吳曉芳,王 敏,劉國(guó)蘭

(蘇州市立醫(yī)院 江蘇蘇州 215000)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)通過(guò)連續(xù)24 h或接近24 h的體外循環(huán),替代受損腎臟清除體內(nèi)多余水分、代謝廢物及有毒物質(zhì)等,以糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂,減輕炎癥因子的刺激,促進(jìn)腎功能恢復(fù)[1]。CRRT治療技術(shù)是ICU患者重要的治療手段之一,治療時(shí)間較長(zhǎng)及運(yùn)行復(fù)雜,治療過(guò)程中需醫(yī)患配合和人機(jī)融合,過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、患者病情,同時(shí)需醫(yī)護(hù)人員操作嫻熟[2]。但I(xiàn)CU重癥患者CRRT治療中易因多種因素導(dǎo)致患者的治療被迫終止或拔管撤機(jī),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)識(shí)別各類風(fēng)險(xiǎn)因素,并采取相關(guān)對(duì)策提高CRRT治療計(jì)劃性撤機(jī)執(zhí)行率,降低非計(jì)劃性撤機(jī)發(fā)生率[3]。我院對(duì)ICU行CRRT發(fā)生非計(jì)劃撤機(jī)的危重患者進(jìn)行Logistic二元回歸分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2020年9月1日～2022年9月30日入住我院ICU行CRRT的112例患者為研究對(duì)象,男63例、女49例,年齡18～95(58.37±7.19)歲;疾病分類:急性腎功能衰竭31例,重癥肺部感染30例,多器官衰竭26例,膿毒癥休克12例,其他感染13例。ICU護(hù)士38名,年齡25～46(35.12±3.64)歲,受教育程度:研究生3名,本科生35名;職稱:副主任護(hù)師4名,主管護(hù)師14名,護(hù)師20名。

1.2 方法

1.2.1 CRRT機(jī)型、管路、濾器 所有患者選擇CRRT治療方案,以股靜脈置入12F雙腔中心靜脈導(dǎo)管后并建立體外循環(huán),采Prismaflex系統(tǒng)(Gambro)和百特(Aquarius),金寶(Gambro)的管路和濾器的型號(hào)為Prismaflex ST100SET;百特的管路型號(hào)為Aqualine,濾器型號(hào)BLS812G。

1.2.2 治療模式 112例患者均采用CVVH模式(床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)),根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整流速,控制范圍150～200 ml/min,設(shè)定目標(biāo)治療時(shí)間為20 h或以上,根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)再次治療,治療頻次可選擇次日或隔日治療。

1.2.3 抗凝方案 CRRT治療期間使用抗凝方案包括:枸櫞酸鈉抗凝(RCA)、普通肝素(UFH)、阿加曲班。枸櫞酸鈉抗凝(RCA):血濾機(jī)流速為200 ml/h,抗凝濃度為4%,泵速240～300 ml/h,過(guò)程中需補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣,使濾器后離子Ca濃度達(dá)到0.25～0.35 mmol/L,濾器前離子鈣Ca濃度保持(1.1～1.2 mmol/L)。肝素抗凝:通路動(dòng)脈端注入肝素溶液,配制比例為6250 U∶50 ml生理鹽水,以5～15 U/kg作為負(fù)荷劑量,維持劑量5～10 U/(kg·h),每2～4 h監(jiān)測(cè)APTT,維持在45～60 s;阿加曲班抗凝:配置比例為10 mg:20 ml生理鹽水,以0.1 mg/kg作為負(fù)荷劑量,維持劑量以每分鐘0.1～1.0 μg/kg維持APTT正常值的1.5～2.0倍。

