩個(gè)水平段進(jìn)行比較,適度體內(nèi)的炎性反應(yīng),可激活腸道內(nèi)菌群,利于腸內(nèi)營養(yǎng)短期進(jìn)行。

RICU患者存在一定的AKI合并癥,與原發(fā)疾病引起腎臟血流動力學(xué)改變、炎性因子浸潤、免疫反應(yīng)以及細(xì)胞凋亡有關(guān)[9]。尿素氮水平增高,也可因RICU患者的蛋白高分解產(chǎn)物增加,90%以上通過腎臟排泄,其余則由腸道和皮膚排出。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日劑量是腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉是獨(dú)立性影響因素。以患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)目標(biāo)量為導(dǎo)向,逐漸遞增,提升ICU患者營養(yǎng)攝入的同時(shí),能有效保證患者的營養(yǎng)供給。

綜上所述,RICU患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),應(yīng)綜合考慮多項(xiàng)危險(xiǎn)因素,提前干預(yù),減少腹瀉等不耐受情況。如果出現(xiàn)腹瀉,護(hù)理人員不應(yīng)立即中斷腸內(nèi)營養(yǎng),營及時(shí)排查可能引起腹瀉的原因。臨床營強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的營養(yǎng)治療的重要性,以改善患者臨床結(jié)局和長期的機(jī)體功能。