何水秀,陳少瑜,鄧瑛瑛

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 415000)

偏癱指同一側(cè)上、下肢,面肌,舌肌下部的運動功能障礙,輕度偏癱尚能活動,但行走呈偏癱步態(tài),嚴(yán)重者難以下床[1]。腦出血偏癱主要為出血位置壓迫了支配肢體運動的中樞神經(jīng)所致,致殘率可高達(dá)75.00%[2-3]。既往研究指出,偏癱給腦出血患者生活和工作均造成一定打擊,可能使其性格巨變,部分患者難以接受自身傷殘,存在自我否定、自閉等負(fù)性情緒,最終產(chǎn)生病恥感,影響康復(fù)治療依從性[4-5]。因此,實施積極有效的心理干預(yù)對幫助患者重建信心、配合康復(fù)治療及盡早回歸社會有重要意義。我院嘗試將壓力與應(yīng)激理論用于心理干預(yù)指導(dǎo),并應(yīng)用于腦出血偏癱患者康復(fù)治療過程,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年4月1日～2021年4月30日南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的158例腦出血偏癱患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查診斷符合腦出血偏癱相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];首次發(fā)生腦出血;神志清楚,能夠配合相關(guān)康復(fù)治療及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn):聽說讀寫能力障礙,難以進(jìn)行基礎(chǔ)溝通;存在其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重器質(zhì)性病變;由骨傷等其他原因?qū)е碌闹w功能障礙。隨機分為對照組73例和指導(dǎo)組85例。對照組男47例、女26例,年齡55～75(61.73±3.59)歲;出血量31～74(60.07±7.28)ml;受教育年限4～14(11.70±3.36)年。指導(dǎo)組男52例、女33例,年齡54～75(60.87±4.69)歲;出血量35～77(59.21±7.37)ml;受教育年限5～16(11.54±3.14)年。兩組性別、年齡、出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 所有患者均接受相關(guān)康復(fù)治療及護(hù)理。①指導(dǎo)患者服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。②盡早進(jìn)行康復(fù)治療。a.運動療法:在康復(fù)治療師的幫助下進(jìn)行患側(cè)肢體主被動訓(xùn)練,糾正異常運動模式,及早建立分離運動模式,進(jìn)行步態(tài)糾正,轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練,提高患肢肌力,降低肌張力,提高肢體的協(xié)調(diào)控制能力。b.作業(yè)療法:在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)上肢及手功能訓(xùn)練,提高精細(xì)動作的準(zhǔn)確性。c.針灸治療:以醒腦開竅針法為主,強刺激,1次/d,2周為1個療程等。兩組心理干預(yù)持續(xù)2個月,期間根據(jù)患者病情實際、性格特征及近期心理狀態(tài),心理干預(yù)期間適度調(diào)整策略。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)心理指導(dǎo)。定期與患者溝通,幫助患者穩(wěn)定情緒,保持積極樂觀的心態(tài)。

1.2.2 指導(dǎo)組 實施壓力與應(yīng)激理論指導(dǎo)的心理干預(yù)。①認(rèn)知評價:尋找安靜、隱蔽位置,與患者及家屬面對面溝通。溝通期間,鼓勵患者勇敢表達(dá)自身想法,如“我的肢體功能是否無法恢復(fù)正常?”“如果我堅持康復(fù)治療,可以恢復(fù)至哪種狀態(tài)?”等。根據(jù)患者提問,護(hù)士主動、詳細(xì)地介紹個體偏癱情況、康復(fù)治療對策、堅持訓(xùn)練益處,康復(fù)訓(xùn)練可能面對問題等疾病知識,使患者重視疾病,明確自身壓力源,并對其康復(fù)挑戰(zhàn)性有一定認(rèn)識。同時,鼓勵家屬表達(dá)其對照護(hù)知識的需求,便于護(hù)士給予針對性健康教育,并告知照護(hù)期間可能遇到的問題,使其有一定心理準(zhǔn)備。②問題、情緒應(yīng)對:引導(dǎo)患者描述自身現(xiàn)狀、即將面對問題及康復(fù)訓(xùn)練必要性。鼓勵家屬講述患者對家庭的重要性及照護(hù)患者至康復(fù)的信心。③心理干預(yù):a.信息支持。主動向患者介紹腦出血偏癱發(fā)生原因、過程和先進(jìn)的康復(fù)治療方法,同時引導(dǎo)患者認(rèn)識到康復(fù)治療必要性和益處。邀請腦出血偏癱功能恢復(fù)較好患者現(xiàn)身說法,描述自身康復(fù)方法、技巧、時間及感受,同時提供康復(fù)治療前后效果圖片。根據(jù)患者受教育程度,選取《漫畫腦出血》《偏癱康復(fù)治療技術(shù)圖解》《伯恩斯新情緒療法》《做自己的心理按摩師》等書籍給患者閱讀,或利用互聯(lián)網(wǎng)渠道播放此類有聲書,促使患者沉心靜氣,每天閱讀或聽書30 min,鼓勵患者與家屬或病友討論。b.情感支持。根據(jù)康復(fù)方案制訂獎勵策略,如連續(xù)訓(xùn)練2 d可獲1枚勛章、患者解鎖一種高難度高康復(fù)訓(xùn)練方法即獲3枚勛章、連續(xù)10 d堅持訓(xùn)練可獲10枚勛章,累計一定數(shù)額勛章即可兌換獎品,如書籍、餐券、日常生活用品、零食等。同時組建病友微信群,提供溝通病情和交友渠道。c.社會支持。告知家屬醫(yī)療照護(hù)知識點,并發(fā)放照護(hù)小冊,以減輕家屬照護(hù)壓力。鼓勵患者與信任親友談?wù)摎埣步邮芏?要求傾訴對象完全傾聽,使患者有被接納感?；颊哂?xùn)練期間可能因疼痛、堅持1個月未看到顯著成果、害怕耽誤家屬時間等因素而放棄,護(hù)士要主動與患者進(jìn)行溝通,引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)失敗無法堅持外因、內(nèi)因。若因疼痛而放棄,可告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)痛藥物。若因未看見成效或擔(dān)心給家屬造成負(fù)擔(dān)等因素想要放棄,則通過主動告知健康教育未見成效原因,邀請親朋好友給予鼓勵,播放偏癱患者直言不放棄的勵志視頻等方式激勵患者。