1.2.4 非計(jì)劃撤機(jī)研判標(biāo)準(zhǔn) CRRT的非計(jì)劃撤機(jī)指證:跨膜壓>300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);機(jī)器發(fā)生報(bào)警原因無(wú)法排除;濾器發(fā)生凝血Ⅱ級(jí)或以上。濾器凝血執(zhí)行《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)》中Ⅲ級(jí)凝血為標(biāo)準(zhǔn),無(wú)凝血或數(shù)條凝血纖維為0級(jí);凝血纖維<10%為Ⅰ級(jí);凝血纖維<50%為Ⅱ級(jí);凝血纖維>50%為Ⅲ級(jí)。計(jì)劃撤機(jī):完成既定的治療目標(biāo)與時(shí)間進(jìn)行撤機(jī)[4]。

1.2.5 研究方法 采用回顧性調(diào)查的方法,對(duì)ICU行CRRT治療的112例患者的一般資料進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì),主要內(nèi)容包括性別、年齡、診斷、入住ICU時(shí)間、合并疾病、抗凝劑使用情況、凝血指標(biāo)、血鈣值、機(jī)械通氣、氣管內(nèi)置入導(dǎo)管、股靜脈置管成功率、鈣劑使用、床旁?？谱o(hù)理、患者意識(shí)障礙或躁動(dòng)等。所有數(shù)據(jù)均由2人核對(duì)后收集、整理與統(tǒng)計(jì)。采用單因素分析篩查可能引起CRRT非計(jì)劃撤機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)因素,將風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)立為自變量,發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī)設(shè)立為因變量,采用多因素Logistic二元回歸分析進(jìn)行獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素分析并給予相關(guān)干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 CRRT非計(jì)劃撤機(jī)單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 CRRT非計(jì)劃撤機(jī)單因素分析(例)

2.2 本組ICU患者行CRRT非計(jì)劃撤機(jī)影響因素Logistic二元回歸分析 將本組ICU患者行CRRT過(guò)程中非計(jì)劃撤機(jī)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值,具體賦值情況見(jiàn)表2。進(jìn)行CRRT非計(jì)劃撤機(jī)多因素Logistic二元回歸分析結(jié)果顯示,年齡>70歲、合并基礎(chǔ)疾病、CRRT血流速度<150 ml/h、單個(gè)濾器使用時(shí)間<20 h、人工氣道機(jī)械通氣、躁動(dòng)或意識(shí)障礙、重復(fù)置管為CRRT非計(jì)劃撤機(jī)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 CRRT非計(jì)劃撤機(jī)影響因素賦值表

表3 CRRT非計(jì)劃撤機(jī)多因素Logistic二元回歸分析

3 討論

CRRT技術(shù)具有連續(xù)、緩慢、等滲的特點(diǎn),保證了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,提高了治療的可靠性與安全性[5]。CRRT治療已成為ICU急危重癥患者救治及延續(xù)治療中改善重要臟器功能的重要環(huán)節(jié),常運(yùn)用于急性腎功能衰竭、中毒患者、重癥感染、心力衰竭、膿毒血癥等疾病。CRRT治療的患者因其病情復(fù)雜、多變且危險(xiǎn),對(duì)護(hù)理人員的相關(guān)操作與技術(shù)要求具有很強(qiáng)的專業(yè)性,一旦對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估與識(shí)別存在缺失,易發(fā)生CRRT治療終止而導(dǎo)致非計(jì)劃性撤機(jī),治療目標(biāo)或治療計(jì)劃不能按時(shí)間進(jìn)度完成而影響患者救治甚至威脅患者生命[6]。孫傳陽(yáng)[7]研究表明,CRRT-CVVH模式治療發(fā)生導(dǎo)管堵塞發(fā)生率6.9%～43.6%。CRRT治療對(duì)象中合并高血壓、糖尿病等慢病及感染性疾病者,由于炎性因子對(duì)血管內(nèi)皮造成的損傷易加重微循環(huán)灌注不足而出現(xiàn)導(dǎo)管血流降低或堵管。疾病的共性特點(diǎn)為免疫力低下、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn),抗凝劑應(yīng)用劑量較大等,易發(fā)生出血、低血壓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者的病情轉(zhuǎn)歸、救治增加了不確定性及難度。有研究實(shí)證,CRRT治療一旦發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī)不僅增加護(hù)理人員工作量,且延誤重癥患者救治,影響患者緊急救治結(jié)局,也增加患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的失信度[8]。本研究在對(duì)CRRT非計(jì)劃性撤機(jī)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素單因素分析,采用Logistic二元回歸分析后確立獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素并采取風(fēng)險(xiǎn)管理與干預(yù)。