1.3 觀察指標(biāo) ①傷殘接受度:采用殘疾接受度量表(ADS-R)[7]進(jìn)行評分,ADS-R由擴大(9個條目)、轉(zhuǎn)變(9個條目)、包容(9個條目)、從屬(5個條目)4個維度構(gòu)成,每個條目評分為1～4分(很不同意～非常同意),評分越高說明患者傷殘接受度越高。②康復(fù)治療依從性:采用自擬的康復(fù)治療依從性問卷,從康復(fù)治療、康復(fù)治療效果監(jiān)測、主動尋求康復(fù)治療建議3個方面評價,每個方面0～100分,分值越高表明患者依從性越好。③肢體運動功能:采用肢體運動功能量表Fugl-Meyer(FMA)[8]評估,FMA由上肢(66分)、下肢(34分)2部分構(gòu)成,評分越高說明患者肢體運動障礙程度越輕。④護(hù)理滿意度:采用醫(yī)院自制滿意問卷,共10個條目,勾選非常滿意條目占總條目80%及以上即為非常滿分,占總條目60%及以上為滿意、<60%為不滿意,滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ADS-R評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后ADS-R評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后康復(fù)治療依從性評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后康復(fù)治療依從性評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后FMA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FMA評分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

腦出血偏癱是腦出血存活患者常見后遺癥,尤其是基底節(jié)區(qū)出血偏癱發(fā)生率高達(dá)90.00%[9]。偏癱發(fā)生后,早期康復(fù)治療是促進(jìn)肢體恢復(fù)的有效方法。然而部分患者難以接受偏癱所致的身體傷殘,拒絕暴露肢體障礙,存在自我否定、自閉甚至病恥感等負(fù)性情緒,影響康復(fù)治療依從性。同時由于對疾病缺乏全面、正確認(rèn)知,患者易加重自卑、憤怒、無用等負(fù)性情緒,導(dǎo)致不愿配合相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練及治療,最終影響肢體康復(fù)進(jìn)程[10]。

壓力與應(yīng)激是個體對外界刺激做出認(rèn)知評價后所引發(fā)的生理、心理緊張性應(yīng)對狀態(tài)[11]。有資料顯示,應(yīng)激可一定程度促進(jìn)大腦覺醒,使機體處于緊張狀態(tài),并促進(jìn)思維活躍、果斷決策和進(jìn)行意志活動。從心理角度出發(fā),適度應(yīng)激有利于個體身心發(fā)展[12]。腦出血偏癱患者的壓力與應(yīng)激來源于現(xiàn)實角色與此前社會角色的差異,為幫助其快速適應(yīng)現(xiàn)實角色,本研究對患者實施壓力與應(yīng)激理論指導(dǎo)的心理干預(yù)。首先通過認(rèn)知評價了解患者當(dāng)前的心理狀態(tài),并初步幫助患者正視疾病,明確自身壓力源,并通過主動、詳細(xì)地介紹康復(fù)訓(xùn)練利弊,使患者認(rèn)識和正視偏癱,接納自身;后通過問題應(yīng)對、情緒應(yīng)對進(jìn)一步促使患者認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練必要性,進(jìn)而配合康復(fù)訓(xùn)練;最后尋找壓力源事件過程中的積極情緒(信息、情感、社會支持等),通過系列心理干預(yù)手段緩解患者的負(fù)性情緒,提升傷殘接受度,使患者主動配合康復(fù)治療。結(jié)果顯示,干預(yù)后,指導(dǎo)組ADS-R中擴大、轉(zhuǎn)變、包容、從屬評分均高于對照組(P<0.05);干預(yù)后,指導(dǎo)組康復(fù)治療、康復(fù)治療效果監(jiān)測、主動尋求康復(fù)治療建議評分均高于對照組(P<0.01),說明壓力與應(yīng)激理論指導(dǎo)的心理干預(yù)可提高腦出血偏癱患者傷殘接受度、康復(fù)治療依從性。既往研究[13]指出,患者康復(fù)訓(xùn)練依從性與傷殘接受度明顯相關(guān)。沈菲等[14]認(rèn)為,當(dāng)個體難以舒緩壓力,且必須接受情況下,患者可通過益處發(fā)現(xiàn)激發(fā)積極情緒,并將其作為應(yīng)對問題動力。蔡王瑩等[15]研究證實,通過早期心理干預(yù)可緩解偏癱患者負(fù)性情緒,對提高其康復(fù)治療依從性及改善肢體功能有重要意義。本研究中,干預(yù)后,指導(dǎo)組FMA中上肢、下肢評分均高于對照組(P<0.01);指導(dǎo)組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05),證實壓力與應(yīng)激理論指導(dǎo)的心理干預(yù)可促進(jìn)腦出血偏癱患者肢體功能恢復(fù),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,有效改善護(hù)患關(guān)系,與患者傷殘接受度、康復(fù)治療依從性提升密切相關(guān)。

綜上所述,壓力與應(yīng)激理論指導(dǎo)的心理干預(yù)對提高腦出血偏癱患者傷殘接受能力、康復(fù)治療依從性及促進(jìn)肢體功能恢復(fù)有突出效果,可提升護(hù)理滿意度。