3.1 保證聯(lián)合治療的管路通暢,嚴(yán)密觀察患者病情變化 本研究中非計(jì)劃性撤機(jī)主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡>70歲21例(80.77%),合并基礎(chǔ)疾病19例(73.07%),意識(shí)障礙(躁動(dòng))18例(69.23%),聯(lián)合呼吸機(jī)20例(76.92%),重復(fù)置管發(fā)生19例(73.07%)。ICU需要行CRRT治療的患者病情危重,多表現(xiàn)為意識(shí)障礙且合并冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病,常需要聯(lián)合呼吸機(jī)輔助呼吸多項(xiàng)目治療[9]。萬(wàn)娜等[10]研究中指出,CRRT體外循環(huán)治療時(shí),不僅促進(jìn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù),還具有高效性。蔣玉蘭等[11]提出,有效運(yùn)轉(zhuǎn)CRRT治療的前提與保證是確保體外循環(huán)管路暢通,同時(shí)還提出了管路連接確保無(wú)菌、密閉,嚴(yán)禁空氣進(jìn)入管路系統(tǒng)。伍增龍等[12]研究結(jié)果表明,利用CRRT治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)總?cè)萘亢侠砬冶苊庖后w過(guò)多過(guò)快,增加心肺負(fù)擔(dān)。因此確保CRRT治療的管路通暢是護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)之一。護(hù)理人員應(yīng)注意檢查運(yùn)行及導(dǎo)管連接處的固定情況,保持動(dòng)脈導(dǎo)管的通暢,且做好封管護(hù)理。任萬(wàn)強(qiáng)等[13]研究提出了聯(lián)合使用呼吸機(jī)治療可改善血流動(dòng)力學(xué)及心功能指標(biāo),但呼吸機(jī)治療時(shí)增加了呼吸道及血管壓力,同時(shí)血流減慢,呼吸道水分丟失增加,增加了靜脈血栓形成的率,從而影響CRRT跨膜壓及濾器凝血。護(hù)理人員應(yīng)注意避免呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗,保持氣道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,減少氣道高壓力,并保持氣道濕化。CRRT治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者神志、心率(律)、血壓、CVP、每小時(shí)尿量、抗凝劑、HIT等臨床指標(biāo),并維持穩(wěn)定的生命體征。

3.2 加強(qiáng)CRRT血流速度及單個(gè)濾器使用時(shí)間監(jiān)測(cè) 目前,CRRT治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各類危重患者的救治,已被實(shí)證可提高危重患者存活率[14]。但患者大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)不穩(wěn)定或穩(wěn)定性具有高風(fēng)險(xiǎn),增加了治療目標(biāo)和治療計(jì)劃被迫終止的可能性[15]。非計(jì)劃撤機(jī)不僅延誤危重癥患者搶救時(shí)機(jī),整體治療效果得不到保證,還使患者出現(xiàn)失血風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)在ICU滯留時(shí)間,增加患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Karkar[16]研究中提出,血流速度減慢是發(fā)生體外循環(huán)裝置凝血的主要因素;米雪純等[17-18]在研究中指出,血流減慢后通路中流量減少,增加栓塞凝血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響CRRT治療連續(xù)性。韓松[19]在CRRT對(duì)危重患者血流動(dòng)力學(xué)影響中提出,快速引血上機(jī)可縮短達(dá)到目標(biāo)血流時(shí)間而降低凝血風(fēng)險(xiǎn),使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有風(fēng)險(xiǎn)的患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,從而保持穩(wěn)定的上機(jī)血流速度。本研究通過(guò)對(duì)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估,在血流速度及單個(gè)濾器使用壽命的評(píng)估分析中與上述研究分析基本一致。因此,對(duì)CRRT治療的患者采取規(guī)范預(yù)沖自檢30 min或以上、快速引血上機(jī)(100 ml/min)、建立體外循環(huán)后逐步調(diào)整血流速度200 ml/min,并維持在150～200 ml/min?？s短報(bào)警到恢復(fù)血泵運(yùn)轉(zhuǎn)的“時(shí)間窗”,及時(shí)處理報(bào)警,如動(dòng)脈壓、跨膜壓、濾器壓力下降值(△P)等壓力報(bào)警,△P急劇升高,提示濾器大面積凝血,TMP和△P持續(xù)性升高,提示濾器進(jìn)行性凝血。根據(jù)患者情況設(shè)定治療參數(shù),濾器凝血的發(fā)生率以上機(jī)后5～30 min最高,所以上機(jī)前30 min不宜設(shè)定太大的超濾率,減少單位時(shí)間內(nèi)的脫水量,監(jiān)測(cè)患者生命體征及抗凝劑、HIT、無(wú)抗凝后凝血恢復(fù)時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。待患者生命體征平穩(wěn)后,再勻速增加超濾率,防止血液快速濃縮增加濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn),無(wú)肝素治療定時(shí)采用生理鹽水進(jìn)行沖管。

3.3 提高?？谱o(hù)理技術(shù),識(shí)別并排除報(bào)警 本組研究中,護(hù)士的專科護(hù)理操作熟練程度可減少CRRT非計(jì)劃性撤機(jī)。本研究中發(fā)生6例因護(hù)理人員專科護(hù)理操作不到位發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī),導(dǎo)致治療目標(biāo)未達(dá)成。主要為年輕護(hù)士,入職ICU時(shí)間較短,對(duì)CRRT、PICCO、ECMO等設(shè)備操作流程不熟練、對(duì)參數(shù)設(shè)置的臨床意義未掌握,當(dāng)發(fā)生報(bào)警時(shí)未能及時(shí)識(shí)別,導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間報(bào)警未能排除而終止治療撤機(jī)。CRRT常因壓力過(guò)高或過(guò)低、空氣、漏血、溫度異常及失衡等報(bào)警。在CRRT治療過(guò)程中出現(xiàn)報(bào)警血泵會(huì)停轉(zhuǎn),如不能及時(shí)排除報(bào)警因素,濾器則會(huì)出現(xiàn)0～Ⅲ級(jí)凝血,嚴(yán)重將使濾器壽命終止。ICU均為急危重癥患者,不僅病情危重復(fù)雜,治療項(xiàng)目和儀器設(shè)備種類繁多,聯(lián)合治療也十分常見(jiàn)。因此,使用CRRT、ECMO、PICCO等特殊設(shè)備時(shí),對(duì)護(hù)士專業(yè)操作、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別均有較高的要求,必須嚴(yán)格執(zhí)行特殊儀器設(shè)備操作準(zhǔn)入制度,對(duì)ICU新入職護(hù)士實(shí)行ICU準(zhǔn)入制、特殊儀器操作合格準(zhǔn)入制。對(duì)床旁CRRT護(hù)理規(guī)范、操作流程、應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)進(jìn)行系統(tǒng)化的理論、操作培訓(xùn),特別是對(duì)5類報(bào)警識(shí)別與排除進(jìn)行模擬訓(xùn)練,培訓(xùn)時(shí)間達(dá)到12～15周,老師帶教示范指導(dǎo)下操作2～3次或3次以上,老師床旁督查下完成全程操作5次或以上,獨(dú)立完成CRRT監(jiān)測(cè)與操作48 h以上,經(jīng)過(guò)考核取得合格證后方可進(jìn)行患者床旁CRRT的?？谱o(hù)理。

綜上所述,臨床應(yīng)強(qiáng)化培訓(xùn)、提高護(hù)士的專科護(hù)理技術(shù),保證治療管路通暢,加強(qiáng)CRRT血流速度及單個(gè)濾器使用時(shí)間監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察患者病情變化,識(shí)別并排除風(fēng)險(xiǎn)因素。